欖香烯配合全身伽瑪?shù)吨委煼切〖毎头伟?/h1>
2014-04-05 16:43:52陳洪雷
實用醫(yī)藥雜志 2014年8期
陳洪雷，張 苗，彭 勇，顧 松
原發(fā)性支氣管肺癌是最常見的惡性腫瘤之一，其中75%～80%為非小細胞型肺癌（non－small cell lung cancer，NSCLC）。由于缺乏早期診斷方法，確診時75%患者屬于中晚期，往往喪失手術(shù)機會，臨床預(yù)后較差。
立體定向適形放射治療技術(shù)，特別是全身伽瑪?shù)都夹g(shù)，以其獨特的劑量分布特點，可有效地提高腫瘤組織的治療劑量，降低周圍正常組織的照射劑量，縮短治療時間，在治療實質(zhì)器官腫瘤方面獲得了高療效、低損傷的效果，當前廣泛應(yīng)用于NSCLC的放療。欖香烯是近年來我國首先從活血化瘀中藥中提取的一種非細胞毒性的抗腫瘤新藥，因其顯著的抗癌療效越來越受到普遍關(guān)注。本研究采用欖香烯配合全身伽瑪?shù)吨委熗砥诜切〖毎头伟?，并與單純?nèi)碣が數(shù)斗派渲委熯M行對比觀察，現(xiàn)將觀察結(jié)果報告如下。
1 資料與方法
1．1 一般資料 260例入選患者均為筆者所在醫(yī)院放療科2006年08月—2010年01月初治NSCLC患者，均經(jīng)病理學(xué)或細胞學(xué)檢查確診，并經(jīng)胸部CT、腦CT、ECT、腹部B超證實。其中中央型197例，周圍型63例。按照隨機原則分為欖香烯及全身伽瑪?shù)堵?lián)合治療組和單純伽瑪?shù)吨委煂φ战M各130例。聯(lián)合治療組男67例，女63例，年齡45～76歲，平均（52±19）歲；對照組男 69 例，女 61 例，年齡 46～75 歲，平均（50±21）歲。經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，兩組患者的基線資料間無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0．05），具有可比性。
1．2 納入標準 ①經(jīng)組織學(xué)或細胞學(xué)病理確診的NSCLC患者；②2002年國際抗癌聯(lián)盟（UICC）NSCLC的TNM分期標準：分期為Ⅲa期或Ⅳb期，無法行手術(shù)切除；③患者的全身狀況Karnofsky≥60分，預(yù)計生存期＞3個月；④白細胞≥4×109／L，血紅蛋白≥90 g／L，血小板≥100×109／L；⑤心、肺、肝、腎功能基本正常，無放療禁忌證；⑥治療前患者及家屬均簽署知情同意書。
1．3 全身伽瑪?shù)斗派渲委煼椒?采用深圳海博公司生產(chǎn)的SGS－l型超級伽瑪?shù)?。具體操作方法為：
1．3．1 CT模擬定位 定位前先行 CT或 MRI及模擬機檢查，了解腫瘤的大概位置及其在治療狀態(tài)下活動度。選擇大小適宜的負壓袋，保證每次治療和定位時的最佳重復(fù)性。螺旋CT薄層掃描（層厚5 mm）采集腫瘤所在部位及上下至少5 cm范圍的圖像信息。
1．3．2 制定治療計劃 將CT掃描圖像信息傳入三維治療計劃系統(tǒng)，通過檢取定位點使圖像歸一，重建三維圖像；然后勾畫靶區(qū)制定治療計劃。根據(jù)設(shè)備綜合誤差、病變特點、治療方式和目的、腫瘤的自主運動和不自主誤差，將原發(fā)腫瘤的計劃靶區(qū)（PTV）設(shè)為臨床靶區(qū)（CTV）＋10 mm正常組織；轉(zhuǎn)移的腫瘤靶區(qū)設(shè)置為臨床靶區(qū)（CTV）＋5 mm正常組織。劑量原則：根據(jù)包繞PTV的等劑量曲線（50%～80%）確定治療劑量， 單次劑量 300～450 cGy，5 次 ／周，9～15 次； 單次劑量450～600 cGy，3 次 ／周，6～8 次， 使 PTV 的 邊 緣 劑 量 達 到4500～6500 cGy。
