李格，沈銘

小骨窗開(kāi)顱血腫清除術(shù)與微創(chuàng)穿刺血腫清除術(shù)治療高血壓腦出血的療效對(duì)比

李格，沈銘

目的：比較微創(chuàng)穿刺血腫清除術(shù)與小骨窗開(kāi)顱血腫清除術(shù)對(duì)高血壓腦出血患者的療效。方法：240例高血壓腦出血患者隨機(jī)分為2組，開(kāi)顱組120例，采用小骨窗開(kāi)顱血腫清除術(shù)治療；微創(chuàng)組120例，采用微創(chuàng)穿刺血腫清除術(shù)治療。于2組治療前及治療14 d后采用神經(jīng)功能缺損評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)患者神經(jīng)功能缺損情況及病情輕重，采用Barthel指數(shù)評(píng)價(jià)患者日常生活活動(dòng)能力、優(yōu)良率與重殘率；比較2組住院期間患者死亡率、住院時(shí)間及住院費(fèi)用。結(jié)果：治療前2組神經(jīng)功能缺損程度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），治療后，2組神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分均低于治療前（＜0.05），但治療后2組間評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）；治療后，微創(chuàng)組的重殘率低于開(kāi)顱組，優(yōu)良率高于開(kāi)顱組（均＜0.05）；2組死亡率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）；微創(chuàng)組的平均住院時(shí)間和費(fèi)用均低于開(kāi)顱組（＜0.05）。結(jié)論：微創(chuàng)穿刺血腫清除術(shù)對(duì)高血壓腦出血的效果好于小骨窗開(kāi)顱血腫清除術(shù)。

高血壓腦出血；微創(chuàng)穿刺血腫清除術(shù)；療效；費(fèi)用

手術(shù)清除血腫是治療高血壓腦出血的有效方法之一[1]。本研究通過(guò)比較微創(chuàng)穿刺血腫清除術(shù)與小骨窗開(kāi)顱血腫清除術(shù)治療高血壓性腦出血的療效，為手術(shù)方式的選擇提供參考。

選擇2008年6月至2012年5月我科收治的高血壓性腦出血患者240例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡40～80歲；頭顱CT證實(shí)為基底核中等量以上出血（殼核出血量＞30 mL，丘腦出血量＞15 mL）；小腦出血量≥15 mL，或直徑≥3 cm，或合并明顯腦積水；重型腦室出血（腦室鑄型）；患者或家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：由動(dòng)脈瘤或血管畸形導(dǎo)致的出血；發(fā)?。?2 h；有嚴(yán)重出血傾向如血友病、凝血功能障礙、血小板明顯減少；腦干出血；有嚴(yán)重腦部病變后遺癥者，如腦卒中病史、車(chē)禍等；心肺腎等重要臟器功能衰竭者；一般情況不能耐受全麻手術(shù)者。

患者隨機(jī)分為2組，開(kāi)顱組120例，男70例，女50例，年齡42～76歲，平均年齡（61.8±9.7）歲；微創(chuàng)組120例，男75例，女45例，年齡41～77歲，平均年齡（61.2±9.1）歲；2組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）。開(kāi)顱組采用小骨窗開(kāi)顱血腫清除術(shù)治療：手術(shù)在氣管插管全麻下進(jìn)行，直視下血腫清除，血腫周邊部用生理鹽水沖洗清除。微創(chuàng)組采用微創(chuàng)穿刺血腫清除術(shù)治療：按《顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除技術(shù)規(guī)范化治療指南》[2]，使用YL-1型一次性顱內(nèi)血腫穿刺針，在電鉆動(dòng)力驅(qū)動(dòng)下直接鉆顱進(jìn)入血腫，快速建立清除血腫的硬通道，必要時(shí)應(yīng)用尿激酶將固態(tài)血腫液化成懸液，經(jīng)針腔排出顱外，在保持顱內(nèi)壓平穩(wěn)的情況下對(duì)血腫進(jìn)行持續(xù)引流；根據(jù)CT復(fù)查情況，若血腫＜10 mL或血腫殘余率＜20%則拔除穿刺針。術(shù)后均予降顱內(nèi)壓、預(yù)防感染和應(yīng)激性潰瘍、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、保護(hù)腦細(xì)胞、維持水電解質(zhì)平衡、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，盡早進(jìn)行康復(fù)治療。

于2組治療前及治療14 d后采用神經(jīng)功能缺損評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[3]評(píng)價(jià)患者的神經(jīng)功能缺損情況及病情輕重（0～15分為輕型，16～30分為中型，3l～45分為重型）；采用Barthel指數(shù)（barthel index，BI）評(píng)價(jià)患者日常生活活動(dòng)能力（100分為完全自理，75～95分為基本自理，50～70分為部分自理，25～45分為重度依賴(lài)，0～20分為完全依賴(lài)），優(yōu)良率（%）=（完全自理+基本自理）/總?cè)藬?shù)×100%，重殘率（%）=（重度依賴(lài)+完全依賴(lài)）/總?cè)藬?shù)×100%，比較2組優(yōu)良率與重殘率；比較2組住院期間患者死亡率、住院時(shí)間及住院費(fèi)用。

