黃秀玲，彭青，周昕，李洋，蔣琪霞

（南京軍區(qū)南京總醫(yī)院門診傷口護(hù)理中心，江蘇南京，210002）

護(hù)理個(gè)案

1例腘動(dòng)脈術(shù)后切口不愈的個(gè)性化護(hù)理

黃秀玲，彭青，周昕，李洋，蔣琪霞

（南京軍區(qū)南京總醫(yī)院門診傷口護(hù)理中心，江蘇南京，210002）

個(gè)性化護(hù)理；傷口護(hù)理；術(shù)后切口；動(dòng)脈損傷

腘動(dòng)脈損傷常為高能量損傷，隨著現(xiàn)代社會(huì)生活節(jié)奏的加快，交通事故及各種意外事件頻頻發(fā)生，腘動(dòng)脈損傷的發(fā)生率亦有明顯提高，如不及時(shí)恰當(dāng)處理，可導(dǎo)致患者截肢，嚴(yán)重者甚至危及患者生命，有報(bào)道截肢率為87%，肢體缺血性攣縮為14%［1］。不管是開放性損傷還是閉合性損傷，及時(shí)制定個(gè)性化的護(hù)理方案、實(shí)施合理的診治手段，對(duì)保全患者的肢體乃至挽救生命至關(guān)重要［2］。本中心于2013年1月21日運(yùn)用濕性療法結(jié)合VAC治療患者，傷口處于增殖期后，考慮到患者要求及其家庭情況，指導(dǎo)患者家屬在家正確護(hù)理傷口的方法，期間進(jìn)行拍照追蹤。經(jīng)過79 d，成功治愈1例因車禍外傷導(dǎo)致右下肢腘動(dòng)脈斷裂術(shù)后切口長(zhǎng)期不愈的患者，隨訪結(jié)果示活動(dòng)正常，局部無瘢痕形成，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者男，52歲，農(nóng)民，家庭經(jīng)濟(jì)收入一般。遭遇車禍，肇事司機(jī)逃逸，手術(shù)費(fèi)為自費(fèi)。車禍致右下肢腘動(dòng)脈斷裂伴肌腱斷裂，術(shù)后8個(gè)月切口不愈。住院期間多次清創(chuàng)后運(yùn)用VSD治療2次，傷口依然不愈合。手術(shù)傷口反復(fù)、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)以及肇事者失蹤導(dǎo)致患者情緒焦慮，對(duì)傷口恢復(fù)持消極態(tài)度。患者傷口經(jīng)前期感染控制、滲液管理、積極消除組織水腫、促進(jìn)細(xì)胞內(nèi)皮增生，通過門診定期護(hù)理42 d，家庭護(hù)理37 d，共79 d傷口完全愈合，分別于愈合后第1周、第3周電話回訪2次，局部無瘢痕形成，患者及家屬非常滿意。

2 傷口評(píng)估

2.1 局部評(píng)估

依照國(guó)際傷口評(píng)估原則（TIME）評(píng)估局部傷口。T（tissue）為組織類型：25%為腐肉，75%為肉芽；I（infection／inflammation）指感染或炎性反應(yīng)：傷口為大量血性滲液與血清性滲液，靠近傷口可聞到腥臭味，傷口感染嚴(yán)重；M（moisture）為潮濕度：傷口濕潤(rùn)；E（edge）傷口邊緣：傷口邊緣翻轉(zhuǎn)，周圍水腫伴濕疹。傷口外口有2處近心端5 cm ×0.8 cm、遠(yuǎn)心端0.6 cm×0.5 cm。傷口深度為5 cm，2個(gè)傷口相通形成皮下隧道。愈合計(jì)分（PUSH）11分［3-4］。用“數(shù)字化疼痛強(qiáng)度計(jì)分表”評(píng)估3分［5］。傷口細(xì)菌培養(yǎng)顯示無菌生長(zhǎng)。

2.2 全身評(píng)估

患者既往健康，BMI指數(shù)23，營(yíng)養(yǎng)良好，平時(shí)寡言。患者焦慮，睡覺易醒，睡眠不足，術(shù)后活動(dòng)受限，影響了日常的生活。