1．4 欖香烯治療方法 在全身伽瑪?shù)斗派渲委熁A(chǔ)上，聯(lián)合治療組加用欖香烯外周靜脈滴注治療。自放療第1天開始用欖香烯乳（大連華立金港藥業(yè)有限公司，批準文號：H10960114）400 mg＋0．9%生理鹽水 500 ml靜脈滴注，5 d 為1個療程，共治療4～6個療程。治療前行深靜脈置管防止靜脈炎發(fā)生，給予苯海拉明防止過敏反應(yīng)。
1．5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS16．0統(tǒng)計軟件包完成數(shù)據(jù)的統(tǒng)計處理工作，數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差（±s）表示。用t檢驗行計量資料之間的比較，用χ2檢驗和精確概率法行療效之間的比較，用Kaplan－Meier法行生存分析。
2 結(jié) 果
2．1 近期療效判斷 治療結(jié)束后2～3個月行胸部CT檢查，了解腫瘤消退情況并與治療前比較。按照WHO1981年統(tǒng)一評價標準［1］，聯(lián)合治療組 CR 24 例，PR 98 例，SD 8 例，PD 0例?？傆行?3．85%，臨床獲益率100%。對照組CR 15例，PR 92例，SD 18例，PD 5例?？傆行?2．31%，臨床獲益率 96．15%。兩組比較有顯著性差異（P＜0．05）。
2．2 生存時間 全組患者中位無進展生存時間為11個月（95%CI：7．3～10．7），中位生存時間為 19 個月（95%CI：9．4～24．6），其中聯(lián)合治療組和對照組患者中位無進展生存時間分別為 12 個月（95%CI：6．1～13．9）和 10 個月（95%CI：5．9～11．3）， 中位生存時間分別為 22 個月（95%CI：17．4～32．6）和17 個月（95%CI：12．3～31．7）；聯(lián)合治療組 1、2 年生存率分別為 76．15%、47．69%， 對照組 1、2 年生存率分別為 56．15%、38．46%。均有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0．05）。
2．3 不良反應(yīng) 按WHO毒副反應(yīng)分度標準評定。不良反應(yīng)48例患者均可以評價急性毒副反應(yīng)，骨髓抑制、白細胞下降為主要毒性表現(xiàn)，總發(fā)生率為100%，其中3、4度白細胞下降率為 66．7%，惡心、嘔吐發(fā)生率為 81．3%，均為 1、2 度，急性放射反應(yīng)主要表現(xiàn)為放射性食管炎和放射性肺炎，其發(fā)生率分別為8．3%和14．6%，均為1、2度。治療組與對照組對比無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0．05）。
3 討 論
目前，非小細胞型肺癌常規(guī)放射治療5年生存率為5%～30%［2］，大部分患者在治療后1～2年死于局部腫瘤未控或遠處轉(zhuǎn)移。因此，為NSCLC探討一種較好治療手段有著重大意義［3］。
