宿向東 林志宇 陳 卉 范 華 付 榆 劉 娟 謝曉燕

(樂山市人民醫(yī)院腫瘤科，四川 樂山 614000)

疼痛是影響晚期癌癥患者生活質(zhì)量的重要因素之一,醫(yī)護(hù)人員對癌痛管理的態(tài)度和知識掌握程度是有效實(shí)施癌痛管理、提高患者生活質(zhì)量的關(guān)鍵。據(jù)世界衛(wèi)生組織 (WHO)統(tǒng)計(jì)，癌癥病人中30%～60%伴有不同程度的疼痛，其中中重度疼痛占 70%，疼痛得不到有效治療，是長期困擾腫瘤病人及醫(yī)務(wù)人員的重要問題，并且嚴(yán)重影響腫瘤病人的生活質(zhì)量，因而疼痛的治療受到WHO及各國政府的高度重視。據(jù)美國癌癥協(xié)會(huì)1992年總結(jié),疼痛控制障礙來自于三個(gè)方面:醫(yī)護(hù)人員、患者和政策。而就我國現(xiàn)有的醫(yī)療衛(wèi)生條件來看,醫(yī)護(hù)人員在患者心目中有較高的權(quán)威性,在治療中占主導(dǎo)地位,在很大程度上影響患者對治療方案的選擇,在癌痛管理中更是起著舉足輕重的作用。因此，了解醫(yī)護(hù)人員對癌痛認(rèn)知現(xiàn)狀，提高醫(yī)護(hù)人員對癌痛認(rèn)知水平，才能有效實(shí)施癌痛管理。本研究對樂山市部分醫(yī)護(hù)人員以問卷形式進(jìn)行癌性疼痛認(rèn)知情況的調(diào)查研究，以期對癌痛的規(guī)范化診治做全面評估及科學(xué)指導(dǎo)，從而提高各級醫(yī)療衛(wèi)生單位醫(yī)護(hù)人員癌痛診治專業(yè)素質(zhì)及專業(yè)技能，積極進(jìn)行癌痛的規(guī)范化治療。

1 資料和方法

1.1調(diào)查時(shí)間 2012年11月-2014年2月。

1.2調(diào)查對象 為樂山地區(qū)18家醫(yī)院的腫瘤診治相關(guān)科室醫(yī)護(hù)人員共318人，包括15家二級醫(yī)院和3家三級醫(yī)院。其中醫(yī)生192人、護(hù)士126人，高級職稱16人、 中級職稱180人、初級職稱122人。

1.3調(diào)查方法 采用問卷調(diào)查方法，用自行設(shè)計(jì)的《樂山市醫(yī)護(hù)人員癌痛認(rèn)知調(diào)查表》進(jìn)行調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容共17題，涵蓋癌痛的發(fā)生率、程度、評分方式、治療方法，阿片類藥物獲取途徑、滴定方式、使用率、副反應(yīng)發(fā)生率、處理及哌替啶在癌痛方面的使用率等方面。問卷由專人分發(fā)至相關(guān)醫(yī)護(hù)人員，再由專人回收，回收率不得小于80%。回收的問卷確認(rèn)填寫者身份信息完整后，用SPSS軟件行信度分析，Cronbach阿爾法數(shù)值大于0.7，表明問卷信度可靠。問卷涉及各項(xiàng)內(nèi)容以百分?jǐn)?shù)統(tǒng)計(jì)呈現(xiàn)。

2 結(jié) 果

2.1統(tǒng)計(jì)結(jié)果 問卷回收率100%，用SPSS(v13.0)軟件行內(nèi)在信度分析，系數(shù)為0.839，大于0.7，表明所獲結(jié)果真實(shí)可靠。

2.2結(jié)果分析 其中完全相信病人疼痛程度的占31.8%，不完全相信病人疼痛程度的占41.5%；擔(dān)心病人使用阿片類藥易成癮的占30.7%，不可能成癮的占12.3%；了解并應(yīng)用疼痛分級數(shù)字化評分來確定癌痛等級的占46.2 %，不了解的占16.4%；仍有26%的醫(yī)護(hù)人員秉持不痛就不給藥的觀點(diǎn)，9.7%的認(rèn)為要痛得不能忍受才給藥；仍在使用杜冷丁止痛治療的占16.4%；對于嗎啡類藥物副反應(yīng)仍有18%的醫(yī)護(hù)人員在癥狀嚴(yán)重時(shí)才處理或不處理；用藥后很少或不評估的占23.5%；在癌痛治療中有31.2%的醫(yī)護(hù)人員很少或不遵循三階梯止痛原則；使用小劑量嗎啡緩釋片(小于100 mg/日)治療疼痛的占61.4%，中等劑量(100～299 mg/日)占30.9%，大劑量(300～599 mg/日)只占6.5%，超大劑量(大于600 mg/日)僅占1.2%。