開(kāi)顱組入院時(shí)神經(jīng)功能缺損程度為輕型0例，中型5例，重型115例，平均（39.7±7.5）分；微創(chuàng)組入院時(shí)神經(jīng)功能缺損程度為輕型0例，中型6例，重型114例，平均（36.9±6.7）分，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）。治療14 d后，開(kāi)顱組神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分為輕型13例，中型42例，重型40例，平均（22.7±6.8）分；微創(chuàng)組神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分為輕型18例，中型44例，重型36例，平均（21.9±6.1）分；2組治療后神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分均低于本組治療前（＜0.05），但治療后2組間評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）。治療14 d后，開(kāi)顱組活動(dòng)完全自理l例，基本自理18例，部分自理49例，重度依賴(lài)20例，完全依賴(lài)7例，重殘率28.4%，優(yōu)良率20%；微創(chuàng)組活動(dòng)完全自理8例，基本自理26例，部分自理50例，重度依賴(lài)12例，完全依賴(lài)2例，重殘率14.3%，優(yōu)良率34.7%；微創(chuàng)組的重殘率低于開(kāi)顱組，優(yōu)良率高于開(kāi)顱組（均fffc4a＜0.05）。開(kāi)顱組術(shù)后死亡25例，死亡率為20.8%，原因?yàn)樵俪鲅?3例，病情繼續(xù)進(jìn)展7例，腦出血并發(fā)癥5例。微創(chuàng)組術(shù)后死亡22例，死亡率為18.3%，原因?yàn)樵俪鲅?例，病情繼續(xù)進(jìn)展10例，腦出血并發(fā)癥4例。2組死亡率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（fffc49＞0.05）。微創(chuàng)組中因病情發(fā)展而死亡者占45.6%，高于開(kāi)顱組的28%（fffc48＜0.05）。開(kāi)顱組平均住院時(shí)間為 （28.5±4.5）d，人均住院費(fèi)用為（18 762.76±1 231.3）元；微創(chuàng)組平均住院時(shí)間為（21.3±5.4）d，人均住院費(fèi)用為（10 365.8±1 089.7）元；微創(chuàng)組的平均住院時(shí)間和費(fèi)用均低于開(kāi)顱組（fffc47＜0.05）。

高血壓腦出血選擇開(kāi)顱手術(shù)還是微創(chuàng)手術(shù)一直存在爭(zhēng)議[4]。本研究結(jié)果表明，運(yùn)用小骨窗開(kāi)顱血腫清除手術(shù)或微創(chuàng)穿刺血腫清除術(shù)治療高血壓腦出血，患者早期（14 d）神經(jīng)功能缺損均較術(shù)前明顯改善，但2組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說(shuō)明上述兩項(xiàng)手術(shù)方式均是有效的治療手段，效果相當(dāng)。在兩組死亡率大致相同的情況下，開(kāi)顱組重殘率高于微創(chuàng)組，而微創(chuàng)組優(yōu)良率高于開(kāi)顱組?？赡艿囊蛩赜校焊哐獕耗X出血患者大部分屬于老年人，同時(shí)患有糖尿病、冠心病，肝腎疾病等的情況多，導(dǎo)致身體耐受性差，外科開(kāi)顱手術(shù)時(shí)，由于全麻及創(chuàng)傷大，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，失血多，容易引起多臟器的合并癥，嚴(yán)重影響預(yù)后；微創(chuàng)穿刺血腫清除術(shù)只需要局部麻醉，術(shù)前準(zhǔn)備需要時(shí)間短，甚至可以在床邊手術(shù)，大大減少了患者從入院到手術(shù)開(kāi)始的時(shí)間；微創(chuàng)穿刺血腫清除術(shù)操作簡(jiǎn)便，創(chuàng)傷小，時(shí)間短，有效減少醫(yī)源性腦組織損傷，有利于神經(jīng)功能的恢復(fù)。開(kāi)顱組的住院費(fèi)用明顯高于微創(chuàng)組，主要與開(kāi)顱需全麻，有時(shí)還需輸血等有關(guān)；另外，開(kāi)顱組蘇醒慢，并發(fā)癥較多，住院時(shí)間長(zhǎng)，費(fèi)用增加。微創(chuàng)手術(shù)較開(kāi)顱手術(shù)雖然有上述諸多的優(yōu)勢(shì)，但也有其自身需要改進(jìn)的地方。在此項(xiàng)研究中，微創(chuàng)組中因病情發(fā)展而死亡者占 45.6%，高于開(kāi)顱組的 28%（＜0.05），研究其原因可能是因?yàn)槲?chuàng)手術(shù)雖然可以較好地清除血腫，但對(duì)于顱內(nèi)高壓的減壓作用則有時(shí)欠佳。綜上所述，微創(chuàng)穿刺血腫清除術(shù)治療高血壓腦出血較開(kāi)顱手術(shù)有住院費(fèi)用低，效果好的優(yōu)勢(shì)，但對(duì)顱內(nèi)高壓減壓效果不如開(kāi)顱手術(shù)。因此筆者建議，對(duì)于高血壓腦出血患者，如果有微創(chuàng)穿刺血腫清除術(shù)的適應(yīng)癥，盡量選擇微創(chuàng)手術(shù)，對(duì)于估計(jì)微創(chuàng)手術(shù)不能達(dá)到滿(mǎn)意減輕顱內(nèi)壓效果者，可利用微創(chuàng)手術(shù)簡(jiǎn)便易行的特點(diǎn)，先緊急行微創(chuàng)手術(shù)同時(shí)隨時(shí)做開(kāi)顱手術(shù)準(zhǔn)備，可能效果更佳。

[1]史玉泉.實(shí)用神經(jīng)病學(xué) [M].第3版.上海:上?？萍冀逃霭嫔?2004.

[2]胡長(zhǎng)林,呂涌濤,李志超.顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除技術(shù)規(guī)范化治療指南[M].第1版.北京:中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社,2003.

[3]全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議通過(guò).腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（1995）[J].中華神經(jīng)科雜志,1996, 29:381-383.

[4]賈建平.神經(jīng)病學(xué) [M].第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2012.

R741；R741.05

A

10.3870/sjsscj.2014.02.021

天門(mén)市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科湖北天門(mén)431700

2013-11-27

李格tmyylige@163.com