杜雅晴

(江蘇省泰州市人民醫(yī)院 關(guān)節(jié)外科, 江蘇 泰州, 225300)

Crowe Ⅳ型髖臼發(fā)育不良是髖關(guān)節(jié)的一種嚴重畸形，存在股骨頭高位脫位、假髖臼高位、股骨頸前傾角過大、股骨近段變形等多種畸形[1-3]，可對該類患者行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(THA), 但效果較差。為了解決這一臨床難題, S-ROM假體被設(shè)計應(yīng)用于臨床，該假體基于獨立的股骨柄與近段中空套袖相組配，術(shù)中可根據(jù)近段和遠段股骨的形態(tài)及大小，任意選擇組件進行組配，以兼顧假體在近段和遠段髓腔內(nèi)的充填和壓配固定[2]。S-ROM假體的問世，為治療Crowe Ⅳ型髖臼發(fā)育不良提供了有效的手段，文獻報道遠期臨床療效滿意度可達93%[4-6]。圍術(shù)期的精心護理及康復(fù)指導(dǎo)是決定手術(shù)成敗的關(guān)鍵因素之一，故而針對S-ROM假體行THA(S-ROM-TKA)的護理也日益引起了更多的重視。然而，目前針對S-ROM-TKA治療Crowe Ⅳ型髖臼發(fā)育不良的圍術(shù)期護理的文獻仍少見報道。本院關(guān)節(jié)外科2010年6月—2012年6月施行S-ROM-TKA結(jié)合粗隆下截骨治療Crowe Ⅳ型髖臼發(fā)育不良15例，制訂并實施了圍術(shù)期護理計劃，取得滿意效果，現(xiàn)總結(jié)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共15例18髖，其中男6例、女9例，年齡32～63歲，平均(45.2±11.2)歲。根據(jù)常用的Crowe分型標準[7-10]，患者均為Crowe Ⅳ型。12例患者為單側(cè)病變，3例患者為雙側(cè)病變?；颊呔絮诵?，X平片檢查提示股骨頭變形嚴重，均有不同程度的骨性關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)。術(shù)前Harris評分31～39分，平均(35.2±3.4)分。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)中使用有近端涂層模塊且遠端光滑的S-ROM股骨柄假體和多孔涂層表面的髖臼假體。髖臼外徑范圍42～46 mm, 采用2枚螺釘固定髖臼。13髖使用22 mm小頭假體, 5髖使用28 mm的小頭假體。其中9例11髖使用自體結(jié)構(gòu)性加蓋來加強髖臼假體外側(cè)的覆蓋支持，修削股骨頭植骨塊，用3枚拉力螺釘固定于骨盆。另外6例7髖采用自體股骨頸松質(zhì)骨于髖臼杯外上緣與骨床間打壓植骨。所有15例18髖均作粗隆下縮短截骨，截骨平均長度37.8 mm(33～47 mm)。截骨位置位于大粗隆尖以下9～10 cm。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS統(tǒng)計軟件，進行正態(tài)性檢驗及方差齊性檢驗，滿足條件后，采用配對t檢驗分析術(shù)前和術(shù)后末次回訪時Harris評分。

2 結(jié) 果

本組13例得到隨訪，術(shù)后平均隨訪時間18～42個月，平均(22.3±6.8)個月，患者Harris評分為82～89分，平均(84.8±12.4)分，較術(shù)前(35.2±12.4)分顯著提高(P<0.01)。X平片提示粗隆下截骨均骨性愈合，時間為8.5～13.2個月，平均(10.1±14.5)個月。本組所有患者切口均Ⅰ期愈合，未發(fā)生感染及術(shù)后假體脫位。1例患者出現(xiàn)坐骨神經(jīng)牽拉損傷，保守治療3個月后恢復(fù)。

3 術(shù)前護理

3.1 心理護理

本組患者平均年齡為(45.2±11.2)歲，較其他髖部疾病如股骨頸骨折、股骨頭壞死行THA者小，患者往往更擔心術(shù)后會影響其正常工作和生活，對關(guān)節(jié)功能及步態(tài)恢復(fù)的期望值很高。護理人員需向患者及其家屬講解此類手術(shù)的開展情況及S-ROM假體設(shè)計特點和使用優(yōu)勢，同時也應(yīng)告知患者及家屬即使手術(shù)成功，術(shù)后仍存在下肢不等長以及可察覺的跛行，并告知應(yīng)對方案，使患者及家屬能以積極、正確的心態(tài)接受手術(shù)。

