鄧小彬，陳波濤

（重慶市九龍坡區(qū)中醫(yī)院，重慶400080）

老年骨質(zhì)疏松性橈骨遠端骨折復位后再丟失影像學預測

鄧小彬，陳波濤

（重慶市九龍坡區(qū)中醫(yī)院，重慶400080）

目的：探索預測老年骨質(zhì)疏松患者橈骨遠端骨折復位后再丟失的影像學相關指標。方法：對手法復位、小夾板固定的老年骨質(zhì)疏松性橈骨遠端骨折67例采取AO分型，穩(wěn)定骨折（A2、C1）31例，不穩(wěn)定骨折（A3、C2、C3）36例，在復位前后，第1、2、3、4周，第3月攝取標準正側位X線片，采取Kreder標準方法測量短縮值、掌傾角、尺偏角，骨折愈合后的影像學結果應用Lidstrom分級統(tǒng)計。采取線性回歸函數(shù)及Spearman Chi-Square test進行分析，了解影響不同AO分型復位后再丟失中影像學相關因子。結果：67例有85.0%經(jīng)保守治療后效果可接受。15例A3型骨折中4例（26.7%）復位再丟失為不可接受（達到移位Lidstrom分級3、4級），而23例A2型為8.7%，C1型為15.3%，C2型為10%，C3型為16.7%。A3型復位后再丟失的影像學效果與A2、C型之間有統(tǒng)計學差異（P＜0.01） 。再丟失的橈骨遠端骨折多在手法復位夾板固定后1～2周內(nèi)發(fā)生。結論：大部分橈骨遠端骨折經(jīng)保守治療可以取得良好的結果。保守治療的患者應重視手法復位后的復查，以便根據(jù)病情變化及時采取有效措施。

老年；橈骨骨折；骨質(zhì)疏松；影像學；預測

研究表明，良好的復位有利于功能的恢復。基本公認的復位標準為掌傾角不應小于0°，短縮不應大于3mm，關節(jié)面分離和塌陷不應大于2mm［1］。由于老年人多伴有骨質(zhì)疏松，使橈骨遠端骨折容易出現(xiàn)骨缺損或粉碎，更容易出現(xiàn)手法復位后復位再丟失，從而殘留明顯的功能障礙和持續(xù)的慢性疼痛。因此，老年骨質(zhì)疏松患者橈骨遠端骨折臨床處理存在更多挑戰(zhàn)，從影像學角度分析橈骨遠端骨折復位后再丟失的影響因素更有利于對骨折轉(zhuǎn)歸的預判和提早預防。

1 臨床資料

共67例，男26例，女41例；年齡60～86歲，平均72.0歲；左側29例，右側38例；交通意外23例，跌倒致傷44例；病程0.5～72h，平均3.6h；AO分型為穩(wěn)定骨折A2（23/36）、C1（13/36），不穩(wěn)定骨折A3（15/31）、C2（10/31）、C3（6/31）；合并高血壓病13例，糖尿病7例，冠心病11例；隨訪時間1～16周，平均13.3周。

納入標準：年齡大于等于60歲，新鮮橈骨遠端骨折（colles骨折或Smith骨折）需要復位者，包括合并尺骨莖突骨折者。

排除標準：年齡小于60歲，橈骨遠端骨折中的A1、B型，合并同側前臂骨折或掌指骨折，排除精神障礙、帕金森病等。

2 治療方法

手法復位：患者平臥位，傷肢外展微屈肘，前臂旋前，掌心向下。5mL空針抽吸傷腕血腫后，1%利多卡因注射液以生理鹽水1∶1稀釋，取2～4mL行血腫內(nèi)麻醉，助手雙手環(huán)握肘部作對抗牽引，術者兩手分別捏持傷腕大小魚際處，先順勢拔伸維持穩(wěn)定牽引2～3min，在持續(xù)牽引下作小頻率抖動，然后緊握小魚際的手掌向近端移，使拇指位于橈骨遠端折斷處遠側，另一只手交替至腕關節(jié)近端，拇指置于橈骨遠端折斷處近側，兩手對向握持骨折斷端，觸摸并對向先折頂后擠壓，對于Colles骨折則向掌側先折頂后擠壓掌屈，再向尺側折壓，Smith骨折則向背側先折頂后擠壓背伸，再向尺側折壓，觸摸臺階感消失、觀察莖突位置后完成復位。若復位后感覺骨折不穩(wěn)定，則可通過再次對折端對向擠壓加強穩(wěn)定性。均采取小夾板不超關節(jié)固定，帶柱中立位托板懸吊制動。