3 難點(diǎn)分析

3.1 傷口感染嚴(yán)重

傷口有大量血性、血清性滲液，靠近可聞到腥臭味。傷口周圍腫脹，大量滲液浸漬導(dǎo)致傷口周圍伴濕疹。

3.2 引流不暢

上下2個(gè)傷口形成皮下隧道，最深可達(dá)5 cm，傷口外口細(xì)小，引流不暢。

3.3 多次清創(chuàng)、反復(fù)手術(shù)導(dǎo)致局部軟組織受損

術(shù)后患者傷口不愈，經(jīng)多次清創(chuàng)后運(yùn)用VSD治療2次，傷口不見效。多次的手術(shù)導(dǎo)致傷口周圍軟組織損傷、充血、水腫。

3.4 腘動(dòng)脈斷裂致局部血供差

膝關(guān)節(jié)周圍有十分豐富的動(dòng)脈網(wǎng)，在腘動(dòng)脈損傷時(shí)，這個(gè)動(dòng)脈網(wǎng)就變成了側(cè)支循環(huán)的重要通道，為遠(yuǎn)端肢體提供部分血供，故有部分腘動(dòng)脈損傷的病例會(huì)表現(xiàn)為足背動(dòng)脈搏動(dòng)沒有明顯減弱及膚溫沒有明顯降低等［2］。導(dǎo)致小腿肌肉缺血和再灌注損傷，血供不良，延遲傷口的愈合。

3.5 患者情緒焦慮

傷口復(fù)雜、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、多次術(shù)后疼痛給患者帶來的痛苦；手術(shù)、護(hù)理治療費(fèi)用給家里帶來的負(fù)擔(dān)；車禍、肇事者逃逸讓患者覺得不公平、憤怒。以上多方面的原因?qū)е禄颊呓箲]、睡眠差。

3.6 患者依從性差

患者后期不愿意配合治療，護(hù)理人員通過與患者及其家屬溝通了解到，由于患者活動(dòng)受限，需要家人的協(xié)助才能來醫(yī)院就診，患者擔(dān)心耽誤兒子做生意，家里孫子與產(chǎn)婦沒人照顧，心理上自認(rèn)為是家人的負(fù)擔(dān)。

4 護(hù)理

4.1 傷口的護(hù)理

4.1.1 傷口清洗：選用聚維酮碘（含有效碘0.5%）清洗傷口。傷口周圍皮膚伴濕疹，使用生理鹽水進(jìn)行清洗。

4.1.2 控制感染：選用含銀敷料覆蓋傷口和填充潛行。銀化合物在傷口愈合過程中會(huì)吸收傷口滲出液，同時(shí)持續(xù)釋放敷料中的銀離子提供傷口濕性愈合的環(huán)境，持續(xù)高效抗菌，加速傷口的愈合。4.1.3開放引流：患者2個(gè)傷口形成了皮下隧道，外口較小、引流不暢，進(jìn)行擴(kuò)創(chuàng)后開放性引流。4.1.4消除水腫：使用紅外線照射10 min，改善血液循環(huán)，增加細(xì)胞的吞噬功能、消除腫脹，促進(jìn)炎癥消散、促進(jìn)膠原合成和成纖維細(xì)胞增殖而使愈合速度加快，從而達(dá)到治療的目的［6-7］。

4.1.5 促進(jìn)血供：患者傷口有大量滲液，傷口周圍水腫、血供差，予實(shí)施負(fù)壓封閉輔助閉合技術(shù)（VAC）［8-9］，該技術(shù)利用負(fù)壓吸引原理和智能化控制的負(fù)壓吸引裝置及密閉性敷料使傷口形成密閉環(huán)境，間歇或持續(xù)地在傷口處產(chǎn)生負(fù)壓，以達(dá)到增加組織血流、減輕組織水腫、促進(jìn)傷口修復(fù)和愈合的目的［10-13］。門診治療每天連續(xù)治療4 h，連續(xù)治療3周。

4.1.6 刺激內(nèi)皮細(xì)胞的增生：患者傷口滲液、感染控制后，局部使用碘附進(jìn)行濕敷，每天更換傷口敷料。結(jié)果表明，作用24h時(shí)，有效碘濃度低于1 000μg／L組有刺激內(nèi)皮細(xì)胞增生的作用，有效碘濃度大于2 000μg／L或較低濃度作用時(shí)間過長(zhǎng)時(shí)表現(xiàn)出對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞的損傷作用［14］。適當(dāng)?shù)牡怆x子滲入皮膚及皮下組織，具有促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞及成纖維細(xì)胞增殖的作用，能迅速減少創(chuàng)面的分泌物，并在創(chuàng)面表層形成1層保護(hù)膜，不易被細(xì)菌侵入，可起到保護(hù)創(chuàng)面的作用，從而達(dá)到修復(fù)、收斂、消炎的作用［15］。