3.2 術(shù)前準備

Crowe Ⅳ型髖臼發(fā)育不良存在股骨頭高位脫位、假髖臼高位、股骨頸前傾角過大、股骨近段變形等多重畸形[1,11]，術(shù)前常規(guī)拍骨盆平片以及股骨近端正側(cè)位平片，以評估脫位和股骨畸形程度；患髖CT掃描了解髖臼壁畸形情況；評估患髖軟組織攣縮程度；測量患肢短縮的長度。

4 術(shù)后護理

4.1 生命體征觀察

由于手術(shù)時間長、暴露廣泛、軟組織徹底松解、需行粗隆下截骨，出血量較大[1,12]，因而需嚴密監(jiān)測生命體征。術(shù)后2 h內(nèi)出血量應(yīng)300 mL左右，若術(shù)后12 h出血量超過1 000 mL應(yīng)立即報告醫(yī)生。注意觀察有無血容量不足的早期征象，如面色改變、煩躁、哈欠、頭暈等。本組有1例患者術(shù)后1 h出現(xiàn)脈搏細速130次/min, 血壓85/50 mmHg, 并伴有出冷汗、頭暈等失血性休克的早期癥狀，經(jīng)過補液、輸血等抗休克對癥治療后好轉(zhuǎn)。

4.2 疼痛護理

本組患者均行充分軟組織松解、粗隆下截骨，患者術(shù)后必然會產(chǎn)生較為劇烈的疼痛，進而影響飲食、睡眠及生命體征，因而，需根據(jù)患者不同情況，給予適當?shù)逆?zhèn)痛劑及術(shù)后常規(guī)使用鎮(zhèn)痛泵，以減輕疼痛。護理人員應(yīng)和患者進行必要的輕松、愉快的交談，以分散其注意力，緩解疼痛。同時予術(shù)前鎮(zhèn)痛，手術(shù)前24 h給予西樂葆0.2 g口服2次。術(shù)前2 h西樂葆0.2 g口服。西樂葆術(shù)前鎮(zhèn)痛是通過對傷害刺激的阻滯達到減輕術(shù)后疼痛之目的。術(shù)后繼續(xù)給予西樂葆0.2 g口服, 2次/24 h, 同時使用鎮(zhèn)痛泵持續(xù)鎮(zhèn)痛，疼痛明顯時自控加壓，給予沖擊劑量。本組所有患者術(shù)后鎮(zhèn)痛良好，術(shù)后第3天疼痛數(shù)字評分平均為3分，為康復(fù)鍛煉打下良好基礎(chǔ)。

4.3 并發(fā)癥護理

4.3.1 神經(jīng)損傷的護理：術(shù)中復(fù)位時會造成神經(jīng)牽拉，有學(xué)者報道Crowe Ⅳ型髖臼發(fā)育不良行全髖置換術(shù)神經(jīng)損傷的發(fā)生率可高達30%[13]。本組1例患者出現(xiàn)術(shù)后大腿前區(qū)感覺麻木，考慮為股神經(jīng)麻痹。采取仰臥位屈髖60°, 放松股神經(jīng)，同時予甲鈷胺口服治療，3個月后癥狀完全緩解。術(shù)后需注意觀察是否存在神經(jīng)損傷的癥狀及體征: ① 術(shù)后采取輕度屈髖屈膝位1周，防止坐骨神經(jīng)及股神經(jīng)過度牽拉; ② 觀察髖關(guān)節(jié)有無屈伸功能障礙，如疼痛、麻木，伸足、伸趾功能障礙等。

