趙 潔, 范文娟

(第二軍醫(yī)大學東方肝膽外科醫(yī)院 膽道二科，上海，200438)

惡性梗阻性黃疸(MOJ)是惡性腫瘤引起膽管梗阻所致的黃疸，膽道梗阻不僅會影響患者的消化和吸收功能，反過來還可影響肝臟功能[1]。手術切除腫瘤并行膽道及消化道重建是治療該類疾病的首選方法。但此類手術創(chuàng)傷大，術后禁食時間長，會加劇患者的營養(yǎng)缺乏，易發(fā)生吻合口瘺、肺部感染、呼吸循環(huán)衰竭等并發(fā)癥，影響患者的康復，因此術后早期營養(yǎng)支持至關重要。腸內營養(yǎng)(EN)和腸外營養(yǎng)(PN)，能有效維持患者的營養(yǎng)狀況，提高危重患者的救治成功率。國內外專家[2-4]經過大量的臨床病例比較與分析提出，相比腸外營養(yǎng)，腸內營養(yǎng)的消化及吸收過程能夠增加胃腸道的血運，刺激內臟神經對消化道的支配和消化道激素的分泌，在提供營養(yǎng)支持的同時，避免加重肝腎負擔，保護胃腸道的正常菌群及免疫系統(tǒng)，維持腸黏膜屏障。腸外營養(yǎng)支持常常會出現(xiàn)代謝、技術及感染等并發(fā)癥[5], 而腸內營養(yǎng)符合人體生理狀態(tài)、應用安全、便利且費用低廉，早期EN可以提供腸黏膜局部營養(yǎng)物質，刺激腸黏膜細胞生長，促進胃腸激素分泌，從而保持腸結構和功能的完整性。在上消化道手術中小腸吸收功能未受到影響，這也是術后早期實施EN支持的理論依據[6]。相關文獻[7]報道，提倡患者術后24 h開始EN治療。本科對惡性梗阻性黃疸的手術患者均在術中放置空腸造瘺管，術后24 h行EN加強營養(yǎng)治療，通過充分的術前營養(yǎng)評估、術后精心的治療與護理，患者均取得較好效果。

1 臨床資料

1.1 一般資料

回顧性總結2013年3月—2014年1月在本院膽道二科行手術治療的惡性梗阻性黃疸患者的臨床資料，共47例，其中男30例，女17例，年齡38～72歲，平均61.2歲，十二指腸乳頭癌19例，膽總管下段癌15例，胰頭癌8例，壺腹周圍癌5例。47例患者術前胃腸功能均正常，6例患者術前有糖尿病病史，經調整血糖后進行手術。

1.2 手術方式與造瘺管選擇

所有患者均行胰十二指腸切除術，按胰、膽、胃空腸吻合順序重建消化道，空腸造瘺管置于胃腸吻合口下方20 cm，空腸造瘺管選用硅膠管。

1.3 腸內營養(yǎng)開始的時機與輸入方法

術后24 h進行腸內營養(yǎng)，由空腸造瘺管輸入。第1天使用0.9%溫生理鹽水500 mL由輸液泵24 h持續(xù)輸入，觀察無不良反應后，第2天開始予應用配方腸內營養(yǎng)劑能全力500 mL, 以后依據患者情況逐日調整與增加。能全力含有6種膳食纖維，是腸道不可缺少的物質，可以刺激腸黏膜增生，避免腸黏膜萎縮，預防便秘和腹瀉。

1.4 結果

本組患者住院天數17～61 d, 平均住院30.3 d。47例患者無死亡，發(fā)生輕度腹瀉7例，經積極對癥處理及護理后無1例中斷腸內營養(yǎng)支持，均順利康復出院。

2 觀察與護理

2.1 空腸造瘺管的護理

2.1.1 妥善固定，防止管道滑脫：術后用醒目標簽標志空腸造瘺管，用紅色記號筆標記管道留置在體外的長度，長度應足夠，以便患者在床上活動。造瘺管用固定夾雙固定，防止移位與滑脫，避免扭曲、打折、受壓。使用前后仔細查看，每次管飼后，要將造瘺管末端夾畢，然后連接無菌引流袋。做好交接班，保證空腸造瘺管在位、通暢，是實施腸內營養(yǎng)的關鍵，本組患者未發(fā)生空腸造瘺管滑脫。

2.1.2 嚴格無菌技術，防止感染：由于纖維性腸內營養(yǎng)制劑中含有豐富的蛋白質和糖等營養(yǎng)成分，易滋生細菌，而且空腸內沒有胃酸的殺菌作用，故應嚴格無菌操作。輸液管道24 h更換1次，開啟后的能全力應盡快使用，輸注時間不超過8 h，如暫時不輸可放入4 ℃冰箱保存不超過24 h。

2.1.3 保持管道通暢，防止堵塞：使用前將輸液器濾網去除，防止濾網妨礙營養(yǎng)液的順利滴入。腸內營養(yǎng)前后均需進行沖洗，連續(xù)輸入時每隔8 h沖管1次，防止營養(yǎng)液殘留堵塞空腸造瘺管或引起細菌滋生，本科使用0.9%生理鹽水50 mL進行沖洗，取得了較好效果，本組無1例發(fā)生管道堵塞。

