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      原位置換PICC在老年患者中的應用

      2014-04-05 05:49:40朱凌云宣錦花
      實用臨床醫(yī)藥雜志 2014年12期
      關(guān)鍵詞:漏液貼膜無菌

      趙 杰, 朱凌云, 宣錦花

      (江南大學附屬無錫市第四人民醫(yī)院 外科, 江蘇 無錫, 214062)

      近年來,經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管(PICC)廣泛應用于臨床治療,具有操作簡單、安全、留置時間長等特點,尤其有利于大量強刺激性化療藥物或高濃度營養(yǎng)物質(zhì)的輸注,減少對外周靜脈的刺激[1]。堵管、導管破損、漏液以及導管滑出等是導管留置期間的相關(guān)并發(fā)癥,盡管少見,一旦發(fā)生往往需要重新置管,老年患者血管條件較年輕人差,多合并靜脈血管壁增厚、管腔狹窄等,給重新置管帶來難題?,F(xiàn)針對26例老年患者采用原位置換PICC,效果滿意,報告如下。

      1 資料與方法

      1.1 一般資料

      選取2009年4月—2013年2月在本院行PICC需重新置管的患者26例,其中男17例,女9例;年齡58~75歲,平均年齡(66.04±5.89)歲;惡性腫瘤18例,非惡性腫瘤8例;采用PICC導管行靜脈化療 12例,全胃腸外營養(yǎng)(TPN)支持治療10例,長期輸液治療4例;重新置換原因為在導管維護過程中發(fā)現(xiàn)堵管14例、導管破損漏液7例、導管大部分脫出5例。

      1.2 方法

      重新置管前向患者及家屬做好解釋工作,講明置換導管的必要性和實施方法,緩解患者緊張恐懼心理,取得患者及家屬的同意?;颊呷∑脚P位,手術(shù)側(cè)上肢外展與軀體成直角,充分暴露穿刺部位,常規(guī)碘附消毒,范圍以原置管處為中心,直徑為20 cm,包括原PICC導管10~15 cm。打開導管置換包,戴手套鋪無菌區(qū)域,檢查PICC導管是否通暢,拔出導管,在保證所留的長度能穿入可撕裂鞘后用無菌剪刀剪斷遠端導管,取出PICC穿刺針,退出針芯,將可撕裂鞘沿原導管斷端穿入,并從原穿刺點旋轉(zhuǎn)刺人皮膚再進入血管,證實無阻力后拔除原導管,從可撕裂鞘送入新的PICC導管。抽回血證明導管在位,接可來福接頭,無菌透明貼膜固定,X線攝片判斷PICC導管末端位置。換管后定期觀察原穿刺點有無紅腫、滲漏,觸摸穿刺點有無疼痛和硬結(jié)。

      1.3 觀察指標

      觀察記錄患者的穿刺成功率,局部滲血、血腫形成等出血性并發(fā)癥,以及靜脈炎等導管相關(guān)并發(fā)癥情況。

      1.4 評價標準

      出血相關(guān)并發(fā)癥包括輕度和重度出血并發(fā)癥。輕度出血并發(fā)癥包括輕度滲血:每日需局部換藥2次以上,且在24 h內(nèi)改善,無需手術(shù)止血處理;和輕度血腫形成:皮下血腫直徑小于5 cm, 無需手術(shù)止血處理。重度出血并發(fā)癥包括局部血腫直徑大于5 cm或需手術(shù)止血處理的局部滲血等。

      靜脈炎評判參照WHO標準[2], 0度:無不良反應; Ⅰ度:沿靜脈走向疼痛,持續(xù)時間≤2 d; Ⅱ度:疼痛和/或紅腫或水皰,持續(xù)時間為3~5 d; Ⅲ度:疼痛和/或紅腫或水皰,持續(xù)時間>5 d; Ⅳ度:疼痛不能耐受而停用。

      2 結(jié) 果

      所有患者均成功置換導管, X線全胸片提示PICC導管末端位于T6~T7水平下緣,位置正確。其中1次成功24例, 2次成功2例,平均留置導管時間6~12個月,所有患者均未出現(xiàn)重度出血并發(fā)癥。其中局部輕度滲血1例,給予無菌碘附小紗布覆蓋穿刺點,并每天更換貼膜后好轉(zhuǎn);置管后靜脈炎Ⅱ度1例,予局部藥物外敷后好轉(zhuǎn);所有患者均未發(fā)生靜脈血栓形成、空氣栓塞等相關(guān)并發(fā)癥,拔管后穿刺點愈合好,管尖培養(yǎng)以及血培養(yǎng)均無致病菌生長。

