湯 溟 遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院（沈陽 110031）

劉明教授是遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院腎內(nèi)科著名專家，運(yùn)用中醫(yī)藥辨證論治老年尿路感染經(jīng)驗(yàn)頗豐，在臨床工作中取得了很好的療效，現(xiàn)將經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

尿路感染（urinary tract infection）簡稱尿感，是指病原體侵犯尿路黏膜或組織引起的尿路炎癥，多種病原體如細(xì)菌、真菌、支原體、衣原體、病毒、寄生蟲等均可以引起尿路感染。尿路感染是老年人的常見病，在老年人感染性疾病中僅次于呼吸道感染而居第二位，國外文獻(xiàn)報(bào)告，一般成年女性尿路感染的患病率為3%～4.5%，而到65歲以上時(shí)則增至15%～20%［1］。

1 病因病機(jī)尿路感染屬于中醫(yī)學(xué)的“淋證”范疇，而老年尿路感染常常反復(fù)發(fā)作，遇勞即發(fā)，故屬于“勞淋”范疇?！兜は姆āち堋氛J(rèn)為“淋有五，皆屬于熱?！彼宕苍皆凇吨T病源候論·淋病諸候》中云：“諸淋者，由腎虛而膀胱熱故也……勞淋者，謂勞傷腎氣，而生熱成淋也?！薄督饏T要略》中認(rèn)為淋證是熱在下焦?！蹲C治要訣》云：“勞淋，病在多色，下元虛憊，清濁不分，腎氣不行，郁結(jié)而為淋?！绷茏C多由飲食不節(jié)，濕熱蘊(yùn)結(jié)下焦；外陰不潔，濕熱上犯；肝氣郁結(jié)，日久化火，郁滯下焦，導(dǎo)致脾虛傷腎，脾腎兩虛，水濕運(yùn)化失常，氣化失司。本病以腎虛為本，濕熱蘊(yùn)結(jié)下焦為標(biāo)，肝郁氣滯可以使淋證加重，“久病多瘀”，血瘀證又是造成淋證遷延不愈的重要原因之一。

2 辨證論治老年尿路感染易反復(fù)發(fā)作，主要因?yàn)槠湔龤馓摚庖吖δ芟陆?，難以抵御細(xì)菌入侵，所以治療上要扶正兼顧祛邪，祛邪不忘扶正。中醫(yī)藥辨證治療老年尿路感染與抗生素相比，不良反應(yīng)相對較少，遠(yuǎn)期療效較好［2］。

2.1 淋證急性期辨證治療 淋證急性期多是由于濕熱蘊(yùn)結(jié)下焦，膀胱氣化不利所致，正如隋代巢元方在《諸病源候論》中所云：腎虛則小便數(shù)，膀胱熱則水下澀，數(shù)而且澀，則淋瀝不宣，故謂之淋。證見：尿頻、尿急、排尿痛，小便短赤，舌質(zhì)紅苔黃膩，脈滑數(shù)。治以清熱利濕通淋，多選用八正散加金錢草、白茅根，若見血尿，加小薊飲子，若合并心火下移小腸，則加導(dǎo)赤散，若見肝經(jīng)濕熱下注膀胱，可選用龍膽瀉肝湯加減。

2.2 淋證非急性發(fā)作期辨證治療 淋證非急性發(fā)作期多是由于急性發(fā)作癥狀緩解但未完全治愈，此時(shí)患者濕熱的癥狀不明顯，證見：尿頻尿急排尿痛不明顯，伴腰膝酸軟，身倦乏力。此乃脾虛水濕不運(yùn)，阻遏氣機(jī)，腎虛失于蒸騰氣化，膀胱氣化不利發(fā)為淋證。治以健脾益腎通淋，偏于脾虛、中氣下陷者，選用補(bǔ)中益氣湯加減，腎陰虛者選用六味地黃丸加二至丸，二至丸出自汪昂的《醫(yī)方集解》，具有益肝腎、補(bǔ)陰血之功效，主治肝腎陰虛，作為補(bǔ)益肝腎的良藥，一直被醫(yī)家所推崇［3］。腎陽虛者可用金匱腎氣丸加減。