2.1.4 腸內營養(yǎng)輸注速度與溫度：手術后由于胃腸道功能未完全恢復，需嚴格控制輸入的速度與溫度，因為輸注速度過快，會刺激腸道，增加腸蠕動，容易引起腹瀉。溫度過低，則容易導致患者腹脹、腹瀉。采用輸液泵勻速輸入，可精確計算輸注量，使營養(yǎng)液輸入量更準確、安全。開始輸注速度為20～40 mL/h, 患者無胃腸道不良反應后，逐漸增加至80～100 mL/h, 總量由500 mL/d逐漸增加至2 000 mL/d。營養(yǎng)液溫度保持在37～41 ℃，由專用的恒溫加熱器連接電源控制溫度。本組有7例患者發(fā)生輕微腹瀉，遵醫(yī)囑空腸造瘺管按時注入雙歧三聯(lián)活菌后，腹瀉緩解，繼續(xù)腸內營養(yǎng)。老年患者空腸黏膜呈萎縮性改變，胃腸功能減弱，對營養(yǎng)液的耐受性下降，老年患者腸內營養(yǎng)期間，對配方、速度、溫度的要求會更高[8]。

2.2 嚴密觀察病情變化

實施腸內營養(yǎng)的過程中，最常見的并發(fā)癥是腹瀉、腹脹[9]。加強巡視，根據患者出現(xiàn)的反應及時調整輸液速度。密切觀察病情變化，耐心傾聽患者的主訴，密切觀察體溫變化，一旦出現(xiàn)不明原因的寒戰(zhàn)、高熱或腹瀉時，要警惕是否與輸入EN有關，及時匯報醫(yī)生，在給予對癥處理的同時，留取包括輸液導管、剩余營養(yǎng)液、大便等標本行細菌培養(yǎng)。

2.3 維持水電解質平衡，預防糖代謝紊亂

監(jiān)測水電解質平衡，準確記錄尿量及引流液量，惡性梗阻性黃疸患者一般均有肝功能受損，應密切觀察患者肝腎功能。胰十二指腸切除術后，由于部分胰腺切除與手術應激，患者血糖較高，早期給予腸內營養(yǎng)支持會使術后應激性高血糖加重，所以要密切觀察血糖值[10]，根據血糖結果及時調整胰島素的用量，防止發(fā)生糖代謝紊亂。血糖升高會減緩傷口愈合及增加感染機會。本組6例糖尿病患者術后血糖均穩(wěn)定控制。

2.4 加強心理護理

由于EN術后施行早，且為持續(xù)輸入，患者會出現(xiàn)焦慮、煩躁不安甚至厭煩心理，責任護士需及時發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)的心理問題并及時給予解釋和疏導，強調EN對術后康復的重要性及優(yōu)點、持續(xù)輸入可能出現(xiàn)的不良反應及應對措施，耐心回答患者的疑問，取得患者與家屬的信任與配合。實施該類手術方式，手術范圍大，患者住院時間長，住院費用相對較高，患者和家屬難免會出現(xiàn)負面情緒，故除正確護理外，還需要加強必要的心理疏導，以促進患者配合醫(yī)療和護理工作，進而早日康復[11]。

3 討 論

EN是一種簡便、安全、有效的營養(yǎng)支持方法，黎介壽[12]認為采用全營養(yǎng)支持首選腸內營養(yǎng)。在快速康復的模式下，EN已經越來越受到重視。動物實驗和臨床實踐證明，EN具有促進腸蠕動、增加門脈系統(tǒng)血流、改進腸黏膜屏障功能和減少腸道細菌移位等優(yōu)點。腸蠕動的恢復，能夠加快腸道毒素的排泄，促進消化腺分泌，有利于肝細胞營養(yǎng)因子早期到達肝臟，更快地促進肝細胞功能恢復，保護肝臟網狀內皮系統(tǒng)的吞噬功能，減少內毒素血癥及菌血癥的發(fā)生，使肝、腎等內臟器官得到保護[13-14]，多中心前瞻性研究和薈萃分析已經證實術后12～24 h內給予EN，有助于降低術后切口感染、肺部感染和吻合口漏的發(fā)生率，縮短術后住院時間[15-16]。侯麗等[17]也認為早期腸內營養(yǎng)支持可降低高代謝，增強免疫功能，促進腸道激素與免疫球蛋白的釋放，使機體的應激反應強度得到改善，創(chuàng)傷應激反應減弱及腸黏膜的滲透性得到改善，保持腸道的完整性，有效減少腸道細菌內毒素易位、腸源性感染的發(fā)生，促進胃腸道功能與形態(tài)的恢復。本組惡性梗阻性黃疸患者均在行外科手術解除黃疸的基礎上，早期使用纖維型腸內營養(yǎng)制劑進行治療，有效改善了患者的營養(yǎng)狀況，使患者得到更快的康復。與此同時，優(yōu)化腸內營養(yǎng)、加強患者依從性教育、做好腸內營養(yǎng)護理是加速患者康復的重要措施之一。

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