      3 討 論

      PICC具備操作簡便、穿刺成功率高、較深靜脈置管并發(fā)癥少等優(yōu)點,被廣泛應用,如應用于惡性腫瘤化療、靜脈高營養(yǎng)或長期補液治療。隨著置管時間增加,導管留置期間會出現(xiàn)多種并發(fā)癥,從而縮短導管的使用時間。有文獻[2]報道,導管堵塞是PICC最常見并發(fā)癥,發(fā)生率可高達21.3%, 其他諸如導管破損、脫落以及漏液等也是較為嚴重并發(fā)癥,一旦發(fā)生往往需要重新置管。原位置管技術(shù)可以避免反復穿刺,減輕患者痛苦的同時維護了原有靜脈通路,延長了留置導管的使用時間。與年輕患者不同,老年患者往往合并高血壓、糖尿病等多種疾病,血液處于高凝狀態(tài),皮膚組織松弛,靜脈血管壁增厚、變硬以及管腔狹窄,更難于穿刺,目前有關(guān)PICC原位置換在老年患者中應用的系統(tǒng)研究少見報道。

      吳方苑等[3]報道32例PICC原位置換病例,年齡24~65歲,成功29例(90.6%), 置管原因中導管堵塞13例(40.6%); 丘德林[4]也報道8例惡性腫瘤患者原位置換PICC導管,年齡24~81歲,其中導管堵塞3例(37.5%), 導管大部分脫出3例(37.5%), 導管折斷2例(25.0%)。本研究中老年患者中因?qū)Ч芏氯霉?4例(53.8%), 高于上述患者。趙法榮[5]也報道老年P(guān)ICC患者中并發(fā)導管堵塞顯著性高于非老年患者,分析可能與老年患者常并發(fā)肺部疾病、糖尿病等因素有關(guān),使機體處于高凝狀態(tài)、血黏稠度過高,最終產(chǎn)生血栓堵塞管道[6-8]。因此在預防措施上需堅持在常規(guī)維護中采用正確的沖管封管技術(shù),輸液前后必須用肝素液脈沖式?jīng)_管,使沖洗液在管腔內(nèi)形成湍流,保證輸液的連續(xù)性,可使用輸液泵來保證液體的勻速輸入,在輸注高濃度營養(yǎng)液或刺激性藥物后可用50~100 mL生理鹽水及時沖管。

      本研究中導管脫出患者共5例(19.2%), 考慮可能與老年患者需要經(jīng)常翻身拍背等牽拉致使導管脫出,或部分老年患者喪失正確判斷能力,自行拉扯導管的體外部分造成脫管有關(guān)。黃秀紅等[9]也報道23例神經(jīng)外科PICC原位置換患者中,由于患者的精神狀態(tài)原因?qū)е聦Ч芙^大部分脫出高達8例(34.8%)。故需加強患者及家屬的健康宣教、提高自我保護意識,同時正確固定導管,及時處理松動或脫落的敷貼或縫線,對于部分患者,可給其戴上并指手套,防止脫管或患者自己拔管。

      在臨床實際置換操作過程中需注意:嚴格無菌操作,以免引起導管相關(guān)性感染,并用無菌貼膜固定導管,如穿刺處有滲血、紅腫,可用無菌碘附小紗布覆蓋穿刺點并每天更換貼膜,注意觀察穿刺處有無出血等;將可撕裂鞘沿原導管斷端穿入時,需以原導管為引導旋轉(zhuǎn)緩慢刺入皮膚,動作應輕柔、緩慢,以免可撕裂鞘前端破損,不可強行刺入,以免造成局部組織損傷;建議由首次穿刺置管操作者實施原位置換操作,因其熟悉首次穿刺的解剖及方向,可降低置換失敗率。

      PICC原位置換術(shù)可安全有效地應用于老年患者,解決導管堵塞,脫落以及漏液等難題,避免了反復穿刺的痛苦,值得臨床推廣應用。

      [1] 徐暉, 趙燕利, 張振香, 等. 老年腫瘤患者經(jīng)外周靜脈留置中心靜脈導管置管后院外自我維護知識及意愿[J]. 中國老年學雜志, 2012, 32(19): 413.

      [2] 趙珺. PICC置管導管堵塞的預防及護理研究進展[J]. 中國誤診學雜志, 2011, 11(5): 25.

      [3] 吳方苑, 黃少華, 張小玲. 原位中心靜脈導管置換在ICU的應用[J]. 護士進修雜志, 2005, 20(6): 564.

      [4] 丘德林. 靜脈原位置換導管術(shù)在腫瘤化療患者中的應用[J]. 護理學雜志, 2007, 22(21): 29.

      [5] 趙法榮. PICC留置管并發(fā)癥的預防及護理[J]. 中國老年學雜志, 2009, 27(17): 1012.

      [6] 周期, 馬乃全, 符少川, 等. 病房內(nèi)老年患者深靜脈置管116例分析[J]. 中國老年學雜志, 2007, 4(29): 1723.

      [7] Leung T K, Lee C M, Tai C J, et al. A retrospective study on the long-term placement of peripherally inserted central catheters and the importance of nursing care and education[J]. Cancer nursing, 2011, 34(1): E25.

      [8] Qu W. Potential safety risks associated with clinical use of PICC and management status[J]. Journal of Nursing Science, 2013, 14: 002.

      [9] 黃秀紅, 趙莉, 趙金彩, 等. PICC原位置換導管術(shù)在神經(jīng)外科的應用[J]. 中國實用護理雜志, 2004, 20(7): 19.

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