全身伽瑪?shù)度诤狭肆Ⅲw定向和放射外科技術(shù)，采用伽瑪射線旋轉(zhuǎn)聚焦原理，通過CT定位，將經(jīng)過規(guī)劃的一定劑量伽瑪射線集中照射于腫瘤靶區(qū)，真正達到高劑量、高精度、高療效、低損傷的放射治療目的；其高劑量小靶點的擬合曲線有類似于Bragg峰的物理劑量學(xué)特點，靶區(qū)內(nèi)越近中心的乏氧細胞照射劑量越高，靶區(qū)外則迅速衰減，劑量梯度大，涉及范圍小，有利于保護正常組織和提高腫瘤劑量。其分次照射的方式較符合惡性腫瘤放療的生物學(xué)要求，而且放療療程較短，通常在2周左右完成治療計劃，減少殘存腫瘤細胞加速再增殖的機會，為腫瘤的綜合治療提供了寶貴的時間［4］。其在肺癌的治療上療效顯著，能獲得類似外科手術(shù)治療的效果，避免了外科手術(shù)創(chuàng)傷帶來的風(fēng)險，為不能手術(shù)的肺癌患者提供了最佳治療途徑［5］。
放療增敏劑往往具有增強抗腫瘤療效、減少放療不良反應(yīng)的雙重作用。為增強放射治療效果，減少放療不良反應(yīng)，預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)，本研究采用欖香烯同步放療治療腫瘤。欖香烯（Elemene）是從中藥溫莪術(shù)中提取的非細胞毒性抗腫瘤藥，其主要生物學(xué)活性為降低腫瘤細胞有絲分裂能力，誘發(fā)腫瘤細胞凋亡，還能直接作用于細胞膜，使腫瘤細胞破裂，改變和增強腫瘤細胞的免疫原性，誘發(fā)和促進機體對腫瘤細胞的免疫反應(yīng)，并對正常細胞具有免疫保護。Jiang等［6］報道欖香烯對人肺腺癌細胞具有明顯的放射增敏作用，基礎(chǔ)實驗及臨床等研究結(jié)果也表明欖香烯是溫莪術(shù)抗腫瘤作用的主要物質(zhì)基礎(chǔ)，具有抗瘤譜廣泛，療效確切，不良反應(yīng)輕微等突出優(yōu)點［7］，目前在臨床廣泛用于惡性漿膜腔積液、肺癌、消化道腫瘤、腦瘤以及其他淺表性腫瘤的治療，且該藥不良反應(yīng)小，對肝腎功能無損害，無骨髓抑制作用［8－11］。
本研究采用外周靜脈滴注欖香烯配合全身伽瑪?shù)斗派渫街委?，獲得較好療效，與單純伽瑪?shù)斗派渲委熃M比較，治療有效率及生存率均有顯著性提高，中位生存時間延長，進一步提高腫瘤的治愈率。且治療組患者不良反應(yīng)輕，欖香烯治療前后給予了生理鹽水加利多卡因沖管，未觀察到靜脈炎及血管疼痛，未加重不良反應(yīng)。
迄今為止，有關(guān)研究已經(jīng)表明欖香烯對于多種腫瘤細胞均具有顯著的抑殺作用，與放化療聯(lián)合增敏減毒以及可以提高機體免疫力，同時不良反應(yīng)輕微，因此應(yīng)用前景廣闊。但在用藥途徑的選擇、用藥劑量、療程、用藥時機與放療時間關(guān)系的協(xié)調(diào)等方面，還需要進一步深入研究。
［1］周際昌．實用腫瘤內(nèi)科學(xué)［M］．北京，人民衛(wèi)生出版社，2003．28－48．
［2］蔣國梁，劉泰福．現(xiàn)代放射腫瘤治療學(xué)［M］．上海：復(fù)旦大學(xué)出版社，2001．345－346．
［3］傅小龍．放療在非小細胞肺癌中的地位和研究進展［J］．中國癌癥雜志，2005，15（3）：217－218．
［4］ Michele S，Stanley D，Ann B，et al．Continuous hyperfractionated accelerated radiotherapy（CHART） versus conventional radiotherapy in non－small cell lung cancer：mature data from the randomised multicentre trial［J］．Radiother Oncol，1999，52（2）：137－148．
［5］王麗娟，郭振昌．蓋諾配伍順鉑治療晚期非小細胞肺癌72例臨床觀察［J］．陜西醫(yī)學(xué)雜志，2004，3（9）：827．