復位后處理：住院期間每天檢查夾板位置和松緊度，指導行肩肘手功能鍛煉，若橈骨遠端短縮明顯，則減少握拳練習。住院期間，每周復查X線片1次。固定4～6周后拆除夾板。

影像學評價：在整復前后、第1、2、3、4周，第6周，第3個月行標準正側位X線檢查。X線片均由CR900技術獲得，測量橈骨遠端骨折短縮值、掌傾角及尺偏角。以相同的Kreder標準方法測量［2］。骨折愈合后的影像學結果應用Lidstrom分級統(tǒng)計。1級表示輕度畸形，滿意的治療效果；2級表示殘留中度畸形，可以勉強接受的治療效果；3級和4級則表示嚴重畸形，不可接受的治療效果。

用χ2檢驗、線性回歸函數(shù)及Spearman Chi-Square test進行統(tǒng)計分析，對不同AO分型的影像學結果進行評價分析。

3 治療結果

傷后腕關節(jié)正側位CR片橈骨短縮值0～23mm、平均5.4mm，掌傾角為－36°～7°、平均－21°，尺偏角0°～29°、平均17°。有關節(jié)面塌陷或分離超過2mm的13例。7例治療中出現(xiàn)張力性水泡，外科處理后繼續(xù)維持夾板，7～12天結痂。均在4～6周拆除夾板。Lidstrom分級達1、2級60例，影像學可接受治療結果85.0%。

4 討 論

過去認為，橈骨遠端骨折復位情況與功能無關，近年研究發(fā)現(xiàn)橈骨遠端骨折愈合后殘留畸形與腕關節(jié)、前臂旋轉(zhuǎn)活動之間有顯著的相關性［3、4］。對于老年骨質(zhì)疏松患者，骨折常伴有背側或掌側皮質(zhì)的碎裂，或干骺端粉碎導致短縮，導致手法復位后復位再丟失的發(fā)生率較高。對于何種骨折類型適合保守治療或手術，復位前對骨折的評估和復位后影像學與最終骨折復位后丟失關系目前沒有系統(tǒng)的研究。

觀察表明，15例A3型骨折中有4例（26.7%）復位再丟失為不可接受（達到移位Lidstrom分級3、4級），而23例A2型為8.7%，C1型為15.3%，C2型為10%，C3型為16.7%。AO分型A3型復位后再丟失的影像學效果與A2、C型之間有顯著性差異（P＜0.01），A3由于干骺端的粉碎反而最容易出現(xiàn)復位后再丟失。復位后再丟失原始移位程度都較大，骨折端背側緣或掌側緣的骨皮質(zhì)受到破壞且伴有缺損，C型骨折是關節(jié)內(nèi)的粉碎骨折，也容易出現(xiàn)復位后再丟失，尤其是C3型骨折。從復位后再丟失時間分析，再丟失的橈骨遠端骨折多在手法復位夾板固定后1～2周內(nèi)發(fā)生。因此，建議定期復查，一旦發(fā)現(xiàn)再移位盡早采取手術治療，手法復位后克氏針、外固定架，或切開復位內(nèi)固定,以減少晚期的畸形愈合及疼痛、功能障礙等并發(fā)癥。

橈骨遠端骨折后，背側或掌側皮質(zhì)粉碎缺乏支持，通常復位后攝片出現(xiàn)缺損，超過2mm或橈骨干骺端骨折碎裂伴有短縮大于5mm時，或者側方丟失大于17°或移位大于5mm伴有尺骨莖突骨折時，容易發(fā)生骨折復位后再丟失。

復位后穩(wěn)定的評價標準為橈骨背側或掌側皮質(zhì)缺損小于2mm，松質(zhì)骨無明顯塌陷或骨缺損，干骺端的短縮小于2mm，骨折遠近端延續(xù)性良好，側方丟失小于7°或移位小于2mm。橈骨遠端骨折愈合后，大多數(shù)自我評分較高、功能恢復較好的老年骨質(zhì)疏松橈骨遠端骨折掌傾角維持在0°以上、尺偏角l5°以上、橈骨莖突高于尺骨遠端5 mm以上。

保守治療患者應重視手法復位后的復查，以便根據(jù)病情變化及時采取有效措施。

［1］ 梁加利.老年人橈骨遠端骨折后手術處理的目標［J］.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2006，8（3）：201-202.

［2］ Kreder HJ，Hanel DP，McKee M，et al.X-ray film measurements for healed distal radius fractures［J］.J Hand Surg Am，1996，21：31-39.

［3］ 張偉，胡春明，谷貴山，等.老年橈骨遠端骨折選擇治療方法的探討［J］.中國老年學雜志，2009，29（22）：2961-2963.

［4］ 高天君，楊達宇.比較切開復位內(nèi)固定和石膏固定治療老年骨質(zhì)疏松性橈骨遠端骨折對患肢繼發(fā)性骨質(zhì)疏松和關節(jié)功能的影響［J］.中國骨質(zhì)疏松雜志，2012，18（3）：245-247.

R274.118.341

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1004-2814（2014）06-0560-02

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