云南省元謀縣人民醫(yī)院（651300）費(fèi)永春

在實(shí)際工作中，經(jīng)常遇到不典型肺結(jié)核病例，其CT影像檢查病灶形態(tài)、發(fā)生部位均不典型，大部分患者痰檢為陰性，部分患者甚至無(wú)痰，如何通過(guò)肺部CT征象來(lái)鑒別診斷不典型肺結(jié)核，筆者總結(jié)如下。

1 資料方法

1.1 資料 收集元謀縣醫(yī)院2010年1月～2014年6月經(jīng)臨床證實(shí)的不典型肺結(jié)核60例，其中男36例，女24例，年齡18～75歲，全部為成年人，其中60歲以上老年人40例，占66.67%。臨床癥狀咳嗽55例，低熱、胸痛乏力33例，咯血、口痰帶血絲20例。有直接診斷依據(jù)的39例，其中支氣管纖維鏡病檢15例，穿刺活檢9例，手術(shù)標(biāo)本病檢7例，肺泡灌洗液涂片檢驗(yàn)8例。參考臨床表現(xiàn)、血沉、結(jié)核菌素試驗(yàn)、CT影像診斷21例，按正規(guī)療程抗結(jié)核治療后病灶明顯吸收12例，病灶全部吸收9例。

1.2 方法 60例都做2次以上CT掃描，前后對(duì)比，35例在CT平掃基礎(chǔ)上做增強(qiáng)掃描，掃描范圍行全肺掃描，掃描參數(shù)層厚5mm，螺距為1，增強(qiáng)掃描造影劑用量為每公斤體重1.5ml，行動(dòng)脈期、靜脈期雙期掃描。

2 結(jié)果（不典型肺結(jié)核60例表現(xiàn)）

2.1 節(jié)段性肺實(shí)變、肺不張16例 右肺中葉10例，左肺舌葉6例。病變密度欠均勻，部分病例病灶內(nèi)見(jiàn)支氣管充氣征，或呈蜂窩狀改變，右肺中葉5例見(jiàn)支氣管狹窄，中間段支氣管周?chē)馨徒Y(jié)腫大7例。

2.2 原發(fā)綜合征7例 3例單純縱隔、肺門(mén)淋巴結(jié)腫大。多分布于4R、4L組淋巴結(jié)，1例腫大淋巴結(jié)融合似縱隔腫塊，4例肺門(mén)淋巴結(jié)腫大并肺內(nèi)斑片狀影，增強(qiáng)掃描5例見(jiàn)淋巴結(jié)環(huán)形強(qiáng)化，提示淋巴結(jié)中央干酪樣變，2例呈輕度均勻強(qiáng)化。

2.3 肺內(nèi)孤立結(jié)節(jié)22例 淺分葉8例，邊緣光整7例，長(zhǎng)毛刺7例，10例與胸膜粘連，周?chē)l(wèi)星灶5例，增強(qiáng)掃描均勻強(qiáng)化12例，不均勻強(qiáng)化10例，誤珍肺癌11例，提示炎癥5例，提示結(jié)核8例。

2.4 毛玻璃樣模糊影15例 多發(fā)生在下葉基底段、背段，初次診斷為肺部惑染，抗炎治療效果不理想，復(fù)查提示肺結(jié)核可能。

3 CT鑒別診斷經(jīng)驗(yàn)

3.1 節(jié)段性肺實(shí)變、肺不張 多見(jiàn)于右肺中葉，本組13例有9例發(fā)生于右肺中葉，其中7例不張節(jié)段肺體積縮小，葉間裂向內(nèi)凹陷，中葉支氣管狹窄，周?chē)馨徒Y(jié)腫大，酷似中心性肺癌。如鄰近肺野見(jiàn)支氣管播散病灶、CT增強(qiáng)掃描腫大淋巴結(jié)環(huán)形強(qiáng)化，對(duì)診斷肺結(jié)核有幫助，確診需支氣管纖維鏡檢查。

3.2 原發(fā)綜合征 多見(jiàn)于兒童，成人以縱隔淋巴結(jié)腫大為主的病例，鑒別診斷包括中縱隔腫瘤、淋巴瘤。惡性縱隔腫瘤多侵犯、包繞大血管，與大血管分界不清，肺門(mén)淋巴結(jié)腫大融合需與中心型肺癌鑒別，未經(jīng)過(guò)放療、化療的腫大淋巴結(jié)中央無(wú)壞死，密度均勻，多無(wú)強(qiáng)化式均勻輕度強(qiáng)化。結(jié)核以中青年多見(jiàn)，肺內(nèi)原發(fā)灶、肺門(mén)淋巴結(jié)鈣化、中央干酪壞死、環(huán)形強(qiáng)化等CT征象有助于鑒別。

3.3 肺內(nèi)孤立結(jié)節(jié) 結(jié)核結(jié)節(jié)多無(wú)強(qiáng)化或環(huán)形強(qiáng)化，常見(jiàn)鈣化，新月形空洞，周?chē)?jiàn)衛(wèi)星灶，與胸膜廣基相連。周?chē)头伟┓秩~征較明顯，邊緣常見(jiàn)毛刺，病灶內(nèi)可見(jiàn)空泡征，鄰近胸膜凹陷，大部分血供豐富，CT增強(qiáng)掃描呈明顯均勻或不均勻強(qiáng)化，與平掃比較病灶ct值增加20hu以上，高于良性占位病變，低于炎性病變（ct值增加40hu左右位）。無(wú)上述典型征象則簽別診斷困難。

3.4 毛玻璃樣橫糊影 常見(jiàn)于肺炎、肺水腫、肺出血等以滲出為主的病變，肺結(jié)核早期及病變進(jìn)展惡化時(shí)也可表現(xiàn)為毛玻璃樣模糊影，缺乏特征性。提示肺結(jié)核診斷需密切結(jié)合臨床，多種檢查對(duì)比、綜合分析。

4 討論

本文所收集60例不典型肺結(jié)核病例CT影像檢查病灶形態(tài)、發(fā)生部位均不典型，50例痰檢為陰性，10例患者無(wú)痰，為不典型肺結(jié)核，臨床醫(yī)師及CT醫(yī)師診斷比較困難。60例患者通過(guò)多種方法確診為不典型肺結(jié)核病后，筆者認(rèn)真閱讀60例患者的CT片，仔細(xì)對(duì)比，總結(jié)得到CT影像不典型肺結(jié)核鑒別診斷經(jīng)驗(yàn)，對(duì)照本文不典型肺結(jié)核CT鑒別診斷經(jīng)驗(yàn)，再回頭閱讀60例患者CT征象，特易提示診斷肺結(jié)核可能[1]。由于本文不典型肺結(jié)核CT鑒別診斷經(jīng)驗(yàn)具有一定價(jià)值，故誠(chéng)望本文對(duì)國(guó)內(nèi)縣級(jí)醫(yī)院CT醫(yī)師及臨床醫(yī)師閱讀相關(guān)CT片有所幫助。