4.2 傷口周圍皮膚的護(hù)理

傷口初期有大量滲液，滲液浸漬周圍皮膚伴大量濕疹。傷口周圍皮膚生理鹽水清洗后使用派瑞松聯(lián)合紅外線照射，積極控制、治療濕疹。

4.3 全身的護(hù)理

4.3.1 營(yíng)養(yǎng)支持：根據(jù)患者的體質(zhì)量指數(shù)和傷口情況制定個(gè)性化的食譜。例如，建議患者每日飲用牛奶600 mL，魚肉250 g，雞蛋1個(gè)，紅黃藍(lán)綠黑蔬菜每天共5 0 0 g，主食2 0 0 g，每日飲水1 500 mL，保障傷口愈合所需的營(yíng)養(yǎng)和維生素，并在下次處理傷口時(shí)詢問執(zhí)行情況。

4.3.2 活動(dòng)指導(dǎo)：指導(dǎo)家屬給患者做下肢的曲屈、伸展運(yùn)動(dòng)。鼓勵(lì)患者做等張運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)下肢的血液循環(huán)，減輕下肢的水腫。

4.3.3 心理支持：患者焦慮，通過與患者與家屬的溝通，了解患者焦慮的原因。介紹一些類似的成功案例與患者分享，增加患者的信心。

4.3.4 服藥指導(dǎo)：每天補(bǔ)充維生素C 1.5 g，以此來代謝體內(nèi)多余自由基，促進(jìn)毒素的排除。試驗(yàn)表明大劑量服用維生素C組患者傷口較常量組患者（每天0.1～0.3 g）愈合時(shí)間明顯縮短［16］。

4.3.5 制定個(gè)性化的護(hù)理方案：由于知識(shí)的缺乏，患者對(duì)傷口沒有正確的認(rèn)識(shí)；由于治療費(fèi)用帶來的壓力，患者依從性差，而家屬則積極要求治療。護(hù)士向患者及家屬解釋了傷口的嚴(yán)重性及存在的問題后，患者依然不愿意配合，而家屬與患者多次溝通后，患者也仍然不愿意定期來醫(yī)院治療?？紤]到患者的特殊情況，護(hù)理人員在與患者家屬商量后，制定了一個(gè)“家庭護(hù)理方案”，即在傷口處于增殖期后，教會(huì)家屬如何在家里進(jìn)行傷口護(hù)理。①清洗傷口：使用“潔悠神”清洗傷口。首先，潔悠神長(zhǎng)效抑菌劑是一種納米材料，含有有機(jī)硅季銨鹽，該高分子的活性劑是陽(yáng)離子活性劑，可以吸附帶負(fù)電荷的病原微生物（細(xì)菌類、真菌類、病毒）使細(xì)菌生存的呼吸酶失去活性，致細(xì)菌死亡達(dá)到抑制細(xì)菌生長(zhǎng)。其次，高分子量能于皮膚以分子鍵結(jié)合使其抑菌網(wǎng)膜附著力強(qiáng)，具有長(zhǎng)效抑菌作用。最后，潔悠神配有細(xì)長(zhǎng)的噴嘴，可以對(duì)傷口潛行進(jìn)行清洗，使用方便，便于操作；②攝取傷口照片：使用像素較高的電子產(chǎn)品，利用相機(jī)的“微距”功能，攝取傷口照片。每次拍攝時(shí)，取同一方向，便于與上次的傷口相片進(jìn)行對(duì)比，了解傷口的進(jìn)展。利用照片與醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行溝通，護(hù)理人員通過照片對(duì)傷口的愈合情況進(jìn)行追蹤，了解傷口的情況，指導(dǎo)正確護(hù)理傷口并加快愈合的目的；③填充敷料：正確填充敷料，填充碘附紗布，輕輕填充細(xì)碘附紗布，不要填塞太緊，避免影響肉芽組織的生長(zhǎng)。

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R 473.6

A

1672-2353（2014）22-207-03

10.7619／jcmp.201422081

2014-03-19

蔣琪霞，E-mail：liluxia＠vip.sina.com

南京軍區(qū)南京總醫(yī)院科研基金資助項(xiàng)目（2012070）