3 討 論

癌癥已成為慢性病，其發(fā)病率不斷攀升，癌痛患者也隨之增多。據(jù)統(tǒng)計(jì)，全球每年每年新發(fā)的癌癥患者約有1000萬, 其中50%～80% 的癌癥患者伴有不同程度的疼痛, 癌癥晚期疼痛患者高達(dá)60%～90%, 約有30%的患者在臨終前嚴(yán)重的疼痛得不到緩解[1]。中國國內(nèi)現(xiàn)有癌癥700萬人，新發(fā)癌癥約200萬人/年，死于癌癥150萬人/年，癌痛患者300萬人/年，至少每天180萬人遭受癌痛的折磨。我國癌癥疼痛發(fā)生率為51.1%(早期30%,中期50.6%,晚期66.4%),有24.5%的疼痛患者未得到任何醫(yī)療干預(yù),其中 20%忍受著中、重度疼痛。盡管正確應(yīng)用現(xiàn)有的止痛藥物以及通過非藥物療法可以使 90%～95%的癌痛得到緩解[2],但事實(shí)上,未被緩解的疼痛仍然普遍存在。有研究顯示，疼痛程度與患者的焦慮和抑郁水平呈正相關(guān)，社會(huì)支持成負(fù)相關(guān)[3]，極大的影響了患者的生活質(zhì)量。在醫(yī)療服務(wù)中,疼痛己經(jīng)成為繼體溫、呼吸、脈搏、血壓四大生命體征之后的第五生命體征。由此可見疼痛處理在臨床工作中的重要性。

