梁少群，吳興柳，趙明聰，丁佩佩，吳賀明

·臨床研究·

肺結核繼發(fā)結核性腦炎及腦膜炎45例臨床診治體會

梁少群，吳興柳，趙明聰，丁佩佩，吳賀明

目的：探討肺結核合并結核性腦炎及腦膜炎的臨床特點及治療體會。方法：回顧性分析肺結核合并結核性腦炎及腦膜炎患者45例的臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、影像學特點、治療方案及療效、預后等。結果：本組患者均有肺結核病史，合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，腦脊液呈特征性改變，抗酸染色及結核分枝桿菌培養(yǎng)陽性率低，影像學可見相應改變，抗癆治療有效。本組臨床治愈32例，有神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥7例，死亡6例。結論：肺結核合并結核性腦炎及腦膜炎臨床表現(xiàn)多樣，中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害大，病程長，治療難度大，預后不良。

肺結核；腦炎及腦膜炎；診斷；治療

近年來結核發(fā)病率上升，肺結核合并結核性腦炎及腦膜炎發(fā)病率亦顯著增加[1]。本地區(qū)為結核病高發(fā)地區(qū)，現(xiàn)對我院近年來收治的肺結核合并結核性腦炎及腦膜炎病例回顧性分析如下。

選擇我科2006年3月至2013年2月收住的肺結核合并結核性腦炎及腦膜炎患者45例，男20例，女25例；年齡19～55歲；均有結核病史，出現(xiàn)頭痛、嘔吐等癥狀，腦膜刺激征（+）。45例患者均有發(fā)熱、頭痛、消瘦、盜汗等結核中毒癥狀；以咳嗽、咳痰、發(fā)熱為首發(fā)癥狀者28例，無明顯呼吸道癥狀而直接表現(xiàn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害者17例，急診多考慮為病毒性腦膜炎、腦血管意外、代謝性腦病、顱內占位病變等；出現(xiàn)意識障礙16例，其中淺昏迷者10例，深昏迷6例，意識障礙者中出現(xiàn)頻度不同的肢體抽搐者12例；聽力下降患者4例；單側或雙側視物異常8例，包括視物模糊和視物重影；一側或雙側肢體無力7例。

行腦脊液檢查42例，腦脊液壓力最高者300 mmH2O，壓力＞180 mmH2O 39例，壓力為100～180 mmH2O者3例；腦脊液中白細胞數(shù)為（10～100）×106/L者28例，（100～500）×106/L者12例，＞500×106/L者2例；腦脊液蛋白均不同程度升高；糖含量＜1.8 mmol/L者 40例；氯化物＜120 mmol/L者41例[3]；42例均作抗酸染色，呈陽性5例；42例均做細菌培養(yǎng)，結核分枝桿菌陽性7例（含抗酸染色陽性的5例患者），均未培養(yǎng)出其他細菌及真菌。45例患者均行胸片或胸部CT、頭顱MRI或CT檢查，胸片或胸部CT均有不同程度的肺結核表現(xiàn)，表現(xiàn)為粟粒性結核22例，浸潤性結核18例，纖維空洞型3例；頭顱CT或MRI顯示不同程度腦膜增厚30例（為單純結核性腦膜炎改變），腦膜增厚合并腦實質損害13例，表現(xiàn)為腦膜增厚及腦實質單發(fā)或多發(fā)低密度病灶，表現(xiàn)為多發(fā)膿腫形成1例，合并腦出血2例，合并腦積水2例，影像學資料未發(fā)現(xiàn)異常2例。

所有患者一經(jīng)確診即予EHRZO方案抗結核治療，利福平0.6 g頓服/日，異煙肼0.6 g頓服/日，其余抗結核藥物與單純肺結核治療量相同（比嗪酰胺1.5 g/次，1次/日，或0.5 g/次，3次/日；乙胺丁醇0.75 g/次，1次/日；左氧氟沙星0.2 g/次，靜脈滴注，2次/日，病情穩(wěn)定后改口服或灌胃，保證結核藥物的足量治療）。顱內高壓者予甘露醇脫水減低顱內壓，其中35例患者采用生理鹽水3 mL+地塞米松2.5 mg+異煙肼0.1鞘內注射，1次/3日[2]。2例腦積水患者行腦室穿刺置管引流術。同時給予如腦水解蛋白等藥物，B內酰胺類抗生素防治感染。治療時間為1～1.5年。治愈標準為臨床癥狀消失，腦脊液壓力、生化、常規(guī)均正常，胸片及CT見肺部病灶消失、纖維化或鈣化，顱內病灶消失或鈣化，C反應蛋白、血沉等指標正常，痰涂片3次以上陰性。

