付 楠

(山東省泰山療養(yǎng)院，山東 泰安 271000)

巨大胸腔腫瘤臨床較少見，通常與縱隔關(guān)系密切，解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，因此這種手術(shù)的難度和風(fēng)險較大，圍術(shù)期護(hù)理要求更為嚴(yán)格，而60歲以上老年患者由于生理功能的降低及心理應(yīng)激反應(yīng)的增高，臨床護(hù)理工作更具有特殊性。我院自2006年1月-2013年3月共收治巨大胸腔腫瘤患者18例，其中60歲以上老年患者6例，均經(jīng)手術(shù)完整切除，患者皆恢復(fù)良好，痊愈出院?，F(xiàn)將護(hù)理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 6例患者中脂肪肉瘤1例，肺癌肉瘤1例，縱隔孤立性纖維瘤1例，肺橫紋肌肉瘤1例，上皮型胸腺瘤2例。年齡63～70歲。其中男性4例，女性2例。6例均有胸悶、氣短，4例有胸痛，2例氣管移位，3例心臟移位，患側(cè)呼吸音消失4例。病程1個月～14月。術(shù)前肺功能檢查，6例均為中重度限制性或混合性通氣功能障礙。

1.2治療方法 6例均采用氣管內(nèi)插管靜脈復(fù)合麻醉。手術(shù)切口采取后外側(cè)切口1例，胸骨劈開正中切口2例，腋下切口3例。病例全部完成腫瘤切除。合并部分心包切除者1例，合并全肺切除2例，合并肺葉切除者2例，合并肺楔形切除2例，血管成形1例。切除腫瘤體積最小10 cm×15 cm×15 cm，最大20 cm×30 cm×40 cm,最重達(dá)4.2 kg。

1.3臨床特點(diǎn)

1.3.1老年患者由于年齡增加，其生理、心理承受能力下降，對手術(shù)治療顧慮多，術(shù)前會有不同程度的焦慮和恐懼心理，表現(xiàn)為情緒易激動、遇事愛發(fā)怒、多疑和敏感，若恢復(fù)不順利容易出現(xiàn)悲觀和絕望心理。

1.3.2老年患者一般文化層次相對較低，加之記憶力下降，其教育內(nèi)容容易遺忘，在一定程度上影響健康教育的開展。

1.3.3社會支持水平較低 老年患者經(jīng)濟(jì)條件相對較差，醫(yī)療費(fèi)用大多需要子女分擔(dān)，因此，能否得到治療還要取決于家庭的經(jīng)濟(jì)狀況和家屬的態(tài)度。

1.3.4老年患者的主要器官系統(tǒng)的功能儲備減退十分明顯。老化帶來的各臟器結(jié)構(gòu)和功能的改變明顯降低臨床疾病發(fā)生的閾值。心血管硬化，易導(dǎo)致全身供血不足。胃酸分泌不足，各種消化酶活性下降，導(dǎo)致各種營養(yǎng)素的吸收率降低；腸蠕動緩慢，易患便秘。神經(jīng)系統(tǒng)變化，記憶力、聽力下降。反應(yīng)能力降低，肢體動作不到位導(dǎo)致老年人易發(fā)生意外傷害。腎功能、肝代謝能力均隨年齡增高而有不同程度的下降。這些增加了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率、死亡率，且加大了圍術(shù)期護(hù)理難度。

1.3.5腫瘤瘤體巨大，壓迫呼吸道可致呼吸困難；壓迫腔靜脈可出現(xiàn)相應(yīng)引流區(qū)域的水腫；壓迫心臟，可導(dǎo)致心輸出量的降低，甚至導(dǎo)致心衰。而巨大腫瘤切除后，壓迫解除，心臟和肺組織的血液循環(huán)增加，易引起充血性心力衰竭和復(fù)張性肺水腫的發(fā)生。

2 護(hù)理對策

2.1術(shù)前護(hù)理

2.1.1胸部巨大腫瘤老年患者顧慮多，心理負(fù)擔(dān)重，很大程度上影響圍術(shù)期治療及康復(fù)，因此客觀正確地評估和認(rèn)識患者的心理特點(diǎn)并實(shí)施針對性的心理干預(yù)措施將有助于患者的康復(fù)。除此之外，還應(yīng)最大程度的爭取和利用患者的社會支持，在臨床護(hù)理工作中，應(yīng)讓患者家庭成員充分了解該疾病的知識，為其詳細(xì)講解手術(shù)和各種治療、護(hù)理的意義、方法、大致過程、配合與注意事項(xiàng)以及治療這種疾病的最新進(jìn)展。注意營造和諧的家庭氛圍，動員家庭成員給予患者心理和經(jīng)濟(jì)方面的全力支持，使其思想放松，注意力轉(zhuǎn)移，加強(qiáng)身體素質(zhì)，促進(jìn)康復(fù)。護(hù)士與患者交流時盡量用通俗易懂的語言，結(jié)合不同的個體，采取靈活多樣的形式進(jìn)行健康教育，宣教內(nèi)容每次不宜超過3條，分階段性宣教，重要的內(nèi)容先說，并且要反復(fù)強(qiáng)調(diào)，不斷強(qiáng)化[1]。在護(hù)理中與患者共同參與疾病的治療護(hù)理,不僅調(diào)動了護(hù)士的積極性,而且調(diào)動了患者的積極性, 這對護(hù)理的質(zhì)量和護(hù)士自身素質(zhì)的提高、護(hù)患關(guān)系的融洽以及疾病的恢復(fù)有著積極的作用。