2.3 肝郁氣滯型淋證辨證治療 老年尿路感染多伴有肝郁氣滯，治療時(shí)應(yīng)注重疏肝理氣。肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)，調(diào)節(jié)水液代謝，情志不遂，惱怒傷肝，肝氣郁結(jié)，日久化火，影響膀胱氣化功能而發(fā)淋證。正如《景岳全書》云：“氣淋，氣郁所致?！备斡魵鉁鸬臍饬芏啾憩F(xiàn)為心煩滿悶，脅肋脹痛，尿頻尿急尿痛隨情緒波動(dòng)而加重，治以疏肝解郁，行氣導(dǎo)滯，可選用逍遙散加減。

2.4 血瘀型淋證辨證治療 中醫(yī)認(rèn)為“初病在氣，久病入血”，“久病多瘀，久病入絡(luò)”，血瘀證是老年尿路感染反復(fù)發(fā)作，纏綿難愈的重要原因之一。年老體虛，腎陽虛氣化無力，血行不暢，日久成瘀，瘀血內(nèi)阻，可以導(dǎo)致全身或局部組織和器官的代謝紊亂和功能障礙。故應(yīng)在辨證治療中的基礎(chǔ)上，酌情加3～4味活血之品，如益母草、丹參、桃仁、紅花等，改善腎臟局部高凝狀態(tài)，常?？梢匀〉脻M意的療效。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究也證明了活血化瘀藥具有雙向免疫調(diào)節(jié)、抗菌消炎、抑制結(jié)締組織增生等多種藥理作用。

3 用藥經(jīng)驗(yàn)清熱利濕通淋常用中藥有萹蓄、瞿麥、蒲公英、車前子、金銀花、薏苡仁、茯苓、白花蛇舌草、白茅根等。萹蓄苦微寒，歸膀胱經(jīng)，清熱利濕通淋，《本草求真》云：“萹蓄善清下焦?jié)駸岫鴿B利水濕”?！侗静萸笳妗分赋觯骸蚌柠湥鬄a心熱利水”。蒲公英苦寒，入肝腎二經(jīng)，清熱解毒且有健脾之功，《滇南本草》云：“蒲公英，止小便血，治五淋癃閉，利膀胱”。車前子甘寒清熱利水，《本草務(wù)要》指出有“行水、泄熱、涼血”之功。金銀花甘寒，歸肺、胃、大腸經(jīng)，清熱解毒，消炎殺菌。薏苡仁甘淡微寒，健脾利水滲濕，用于小便不利、水腫。正如《本草新編》云：“薏苡仁最善利水，又不至耗損真陰元?dú)?，凡濕熱在下身者，最宜用之。”茯苓甘淡，入脾、腎、心經(jīng)，利尿滲濕。白花蛇舌草清熱解毒利尿，能刺激網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)增生、增強(qiáng)吞噬細(xì)胞的活力。白茅根甘寒，清熱利尿，涼血止血，現(xiàn)代藥理研究證明其有抗菌、利尿之功。

健脾益腎常用中藥有太子參、黨參、白術(shù)、甘草、山藥、黃芪、山萸肉、仙靈脾等。健脾藥可以補(bǔ)后天之本，增強(qiáng)機(jī)體免疫力，益腎藥通過滋補(bǔ)腎陰或溫補(bǔ)腎陽以補(bǔ)先天之本。健脾益腎藥與清熱解毒利濕通淋藥同用，清補(bǔ)兼施，補(bǔ)而不滯，滋而不膩，能夠調(diào)節(jié)機(jī)體免疫力，更快地控制感染。

疏肝理氣解郁常用中藥有柴胡、香櫞、佛手、枳殼、延胡索、白芍、陳皮、川楝子等。疏肝理氣藥可以調(diào)節(jié)泌尿道平滑肌的收縮，改善膀胱逼尿肌與后尿道括約肌作用失調(diào)狀態(tài)，從而防止致病菌在泌尿道上的黏附；疏肝理氣藥通過增強(qiáng)膀胱平滑肌的收縮而促進(jìn)殘余尿的排出［4］。