本組45例患者中完全治愈32例；遺留不同程度后遺癥7例，包括表情淡漠、肢體乏力、復視、聽力下降等，其中2例因腦膜粘連而出現(xiàn)腦積水者行腦室-腹腔引流術后，暫無明顯后遺癥；住院期間死亡5例，出院后死亡1例，死亡原因均為中樞性呼吸循環(huán)衰竭。本組未作腦脊液檢查3例，該3例有頭痛、偏癱或視物模糊等癥狀，胸部CT顯示活動性肺結核病灶，頭顱MRI提示不同程度的腦膜增厚或腦實質低密度病灶，經(jīng)抗結核治療后癥狀均好轉，提示診斷為肺結核合并結核性腦炎或腦膜炎。

結核性腦炎及腦膜炎為結核抗酸桿菌隨血流播散至顱內，引起腦膜及腦實質的非化膿性炎癥或冷膿腫形成，常繼發(fā)于肺結核或其他臟器的結核，以肺結核多見。本病發(fā)病率高，發(fā)病形式多樣，治療難度大，治療時間長，預后相對較差[4]。臨床上粟粒性結核及浸潤性結核更易引起結核性腦炎及腦膜炎，患者除有一般的結核中毒癥狀和呼吸道癥狀外，還合并不同程度的中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害癥狀。當患者有不明原因頭痛、聽力下降、視物模糊、肢體偏癱等中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，或發(fā)病前合并發(fā)熱、盜汗、消瘦、咳嗽、咳痰等結核中毒癥狀時，需高度懷疑本病。部分患者如肺部癥狀不明顯而以神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為首發(fā)癥狀，需與病毒性腦膜炎、腦血管意外、代謝性腦病、顱內占位病變或其他繼發(fā)性的中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害等相鑒別，減少誤診。對該病的確診，除了解病史癥狀外，需進行更深入的檢查，腦脊液找到結核菌是診斷中樞結核的金標準。但腦脊液找到結核菌的陽性率非常低，大部分診斷需靠臨床癥狀及胸部CT、頭顱MRI、痰涂片等檢查結果綜合判斷。如有肺結核表現(xiàn)，合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，胸部CT及頭顱MRI等支持該診斷，雖未作腦脊液檢查，仍需行抗結核治療。本病的治療時間比一般肺結核的治療時間長，治療效果與肺部病變及中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害的程度有關，部分患者留有中樞神經(jīng)后遺癥，部分病重患者治療效果差。結核性腦膜腦炎患者死亡率較高，其主要原因為腦細胞炎癥水腫或出血，顱內高壓壓迫呼吸中樞或病變直接侵犯呼吸中樞，導致中樞性呼吸衰竭。肺結核合并結核性腦膜腦炎的治療，需早期、聯(lián)合、足量、規(guī)律、全程，以免影響療效及引發(fā)耐藥。在病原治療基礎上，給予降顱壓、營養(yǎng)神經(jīng)及相應的對癥處理對緩解神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和控制疾病進展也尤為重要；另外在綜合治療的同時需注意并發(fā)癥的發(fā)生，如消化道出血、肝腎功能損害等，要注意治療的個體化用藥[5]。

[1]陶勝忠,尹先印,張鵬遠.腦結核瘤的診斷及治療 (附17例報告)[J].中國神經(jīng)精神疾病雜志,2012,38:496-498.

[2]倪艷,鄒永勝,劉澤明.椎管內注藥輔助治療結核性腦膜炎的臨床觀察[J].國外醫(yī)學（抗生素分冊）,2013,34:34-36.

[3]Thwaites GE.Advances in the diagnosis and treatment of tuberculous meningitis [J].Curr Opin Neurol,2013,26:295-300.

[4]Luca MC,Vieru A,Vatǎ A.Tuberculous meningitis--clinical and epidemiological considerations (a retrospective study 2008-2011)[J].Rev Med Chir Soc Med Nat Iasi,2012,116:746-749.

[5]Schoeman JF,Donald PR.Tuberculous meningitis[J].Handb Clin Neurol,2013, 112:1135-1138.

R741；R741.05

A

10.3870/sjsscj.2014.02.018

中山大學附屬江門市中心醫(yī)院感染科廣東 江門 529070

2013-12-27

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