［6］ Jiang H，Ma SL，F(xiàn)eng JG．In viro study of radiosensitization by β－Elemene in A549 cell line from a denocarcinoma of lung［J］．Chinese－German Journal of Clinical Oncology，2009，8（1）：12－15．
［7］花文峰，蔡紹暉．欖香烯抗腫瘤作用的基礎(chǔ)與臨床研究［J］．中藥材，2006，29（1）：93－96．
［8］宋國強，楊榮強，李 杰，等．欖香烯乳聯(lián)合放射治療晚期非小細胞肺癌的臨床觀察［J］．抗癌，2001，（1）：39－41．
［9］曾涌波．欖香烯乳聯(lián)合經(jīng)肝動脈介入化療治療原發(fā)性肝癌［J］．中國腫瘤臨床，2001，28（3）：235－236．
［10］譚平同，鐘偉健，蔡望青，等．中藥欖香烯乳注射液治療惡性腦腫瘤 40 例臨床研究［J］．中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，2000，20（9）：645－648．
［11］譚 敏，郭智濤，賓曉表，等．欖香烯乳區(qū)域動脈灌注對乳腺癌細胞凋亡和增殖的影響［J］．中國腫瘤臨床，2001，28（4）：267－269．
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立體定向適形放射治療技術(shù)，特別是全身伽瑪?shù)都夹g(shù)，以其獨特的劑量分布特點，可有效地提高腫瘤組織的治療劑量，降低周圍正常組織的照射劑量，縮短治療時間，在治療實質(zhì)器官腫瘤方面獲得了高療效、低損傷的效果，當前廣泛應(yīng)用于NSCLC的放療。欖香烯是近年來我國首先從活血化瘀中藥中提取的一種非細胞毒性的抗腫瘤新藥，因其顯著的抗癌療效越來越受到普遍關(guān)注。本研究采用欖香烯配合全身伽瑪?shù)吨委熗砥诜切〖毎头伟?，并與單純?nèi)碣が數(shù)斗派渲委熯M行對比觀察，現(xiàn)將觀察結(jié)果報告如下。
1 資料與方法
1．1 一般資料 260例入選患者均為筆者所在醫(yī)院放療科2006年08月—2010年01月初治NSCLC患者，均經(jīng)病理學(xué)或細胞學(xué)檢查確診，并經(jīng)胸部CT、腦CT、ECT、腹部B超證實。其中中央型197例，周圍型63例。按照隨機原則分為欖香烯及全身伽瑪?shù)堵?lián)合治療組和單純伽瑪?shù)吨委煂φ战M各130例。聯(lián)合治療組男67例，女63例，年齡45～76歲，平均（52±19）歲；對照組男 69 例，女 61 例，年齡 46～75 歲，平均（50±21）歲。經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，兩組患者的基線資料間無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0．05），具有可比性。
1．2 納入標準 ①經(jīng)組織學(xué)或細胞學(xué)病理確診的NSCLC患者；②2002年國際抗癌聯(lián)盟（UICC）NSCLC的TNM分期標準：分期為Ⅲa期或Ⅳb期，無法行手術(shù)切除；③患者的全身狀況Karnofsky≥60分，預(yù)計生存期＞3個月；④白細胞≥4×109／L，血紅蛋白≥90 g／L，血小板≥100×109／L；⑤心、肺、肝、腎功能基本正常，無放療禁忌證；⑥治療前患者及家屬均簽署知情同意書。
1．3 全身伽瑪?shù)斗派渲委煼椒?采用深圳海博公司生產(chǎn)的SGS－l型超級伽瑪?shù)?。具體操作方法為：
