隋瑞蘭,孫學(xué)軍
脾臟是人體最大的淋巴免疫器官,在機(jī)體的抗感染和抗腫瘤中起著重要的作用。由于脾臟血供豐富而且質(zhì)脆,外傷很容易使其破裂導(dǎo)致大出血,常常出現(xiàn)休克危及生命。傳統(tǒng)治療外傷性脾破裂的手術(shù)方式是行脾臟切除術(shù)。脾切除后機(jī)體的抗感染免疫能力下降,易發(fā)生醫(yī)院感染[1]。本文重點(diǎn)探討外傷性脾破裂采用不同手術(shù)方式對(duì)術(shù)后醫(yī)院感染的影響。
1.1 一般資料 本組186例。男141例,女45例;年齡18~74 歲,平均 34.5 歲。受傷至就診時(shí)間 0.5~48.0 h。損傷原因:交通傷111例,高處墜落傷26例,擠壓傷23例,跌傷13例,打擊傷13例。脾臟損傷分級(jí):Ⅰ級(jí)49例,Ⅱ級(jí)47例,Ⅲ級(jí)46例,Ⅳ級(jí)44例。合并傷:顱腦損傷4例,肋骨骨折12例,四肢骨折23例,多臟器損傷21例,休克19例,皮膚多處損傷87例。
1.2 手術(shù)方式 脾修補(bǔ)術(shù)54例(A組),脾部分切除術(shù)45例(B組)、脾切除(C組)48例、脾切除自體脾組織移植術(shù)(D組)39例。術(shù)前常規(guī)放置胃管和尿管,術(shù)中脾窩放置引流管。A、B、C、D組臨床基本資料具有可比性。
1.3 術(shù)后醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)衛(wèi)生部 《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》中有關(guān)手術(shù)感染的要求,根據(jù)患者感染體征及手術(shù)切口、引流液細(xì)菌學(xué)檢查結(jié)果加以確定。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)處理采用SPSS13.0軟件進(jìn)行,采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。
186例患者共發(fā)生醫(yī)院感染27例,感染率為14.51%。A組醫(yī)院感染率為 9.28%(5/54),B 組醫(yī)院感染率為 8.89%(4/45),C 組醫(yī)院感染率為 20.83%(10/48),D 組醫(yī)院感染率為20.51%(8/39)。C組和D組的醫(yī)院感染率均高于 A組與B組(P<0.05),A組與 B組,C組與D組患者醫(yī)院感染率比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。
傳統(tǒng)觀念一直認(rèn)為“脾臟無(wú)用論”,因此對(duì)于外傷性脾破裂可以隨意手術(shù)切除。近幾十年來(lái),隨著對(duì)脾臟功能進(jìn)行深入研究,證明了脾臟具有多種重要功能。脾臟外科已由最初的“隨意切除”階段,逐步發(fā)展到今天的“選擇性保脾”階段,保脾觀念已基本達(dá)成共識(shí)[2],這也是脾臟損傷外科治療的現(xiàn)代理念。脾破裂保留脾臟的手術(shù)方式有脾修補(bǔ)術(shù)、部分脾切除術(shù)和脾切除自體脾組織移植術(shù)等。Criodo[3]提出,要保留1/3以上的脾臟可以逐步代償發(fā)揮抗感染功能,保留脾臟<1/3或全脾切除術(shù)后患者抗感染能力普遍下降,機(jī)體易感性增加。本組脾部分切除術(shù)患者保留脾臟均≥50%。目前主張對(duì)于外傷性脾破裂的患者若無(wú)腹腔的嚴(yán)重感染,脾臟本身無(wú)病理性改變,可考慮采用全脾切除加自體脾組織移植術(shù)。
脾臟具有清除血液中的病原體和異物顆粒等濾血功能,同時(shí)脾臟也產(chǎn)生特異性的抗體、活化補(bǔ)體以及多種免疫細(xì)胞因子,這些均在抗感染免疫中發(fā)揮重要作用。外傷性脾破裂行脾臟切除后,上述免疫功能喪失,機(jī)體抗感染能力下降,這是脾切除術(shù)后容易發(fā)生醫(yī)院感染的主要原因。張牧等[4]認(rèn)為脾切除后機(jī)體可發(fā)生明顯免疫功能繼發(fā)性缺陷,部分患者可發(fā)生OPSI,而更多患者表現(xiàn)為抗感染能力下降,如易發(fā)生切口感染、膈下膿腫、尿路感染等以及易患感冒和上呼吸道感染。本文186例外傷性脾破裂患者,醫(yī)院感染發(fā)生率14.51%,其中以上呼吸道感染和膈下膿腫為主,保留脾臟脾修補(bǔ)和部分脾切除術(shù)后醫(yī)院感染發(fā)生率明顯低于脾切除和脾切除自體組織移植術(shù);脾切除組與脾切除自體脾組織移植兩組比較也無(wú)顯著性差別,說(shuō)明脾切除脾組織移植量比較小,而且移植脾組織早期要經(jīng)歷壞死、再生過(guò)程,手術(shù)后短期移植的脾組織尚不能發(fā)揮免疫作用有關(guān)。
預(yù)防外傷性脾破裂脾切除術(shù)后醫(yī)院感染主要采取以下措施:①術(shù)后病情穩(wěn)定后鼓勵(lì)和協(xié)助患者排痰,給予化痰藥物和霧化吸入促進(jìn)痰液稀釋有利于排出;盡早拔除胃管,減少呼吸道分泌物及誤吸的發(fā)生;②加強(qiáng)脾窩引流管的管理,保持引流管通暢,盡可能將殘留積液徹底引出;③合理使用抗生素;④加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持,提高機(jī)體的抵抗力。
總之,對(duì)于外傷性脾破裂堅(jiān)持保命第一保脾第二的原則,在條件允許的情況下盡量保留脾臟,以減少醫(yī)院感染的發(fā)生。
[1]高金波,黃 韜.脾切除術(shù)后醫(yī)院感染的臨床分析[J].中國(guó)抗感染化療雜志,2005,5(3):165-166.
[2]李正天,姜洪池.部分脾切除術(shù)應(yīng)用進(jìn)展[J].肝膽外科雜志,2009,17(6):403-405.
[3] Crido FL.Conservative surgery for splenic injury[J].Injury,1981,13(1):57.
[4]張 牧,姜洪池.保脾措施今日觀[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2009,29(5):377-378.