4 治療中應(yīng)注意的問題注意治療結(jié)石、腫瘤或前列腺增生等誘發(fā)因素；如有盆腔炎、宮頸炎等盡快消除感染灶；若患有其他慢性疾病如糖尿病也應(yīng)積極治療，糖尿病患者中的泌尿系感染發(fā)生率較正常人高10倍［5］。平時(shí)多飲水，多排尿，防止細(xì)菌在尿路繁殖。預(yù)防感冒，鍛煉身體，增強(qiáng)機(jī)體免疫力。注意外陰清潔。盡力避免尿路器械檢查和留置導(dǎo)尿管。

5 典型病例吳某，女，58歲，2012年3月以“尿頻尿急排尿痛反復(fù)發(fā)作1年余（每因勞累而誘發(fā)），加重五天”為主訴就診于我院門診。就診時(shí)證見：尿頻尿急，排尿澀痛，伴腰膝酸軟，耳鳴，乏力，口干，少腹脹痛，舌質(zhì)淡胖苔白膩，脈沉細(xì)。既往史否認(rèn)高血壓、糖尿病病史。理化檢查：尿常規(guī)Pr（－），WBC25～30/HP，RBC8～10/HP，血常規(guī)未見異常，彩超示雙腎膀胱輸尿管未見明顯異常。中醫(yī)診斷：淋證（脾腎兩虛，濕熱瘀結(jié)）西醫(yī)診斷：尿路感染。歷史認(rèn)為此時(shí)不可急于清熱利濕，單純清熱利濕易傷及正氣，導(dǎo)致淋證遷延不愈，反復(fù)發(fā)作，應(yīng)以扶正祛邪為法，治以健脾補(bǔ)腎，清熱利濕。藥用蒲公英、萹蓄、瞿麥、陳皮、車前子、薏苡仁、茯苓、川斷各15g，白茅根、金銀花各25g，白術(shù)10g，甘草5g。服用10劑后后復(fù)診?；颊吣蚣?，排尿澀痛等癥狀明顯改善，癥見：尿頻，排尿淋漓不已，腰酸乏力，時(shí)有耳鳴，舌紅苔白膩，脈沉細(xì)。復(fù)查尿常規(guī)WBC3～5/HP，RBC1～2/HP，患者腎氣虧虛，濕熱之邪留戀體內(nèi)，應(yīng)治以補(bǔ)腎益氣，清利膀胱濕熱，調(diào)暢氣機(jī)，藥用黨參、黃芪、茯苓、枸杞、金銀花、巴戟天各15g，白術(shù)、佛手、蒲公英各10g，甘草5g。服用7劑后尿頻尿急排尿澀痛淋漓不已等癥狀消失，其他癥狀明顯好轉(zhuǎn)，復(fù)查尿常規(guī)正常，繼續(xù)服用湯藥7劑后，隨訪1個(gè)月，未復(fù)發(fā)。囑患者多飲水，飲食清淡，注意個(gè)人衛(wèi)生，勿勞累。

［1］王海燕.腎臟病學(xué)［M］.（第3版）北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：1246.

［2］賈秀琴.老年尿路感染臨床特點(diǎn)及中醫(yī)治療思路［J］.深圳中西醫(yī)結(jié)合雜志，2012，22（1）：45.

［3］張 松.加味導(dǎo)赤散治療2型糖尿病合并尿路感染50例［J］.陜西中醫(yī)，2011，32（1）：72.

［4］郭華偉.周家俊主任醫(yī)師治療老年女性再發(fā)性尿路感染經(jīng)驗(yàn)［J］.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2009，11（5）：83.

［5］李 潔，韓寶華.2型糖尿病泌尿系感染時(shí)抗生素使用分析［J］.陜西醫(yī)學(xué)雜志，2008，37（8）：1104.