1．3．1 CT模擬定位 定位前先行 CT或 MRI及模擬機檢查，了解腫瘤的大概位置及其在治療狀態(tài)下活動度。選擇大小適宜的負壓袋，保證每次治療和定位時的最佳重復(fù)性。螺旋CT薄層掃描（層厚5 mm）采集腫瘤所在部位及上下至少5 cm范圍的圖像信息。
1．3．2 制定治療計劃 將CT掃描圖像信息傳入三維治療計劃系統(tǒng)，通過檢取定位點使圖像歸一，重建三維圖像；然后勾畫靶區(qū)制定治療計劃。根據(jù)設(shè)備綜合誤差、病變特點、治療方式和目的、腫瘤的自主運動和不自主誤差，將原發(fā)腫瘤的計劃靶區(qū)（PTV）設(shè)為臨床靶區(qū)（CTV）＋10 mm正常組織；轉(zhuǎn)移的腫瘤靶區(qū)設(shè)置為臨床靶區(qū)（CTV）＋5 mm正常組織。劑量原則：根據(jù)包繞PTV的等劑量曲線（50%～80%）確定治療劑量， 單次劑量 300～450 cGy，5 次 ／周，9～15 次； 單次劑量450～600 cGy，3 次 ／周，6～8 次， 使 PTV 的 邊 緣 劑 量 達 到4500～6500 cGy。
1．4 欖香烯治療方法 在全身伽瑪?shù)斗派渲委熁A(chǔ)上，聯(lián)合治療組加用欖香烯外周靜脈滴注治療。自放療第1天開始用欖香烯乳（大連華立金港藥業(yè)有限公司，批準文號：H10960114）400 mg＋0．9%生理鹽水 500 ml靜脈滴注，5 d 為1個療程，共治療4～6個療程。治療前行深靜脈置管防止靜脈炎發(fā)生，給予苯海拉明防止過敏反應(yīng)。
1．5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS16．0統(tǒng)計軟件包完成數(shù)據(jù)的統(tǒng)計處理工作，數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差（±s）表示。用t檢驗行計量資料之間的比較，用χ2檢驗和精確概率法行療效之間的比較，用Kaplan－Meier法行生存分析。
2 結(jié) 果
2．1 近期療效判斷 治療結(jié)束后2～3個月行胸部CT檢查，了解腫瘤消退情況并與治療前比較。按照WHO1981年統(tǒng)一評價標準［1］，聯(lián)合治療組 CR 24 例，PR 98 例，SD 8 例，PD 0例?？傆行?3．85%，臨床獲益率100%。對照組CR 15例，PR 92例，SD 18例，PD 5例?？傆行?2．31%，臨床獲益率 96．15%。兩組比較有顯著性差異（P＜0．05）。
2．2 生存時間 全組患者中位無進展生存時間為11個月（95%CI：7．3～10．7），中位生存時間為 19 個月（95%CI：9．4～24．6），其中聯(lián)合治療組和對照組患者中位無進展生存時間分別為 12 個月（95%CI：6．1～13．9）和 10 個月（95%CI：5．9～11．3）， 中位生存時間分別為 22 個月（95%CI：17．4～32．6）和17 個月（95%CI：12．3～31．7）；聯(lián)合治療組 1、2 年生存率分別為 76．15%、47．69%， 對照組 1、2 年生存率分別為 56．15%、38．46%。均有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0．05）。
2．3 不良反應(yīng) 按WHO毒副反應(yīng)分度標準評定。不良反應(yīng)48例患者均可以評價急性毒副反應(yīng)，骨髓抑制、白細胞下降為主要毒性表現(xiàn)，總發(fā)生率為100%，其中3、4度白細胞下降率為 66．7%，惡心、嘔吐發(fā)生率為 81．3%，均為 1、2 度，急性放射反應(yīng)主要表現(xiàn)為放射性食管炎和放射性肺炎，其發(fā)生率分別為8．3%和14．6%，均為1、2度。治療組與對照組對比無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0．05）。
