康映泉 邱 宏 徐 迪

(福建省立醫(yī)院小兒外科,福建 福州 350001)

兒童足跟部由于局部軟組織少，外傷后常導(dǎo)致軟組織缺損，合并跟腱斷裂、缺損及跟骨外露、骨折，修復(fù)困難，是足踝損傷處理的難點。2010年 3月～2013年9 月我院收治12 例足跟部軟組織缺損患兒，采用封閉式負(fù)壓引流技術(shù)(vacuum sealing drainage，VSD )聯(lián)合腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管逆行皮瓣修復(fù)創(chuàng)面，臨床效果良好。報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 男9例，女3例；年 齡4歲10個月～10歲2個月，平均7歲9個月。致傷原因：重物砸傷2例，車輪絞傷10例。受傷至入院時間4～10 h，平 均6.8 h。入院檢查：足跟部創(chuàng)面均伴不同程度污染，軟組織缺損范圍為6 cm × 4 cm～9 cm × 6 cm。均伴跟腱外露，其中跟腱斷裂10例，7例為部分?jǐn)嗔眩?例為完全斷裂。伴跟骨骨折3例；跟骨部分缺損1例。

1.2治療方法 入院后急診清創(chuàng)，清除挫傷嚴(yán)重組織及壞死組織，跟骨骨折予復(fù)位、克氏針內(nèi)固定，跟骨缺損不作處理，斷裂跟腱一期吻合。 取VSD材料修剪成與創(chuàng)面大小一致后，與創(chuàng)周縫合固定，生物半透膜封閉。以20～40 kPa負(fù)壓持續(xù)吸引7～10d，視創(chuàng)面肉芽生長情況，部分病例采用第2療程VSD治療。待創(chuàng)面有新鮮肉芽組織生長后，去除VSD材料行皮瓣修復(fù)術(shù)。以腘窩中點至外踝與跟腱中點連線為皮瓣軸線，以外踝上約5cm處為皮瓣旋轉(zhuǎn)點，根據(jù)創(chuàng)面受區(qū)形狀設(shè)計為帶蒂島狀皮瓣。按照設(shè)計切取皮瓣，連同深筋膜一并向遠(yuǎn)端銳性分離，保證腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管包含在皮瓣內(nèi)。切斷并結(jié)扎從肌間隙或肌肉穿出的血管，逐步解剖至旋轉(zhuǎn)點。切開旋轉(zhuǎn)點至創(chuàng)面皮膚，保護(hù)淺筋膜層，向兩端銳性分離皮膚，以明道移位修復(fù)創(chuàng)面。本組皮瓣切取范圍為7cm×5cm～10cm×7cm。皮瓣下常規(guī)留置引流，24h后拆除。10例供區(qū)采用大腿前外側(cè)中厚皮片游離植皮修復(fù)，2例采用Y- V皮瓣修復(fù)。

2 結(jié) 果

本組患兒均經(jīng)1～2次VSD治療后即行皮瓣修復(fù)術(shù)，1例皮瓣遠(yuǎn)端皮緣壞死，經(jīng)清創(chuàng)換藥后創(chuàng)面愈合，11例皮瓣順利成活，創(chuàng)面Ⅰ期愈合。供區(qū)皮瓣及植皮均成活，切口Ⅰ期愈合。患兒均獲隨訪，隨訪時間2～18個月，平均10個月。皮瓣外觀略顯臃腫，顏色紅潤，質(zhì)地柔軟，耐磨。

3 討 論

足跟部損傷多由自行車、摩托車車輪絞傷引起，該類損傷軟組織挫傷嚴(yán)重，常伴有跟腱外露、斷裂甚至缺損以及跟骨外露、缺損，創(chuàng)面處理困難。傳統(tǒng)換藥治療存在感染率高、跟腱及跟骨壞死率高、住院時間長、患兒承受痛苦大、術(shù)后足踝功能部分喪失等缺點。一期清創(chuàng)皮瓣修復(fù)創(chuàng)面存在感染風(fēng)險大、皮瓣壞死率較高等缺點。我們采用一期VSD處理創(chuàng)面，二期應(yīng)用逆行腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)足跟軟組織缺損，取得了良好效果。

VSD技術(shù)于1992年由德國ULM大學(xué)的Fleischmann博士等人[1]首創(chuàng)，經(jīng)過臨床多年應(yīng)用，現(xiàn)已成為治療創(chuàng)傷、感染、潰瘍等創(chuàng)面的標(biāo)準(zhǔn)治療模式[2,3]。VSD技術(shù)應(yīng)用于兒童患者具有如下優(yōu)點：①促進(jìn)肉芽生長，加快創(chuàng)面愈合，縮短治療周期，減少對兒童生長發(fā)育及學(xué)習(xí)生活的不利影響。②減少疼痛刺激，減輕心理創(chuàng)傷。傳統(tǒng)的清創(chuàng)、換藥方法需要多次清創(chuàng)、更換輔料，給患兒及家長帶來巨大痛苦。VSD治療期間一般不需要更換敷料，可以大幅減少對患兒的疼痛刺激，減輕其心理創(chuàng)傷，也減輕家屬和醫(yī)護(hù)人員的護(hù)理負(fù)擔(dān)。③減少創(chuàng)面感染。VSD技術(shù)將開放創(chuàng)面變?yōu)殚]合創(chuàng)面，阻止外部細(xì)菌進(jìn)入，并及時、充分引流滲液和壞死組織，減少感染機(jī)會。④操作簡單，方法易行，易于推廣。

由于足跟部位需要支持體重、行走活動及耐鞋襪的摩擦，創(chuàng)面修復(fù)有較高的要求，皮瓣修復(fù)是首先考慮的選擇。兒童由于血管纖細(xì)，術(shù)后難以固定，游離皮瓣移植及交腿皮瓣一般不考慮。逆行腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣是修復(fù)足跟部創(chuàng)面的首選[4]，此皮瓣具有如下優(yōu)點: ①解剖位置恒定，血管變異少，血供可靠，皮瓣成活率高；② 不損傷小腿主要血管，不需吻合血管，且皮瓣可獲得較長蒂部，旋轉(zhuǎn)靈活；③與與受區(qū)膚色、組織結(jié)構(gòu)相似，外觀影響小，皮瓣皮膚相對較厚、耐磨，利于術(shù)后行走；④ 皮瓣設(shè)計及操作簡便，易掌握。

總之，負(fù)壓封閉引流聯(lián)合逆行腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣具有創(chuàng)面感染率低、皮瓣血運可靠、術(shù)后功能恢復(fù)好、供區(qū)損傷小、操作簡便、患兒痛苦小等優(yōu)點，是修復(fù)兒童足跟部軟組織缺損的有效方法。

[1] Fleischmann W，Strecker W, Bombelli M. Vacuum sealing as treatment of soft tissue damage in open fractures[J].Unfallchirurg,1993,96(9):488-492.

[2] Braakenburg A, Obdeijn MC, Feitz R, et al. The clinical efficacy and cost effectiveness of the vacuum-assisted closure technique in the management of acute and chronic wounds: a randomized controlled tria[J]. Plast Reconstr Surg, 2006, 118(2):390-397.

[3] Polykandriotis E, KneserU, Kopp J, et al. Modified gloving technique for vacuum therapy in the hand[J]. Zentralbl Chir,2006,131 ( S1): S36-39.

[4] 李軍,徐永清,徐小山.逆行腓腸神經(jīng)筋膜皮瓣修復(fù)足踝部軟組織缺損[J].中國修復(fù)重建外科雜志,2004,18(3)：189-191.