疼痛控制的一個(gè)重要方面是醫(yī)護(hù)人員對于癌痛的正確認(rèn)識、準(zhǔn)確而全面的癌痛評估和規(guī)范的癌痛治療。疼痛是一種主觀感受,決定疼痛性質(zhì)和疼痛程度的唯一權(quán)威是病人,疼痛程度的評估要靠病人提供信息來完成。疼痛作為第五生命體征,與呼吸、血壓、脈搏、體溫四個(gè)體征又有著區(qū)別,它雖然也是可測的,但是其測量者是患者本人,只有患者可以根據(jù)數(shù)字量表或視覺量表來判斷自己的疼痛程度,別人是無法決定的。故癌痛評估的金標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該是病患的主訴而非醫(yī)護(hù)人員的旁觀，“病人說痛就是痛，病人說有多痛就有多痛”應(yīng)該深入醫(yī)護(hù)人心，成為癌痛評估的基本原則。而本調(diào)查結(jié)果顯示：醫(yī)護(hù)人員中完全相信病人疼痛程度的僅占31.8%，不完全相信的占41.5%，表明在癌痛評估方面存在的不足。影響癌痛管理的原因是多方面的,但首要問題是廣大醫(yī)務(wù)人員普遍存在的對阿片類藥物的“成癮恐懼”。 研究證明，用于鎮(zhèn)痛的常規(guī)劑量阿片類藥物產(chǎn)生成癮極為少見，發(fā)生精神依賴性的比例只占0.03%[4]。全美的一項(xiàng)調(diào)查顯示[5]；萬余例用阿片類藥物治療數(shù)周至數(shù)月的病人中,僅22例發(fā)生精神依賴,這些病人都曾經(jīng)有藥物濫用史。另外11882例用阿片類藥物治療的住院病人中,僅有4例產(chǎn)生精神依賴。因此可以說,成癮幾乎不發(fā)生在疼痛患者中,包括癌癥患者。本研究顯示：醫(yī)護(hù)人員擔(dān)心病人使用阿片類藥易成隱的占30.7%，說明“成癮恐懼”是阿片類藥物使用的主要障礙,也是疼痛治療中的最大瓶頸。面對癌痛患者仍有26%的醫(yī)護(hù)人員秉持不痛就不給藥的觀點(diǎn)，9.7%的認(rèn)為要痛的不能忍受才給藥。在癌痛治療中有31.2%的醫(yī)護(hù)人員很少或不遵循三階梯止痛原則，劉端祺[6]在“三階梯”止痛原則臨床實(shí)踐中強(qiáng)調(diào)了癌痛的“三階梯”止痛原則,癌痛規(guī)范化治療要求按時(shí)而不是按需給藥,即按規(guī)定的間隔時(shí)間給藥,不但能維持較穩(wěn)定的血藥濃度,有效緩解癌痛,又可避免產(chǎn)生欣快感,不易成癮。本研究顯示：目前仍有16.4%的醫(yī)護(hù)人員認(rèn)為杜冷丁是治療重度癌痛的首選藥物，而實(shí)際上杜冷丁作用時(shí)間短，口服效價(jià)低，易引起肌肉組織重度纖維化和精神依賴，癌痛患者不宜使用。WHO已將哌替啶列為癌痛治療不推薦使用的藥物[7]。對于嗎啡類藥物副反應(yīng)有18%的醫(yī)護(hù)人員在癥狀嚴(yán)重時(shí)才處理或不處理，而對于嗎啡類藥物副反應(yīng)的處理也應(yīng)遵循積極的原則進(jìn)行預(yù)防性處理，防止因副反應(yīng)的恐懼而影響了藥物本身的應(yīng)用。臨床研究提示，要達(dá)到理想控制癌痛，部分病人需要口服大劑量嗎啡和美施康定。國外一項(xiàng)針對651例寧養(yǎng)院住院的晚期癌痛病人進(jìn)行的臨床研究結(jié)果顯示：453例(69.58%)患者用嗎啡緩解疼痛，其中55例(12.14%)需要用大劑量嗎啡，日劑量大于299 mg，才能達(dá)到理想鎮(zhèn)痛，7.95%的病人日劑量大于599 mg，才能達(dá)到理想鎮(zhèn)痛[8]。國內(nèi)一項(xiàng)針對使用美施康定的研究也證實(shí)：有39. 6% (57/144例) 的重度癌痛患者需要日劑量在180 mg 以上的劑量才能達(dá)到疼痛緩解，其中有43例患者(29.9%)需要日劑量在180～300 mg之間，14例患者(約9.7%)需要日劑量大于300 mg，才能理想控制癌痛[9]。根據(jù)本研究結(jié)果顯示61.4%的癌痛患者嗎啡用藥量小于100 mg，使用中等劑量占30.9%，大劑量只占6.5%，超大劑量僅1.2%，說明醫(yī)護(hù)人員在治療中阿片類藥劑量的保守，也是止痛效果不佳的原因，應(yīng)該是因人而異，對疼痛控制不理想的患者應(yīng)該根據(jù)其癌痛程度進(jìn)行劑量的推進(jìn)，以取得好的療效。本研究結(jié)果還顯示了解并應(yīng)用疼痛分級數(shù)字化評分來確定癌痛等級的占46.2 %，不了解的占16.4%，用藥后很少或不評估的占23.5%。實(shí)際上有相當(dāng)部分的癌痛患者癌痛程度是變化的，癌痛的評估應(yīng)該是貫穿整個(gè)治療過程，應(yīng)根據(jù)癌痛的程度給予具體藥物的增減。以上數(shù)據(jù)顯示了醫(yī)護(hù)人員在癌痛治療過程中的常見誤區(qū)，表明部分醫(yī)護(hù)人員對癌痛不夠重視，認(rèn)識不足，導(dǎo)致治療方式不當(dāng)、甚至有害。故為提高患者生活質(zhì)量，亟待進(jìn)一步提高各級醫(yī)療衛(wèi)生單位醫(yī)護(hù)人員癌痛診治專業(yè)素質(zhì)及專業(yè)技能。

癌痛的治療是一個(gè)全社會(huì)問題，但醫(yī)護(hù)人員有著舉足輕重的作用。本研究結(jié)果顯示樂山地區(qū)癌痛治療尚存在醫(yī)護(hù)自身判斷患者疼痛程度、擔(dān)心病人成癮、阿片類藥劑量的保守等情況，都將影響病人的癌痛控制。本研究將指導(dǎo)樂山地區(qū)下一步癌痛診療方向，要不斷加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員尤其是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)護(hù)工作者的癌痛相關(guān)知識的培訓(xùn)，繼續(xù)教育的不斷深入開展，包括癌痛評估、癌痛用藥方法、鎮(zhèn)痛效果評價(jià)、藥物不良反應(yīng)處理等有關(guān)知識的學(xué)習(xí),進(jìn)一步提高各級醫(yī)療衛(wèi)生單位醫(yī)護(hù)人員癌痛診治專業(yè)素質(zhì)及專業(yè)技能，普及患者及家屬對癌痛的正確認(rèn)知及基本常識，要讓大家明白在癌痛的治療中，麻醉藥品不等于毒品，身體依賴不等于精神依賴，醫(yī)療應(yīng)用不等于濫用。積極進(jìn)行癌痛的規(guī)范化治療，讓患者有尊嚴(yán)的生活，真正提高其生活質(zhì)量。

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