3 討 論
目前，非小細胞型肺癌常規(guī)放射治療5年生存率為5%～30%［2］，大部分患者在治療后1～2年死于局部腫瘤未控或遠處轉(zhuǎn)移。因此，為NSCLC探討一種較好治療手段有著重大意義［3］。
全身伽瑪?shù)度诤狭肆Ⅲw定向和放射外科技術(shù)，采用伽瑪射線旋轉(zhuǎn)聚焦原理，通過CT定位，將經(jīng)過規(guī)劃的一定劑量伽瑪射線集中照射于腫瘤靶區(qū)，真正達到高劑量、高精度、高療效、低損傷的放射治療目的；其高劑量小靶點的擬合曲線有類似于Bragg峰的物理劑量學(xué)特點，靶區(qū)內(nèi)越近中心的乏氧細胞照射劑量越高，靶區(qū)外則迅速衰減，劑量梯度大，涉及范圍小，有利于保護正常組織和提高腫瘤劑量。其分次照射的方式較符合惡性腫瘤放療的生物學(xué)要求，而且放療療程較短，通常在2周左右完成治療計劃，減少殘存腫瘤細胞加速再增殖的機會，為腫瘤的綜合治療提供了寶貴的時間［4］。其在肺癌的治療上療效顯著，能獲得類似外科手術(shù)治療的效果，避免了外科手術(shù)創(chuàng)傷帶來的風(fēng)險，為不能手術(shù)的肺癌患者提供了最佳治療途徑［5］。
放療增敏劑往往具有增強抗腫瘤療效、減少放療不良反應(yīng)的雙重作用。為增強放射治療效果，減少放療不良反應(yīng)，預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)，本研究采用欖香烯同步放療治療腫瘤。欖香烯（Elemene）是從中藥溫莪術(shù)中提取的非細胞毒性抗腫瘤藥，其主要生物學(xué)活性為降低腫瘤細胞有絲分裂能力，誘發(fā)腫瘤細胞凋亡，還能直接作用于細胞膜，使腫瘤細胞破裂，改變和增強腫瘤細胞的免疫原性，誘發(fā)和促進機體對腫瘤細胞的免疫反應(yīng)，并對正常細胞具有免疫保護。Jiang等［6］報道欖香烯對人肺腺癌細胞具有明顯的放射增敏作用，基礎(chǔ)實驗及臨床等研究結(jié)果也表明欖香烯是溫莪術(shù)抗腫瘤作用的主要物質(zhì)基礎(chǔ)，具有抗瘤譜廣泛，療效確切，不良反應(yīng)輕微等突出優(yōu)點［7］，目前在臨床廣泛用于惡性漿膜腔積液、肺癌、消化道腫瘤、腦瘤以及其他淺表性腫瘤的治療，且該藥不良反應(yīng)小，對肝腎功能無損害，無骨髓抑制作用［8－11］。
本研究采用外周靜脈滴注欖香烯配合全身伽瑪?shù)斗派渫街委?，獲得較好療效，與單純伽瑪?shù)斗派渲委熃M比較，治療有效率及生存率均有顯著性提高，中位生存時間延長，進一步提高腫瘤的治愈率。且治療組患者不良反應(yīng)輕，欖香烯治療前后給予了生理鹽水加利多卡因沖管，未觀察到靜脈炎及血管疼痛，未加重不良反應(yīng)。
迄今為止，有關(guān)研究已經(jīng)表明欖香烯對于多種腫瘤細胞均具有顯著的抑殺作用，與放化療聯(lián)合增敏減毒以及可以提高機體免疫力，同時不良反應(yīng)輕微，因此應(yīng)用前景廣闊。但在用藥途徑的選擇、用藥劑量、療程、用藥時機與放療時間關(guān)系的協(xié)調(diào)等方面，還需要進一步深入研究。
［1］周際昌．實用腫瘤內(nèi)科學(xué)［M］．北京，人民衛(wèi)生出版社，2003．28－48．
［2］蔣國梁，劉泰福．現(xiàn)代放射腫瘤治療學(xué)［M］．上海：復(fù)旦大學(xué)出版社，2001．345－346．
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