2.1.2老年患者大多呼吸系統(tǒng)退行性變化，術(shù)前常伴有慢性支氣管炎、肺氣腫等，加之巨大腫瘤對肺的壓迫、麻醉及手術(shù)創(chuàng)傷，不可避免地使肺功能大幅下降，故術(shù)前保持呼吸功能鍛煉是改善患者呼吸功能、減少術(shù)后并發(fā)癥的重要方法之一。對于吸煙者，術(shù)前要勸導(dǎo)其戒煙。注意指導(dǎo)非特異性的呼吸功能鍛煉(如深呼吸、吹氣球等)及特異性的腹式呼吸鍛煉等。此外，術(shù)前指導(dǎo)有效的咳嗽排痰方法，保持呼吸道通暢，可更好的配合術(shù)后護(hù)理和治療，有效的清除呼吸道的分泌物。

2.1.3由于瘤體巨大，會消耗大量熱量，致使基礎(chǔ)代謝增加，蛋白分解加速，患者營養(yǎng)狀態(tài)多欠佳，易出現(xiàn)低蛋白血癥、水電解失衡，使機(jī)體對手術(shù)的耐受力下降，因此術(shù)前還要指導(dǎo)患者合理配置飲食，給予高熱量、高維生素、高蛋白，色、香、味齊全均衡易消化飲食，以保營養(yǎng)，糾正貧血，低蛋白血癥和營養(yǎng)不良。注意配合使用腸外營養(yǎng)，保證蛋白質(zhì)、糖、脂肪、維生素及微量元素的合理供給，必要時靜脈補(bǔ)充白蛋自、血漿等，加速改善營養(yǎng)狀態(tài)，增強(qiáng)機(jī)體免疫功能，使其順利度過手術(shù)關(guān)。

2.2術(shù)后護(hù)理

2.2.1術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察生命體征和病情變化，注意監(jiān)測脈搏、血壓、呼吸、氧飽和度等生命體征，注意聽診兩肺呼吸音，定時復(fù)查血?dú)?。由于本類患者一般病程較長，患者年齡大，體質(zhì)弱，加之術(shù)后留置各種管道和傷口疼痛，不敢咳嗽，呼吸道分泌物堵塞氣道極易引起肺不張，故應(yīng)注意早期呼吸功能鍛煉指導(dǎo)，鼓勵病人深呼吸、吹氣球以促肺膨脹，指導(dǎo)有效排痰，可常規(guī)使用霧化吸入每日4-6次，每次20分鐘以利痰液排除。對無力咳痰者應(yīng)及時支氣管鏡吸痰。鼓勵并協(xié)助患者早期下床活動[1]。必要時根據(jù)痰菌培養(yǎng)結(jié)果使用抗生素。

2.2.2引流管的護(hù)理。胸腔引流管的管理是預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的一項(xiàng)重要措施。巨大腫瘤切除術(shù)后必須保證胸腔閉式引流管引流通暢，防止因殘腔積液、積氣而增加胸腔感染機(jī)會，術(shù)后患者在返回病房后要做到：①妥善固定引流管，各連接處銜接嚴(yán)密，保持密封；②防止扭曲、受壓和打折，定時擠壓引流管，避免堵塞；③密切觀察引流液的顏色和量。發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生，并配合處理；④每日晨定時更換引流瓶，注意保持連接處的無菌；⑤術(shù)后48～72 h胸腔引流液降至每天50mL，X線示肺擴(kuò)張良好即給予拔管，拔管后要密切觀察有無呼吸困難和皮下氣腫，以及引流口是否有滲液，如有異常及時處理[2]。

2.2.3合理補(bǔ)液，維持水電解質(zhì)平衡，但要嚴(yán)格控制輸液速度和輸液量。輸液過快可致肺水腫，過慢又易致血容量不足，增加心臟負(fù)擔(dān)。一般以30～50滴/min為宜。

2.2.4術(shù)后疼痛的護(hù)理。術(shù)后疼痛是應(yīng)激反應(yīng)的一個重要表現(xiàn)，巨大胸腔腫瘤開胸手術(shù)，切口較大，切斷肌肉多，損傷較重，加之術(shù)后放置了引流管，故術(shù)后疼痛劇烈，影響患者的呼吸、咳嗽和翻身。本組患者予以：①常規(guī)采用靜脈內(nèi)自控鎮(zhèn)痛泵，密切觀察，正確評估，隨時調(diào)整。②加強(qiáng)護(hù)患溝通，給予心理支持，減少患者的恐慌和焦慮，提高痛閾；③協(xié)助咳嗽時，妥善固定胸部引流管，雙手輕按切口，以減輕胸部疼痛，提高咳嗽效果。

3 小結(jié)

老年患者由于生理功能的降低及心理應(yīng)激反應(yīng)的增高，機(jī)體免疫力低下、手術(shù)耐受力降低、營養(yǎng)支持吸收障礙，術(shù)后恢復(fù)時間更長，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率較高，因此對圍術(shù)期護(hù)理要求更為嚴(yán)格。做好圍術(shù)期的術(shù)前心理疏導(dǎo)、呼吸道準(zhǔn)備、營養(yǎng)支持及術(shù)后一般護(hù)理、呼吸系統(tǒng)護(hù)理，可明顯降低圍手術(shù)期并發(fā)癥。

[1] 鮑瑛.老年開胸手術(shù)圍術(shù)期呼吸道護(hù)理[J]護(hù)士進(jìn)修雜志，2010，25(10)：942-943.

[2] 戈峰，李琦．基礎(chǔ)胸外科學(xué)[M]．北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社， 2003:873.