4.3.2 雙下肢肢體不等長：術(shù)中在重建旋轉(zhuǎn)中心基礎(chǔ)之上進行肢體長度平衡[12-15]。本組患者術(shù)后患肢短縮程度減少，單側(cè)髖臼發(fā)育不良者患者術(shù)前雙下肢長度差異平均52 mm (24～73 mm), 術(shù)后19 mm (13～28 mm), 但是患肢短縮仍然存在。本組術(shù)后3例患者存在輕度跛行。護理人員一方面需使患者克服心理障礙，以正確的心態(tài)對待雙下肢不等長的現(xiàn)象；同時在功能鍛煉過程中要注意幫助其糾正步行姿勢，囑患者雙目平視，雙肩保持與雙下肢等寬，擺正體位后在扶助行器的幫助下行走，先邁患肢，健肢跟上。注意保持雙下肢邁步大小一致；另一方面囑其加厚患肢的鞋墊，以矯正雙下肢不等長。跛行現(xiàn)象隨著步態(tài)的熟練以及骨盆傾斜的糾正而逐步改善。

4.4 功能鍛煉

S-ROM假體設(shè)計特點，其縱行嵴、袖套階梯結(jié)構(gòu)和類似髓內(nèi)釘?shù)膴A板作用，是粗隆下截骨面旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性的保證，允許患者早期負重[16]。因而手術(shù)后第1～3天在護理的人員的指導(dǎo)下予足底靜脈泵以及持續(xù)被動活動鍛煉，以促進患肢靜脈回流，減輕腫脹。本組部分患者在功能鍛煉前擔心活動可能導(dǎo)致假體移位、脫位、髖部不適、疼痛加劇，而產(chǎn)生錯誤的心理暗示，不敢進行主動功能鍛煉。其中1例患者因拒絕功能鍛煉，產(chǎn)生小腿腓腸肌酸痛、患肢腫脹等深靜脈血栓形成癥狀，予及時處理后癥狀緩解。對此，功能鍛煉前護理人員需與患者進行交流，并及時進行解釋，以消除其思想顧慮，取得其信任及合作。功能鍛煉過程中護理人員指導(dǎo)患者放松并與其交流，分散患者的注意力，以減輕其不適感[17]。術(shù)后第4～7天護理人員指導(dǎo)患者進行患肢外展功能鍛煉，以提高外展肌群肌力，這對糾正步態(tài)非常有利。本組患者主要于病床上行抗阻力的肌肉等長收縮鍛煉。本組所有患者均采取髖外側(cè)入路，因而術(shù)后外展、內(nèi)收較其他入路困難。最初護理人員需每天協(xié)助患者行患髖外展、內(nèi)收功能鍛煉。術(shù)后第8～14天指導(dǎo)患者行站立平衡以及借助步行器進行行走鍛煉，鍛煉過程中注意遵循平行杠-助行器-扶雙拐的過程[18]。本組有4名患者坐起后隨即下地行走，均出現(xiàn)不同程度的體位性低血壓癥狀，經(jīng)及時將其扶至病床上平躺休息后癥狀緩解。要求首次下床的患者遵循床上坐-床邊坐-床邊站的順序，無體位性低血壓不適癥狀產(chǎn)生后方可下床行走，以防意外情況的發(fā)生。手術(shù)后第3周開始對異常步態(tài)進行糾正[19]。本組出現(xiàn)的異常步態(tài)包括以下幾種: ① 疼痛步態(tài)，表現(xiàn)為步態(tài)短促，患者呈跳躍式快速行走，步幅短，主要由于疼痛而引起，進行理療、服用藥物后緩解; ② 短腿步態(tài)，表現(xiàn)為斜肩步態(tài)。采用矯形鞋、墊后鞋墊等方法平衡雙下肢長度。本組中有3例患者手術(shù)后仍然殘有短腿步態(tài)，采取上述方法進行糾正。隨著步態(tài)鍛煉時間增加，短腿步態(tài)現(xiàn)象隨之逐步改善; ③ 鴨步、仰胸凸肚步態(tài)、身體前傾步態(tài)等，均由于肌肉力量不夠而導(dǎo)致，通過加強肌肉力量訓(xùn)練、糾正錯誤的行走姿勢而得到改善。術(shù)后3個月復(fù)查平片提示截骨面部分愈合后逐步過渡到完全負重，術(shù)后6個月棄拐步行。

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