謝 歡, 尚麗丹, 林惠明, 李 寧, 陳 英

(解放軍302醫(yī)院 非感染肝病科, 北京, 100039)

靜脈輸液是臨床治療過程中最常見的給藥途徑及護理技術(shù)操作，是臨床護理工作中必須掌握的一門技術(shù)[1], 文獻[2]報道90%～95%的住院患者需要靜脈輸液治療。輸液治療的療效很確定，但因輸液導致的靜脈炎、滲出等靜脈損傷也并不少見。臨床輸液治療的患者多數(shù)是從使用頭皮針開始[3], 在短期輸液治療里，大部分護理人員易忽略患者的治療方案、療程以及個體血管條件等因素去選擇輸液的工具與途徑，在靜脈治療發(fā)生困難時或出現(xiàn)輸液并發(fā)癥時才開始慎重評估，給患者造成了痛苦及經(jīng)濟損失。筆者查閱了大量文獻資料，對近幾年來中國國內(nèi)靜脈輸液前饋控制現(xiàn)狀進行了匯總，現(xiàn)報告如下。

1 評 估

1.1 評估治療方案

評估患者的靜脈治療用藥及療程。輸液相關(guān)的靜脈炎與滲出等問題主要與藥物的酸堿度、滲透壓、藥物濃度及藥物本身的毒性作用有關(guān)[4]。正常人體的pH值為7.35～7.45, 血漿滲透壓為280～320 mosm/L，超過此pH或滲透壓范圍外的溶液都可造成靜脈損傷。中華醫(yī)學會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學分會臨床指南及操作規(guī)范中提出，PH<5或>9的液體或藥物以及滲透壓大于500 mosm/L的液體或藥物，不適合周圍靜脈輸注。輸注刺激性藥物是靜脈炎的高危因素[5]。有文獻[6]報道，使用刺激性藥物患者的靜脈炎發(fā)生率是非刺激性藥物患者的4.5倍，且靜脈炎的進展也快。目前，公認的血管刺激性藥物主要有抗生素、化療藥物、電解質(zhì)(如氯化鉀)、營養(yǎng)液(如脂肪乳、氨基酸)以及血管活性藥物(如多巴胺)[7]、高滲溶液(如甘露醇)。龐蘭英等[8]在輸注甘露醇后再輸入非刺激性液體，減少甘露醇在血管內(nèi)停留時間，其靜脈炎發(fā)生率較直接輸注甘露醇下降30%，證明了輸液順序與靜脈炎相關(guān)。中藥注射劑成分復(fù)雜，含有大分子物質(zhì)，其使用會增加靜脈炎發(fā)生的概率。中、西藥注射劑聯(lián)合應(yīng)用導致靜脈炎時，其嚴重程度高于單純用藥，因此應(yīng)盡量分別單獨注射，聯(lián)合用藥時可更換輸液器或使間隔液沖洗輸液管路后再輸注另一種藥物[9]。護理人員在輸注前要了解藥物的性能、不良反應(yīng)、用藥療程，合理安排輸液順序及輸液速度或通路，在不影響治療的情況下，先輸入高濃度、高刺激性的藥物，后輸入非刺激性藥物。經(jīng)雙通道以上用藥時，應(yīng)注意配伍禁忌。

1.2 評估患者情況

評估患者的身體狀況、年齡、自理能力、疾病、血管條件及意愿。危重患者和自理能力低下、躁動以及需要長期輸液治療的患者宜首先考慮使用留置靜脈管道。根據(jù)患者的病情及個體需求，運用豐富的臨床經(jīng)驗和系統(tǒng)的專業(yè)知識，主動、熱情地與患者進行溝通交流。向患者介紹留置靜脈管道的相關(guān)知識，使患者主動參與到輸液治療中，并遵循患者的意愿和治療需要，合理選擇靜脈管道，減少患者痛苦，緩解其緊張情緒。

1.3 選擇穿刺部位

根據(jù)治療方案選擇的靜脈要能容納輸液量的運輸以及提供必要的血液稀釋。手背靜脈可作為首選靜脈，前臂靜脈為最佳輸液部位，宜腕關(guān)節(jié)3 cm以上、肘關(guān)節(jié)2 cm以下這段部位。一般選擇粗、直、有彈性、充盈良好、不易滑動、有完整皮膚支持的血管進針，盡量避免使用下肢血管，避開關(guān)節(jié)。再次穿刺部位應(yīng)選擇前次穿刺的近心端。盡量選擇橈側(cè)靜脈，因為尺側(cè)靜脈神經(jīng)末梢豐富，痛覺更強。研究顯示，穿刺腕部的橈靜脈，發(fā)生橈神經(jīng)損傷率高，美國已立法禁止使用橈靜脈腕部作為穿刺位置。對發(fā)生靜脈炎的局部3 d內(nèi)避免重復(fù)穿刺[10]。在有動靜脈瘺、乳腺癌根治手術(shù)后患者、偏癱患者中，避免在患者肢體輸液。在搶救時，爭分奪秒，盡量選擇離心臟近的大靜脈穿刺。上肢靜脈比下肢靜脈給藥顯效時間快20～30 s[11]。有文獻報道，骨髓腔穿刺輸液已成為歐美發(fā)達國家的急救措施之一，已用于有吸毒史危重患者搶救和小兒急救等領(lǐng)域，并取得良好的效果[12]。因經(jīng)中央管滋養(yǎng)靜脈和導靜脈與血液循環(huán)相通[13]腔內(nèi)給藥的藥代動力學、藥效學也與靜脈用藥相似[14], 靜脈內(nèi)使用的藥物均可經(jīng)骨髓腔內(nèi)應(yīng)用[15]。

3 選擇穿刺工具

在滿足治療方案的前提下，盡量選擇最小、最細、最少腔的導管[16], 穿刺次數(shù)最少，對患者損傷最小、風險最小[17]的血管通道為最佳。① 外周靜脈穿刺工具。頭皮鋼針是臨床常用的輸液工具，但穿刺后患者活動受限，滲漏率高，且單次使用，不能保留，需要重復(fù)穿刺。留置針作為為頭皮針的換代產(chǎn)品[18], 目前廣泛用于臨床，可以間歇性、連續(xù)性或每日靜脈輸液治療，減少了頭皮針反復(fù)穿刺給患者帶來的痛苦，減輕了護士工作量，便于臨床搶救。BD公司推薦留置針更換時間為72～96 h。但靜脈留置針是通過外周靜脈給藥，對于長期接受刺激性強及黏稠藥物治療的患者來說，其不能降低化學性靜脈炎的發(fā)生率，也不能減少由于血管通透改變引起的外滲[19]。也有文獻報道，體弱小兒和老年患者，留置后靜脈消失閉鎖，穿刺更困難[20], 不宜選擇使用留置針; ② 中心靜脈穿刺工具。美國輸液實踐標準(2006)和國內(nèi)外資料確定了靜脈輸液安全通路的選擇標準為：單次治療且輸注實踐<4 h可以使用鋼針；持續(xù)化療藥物治療，胃腸外高營養(yǎng)，輸注pH值<5或>9的液體，輸注滲透壓>600 mosm/L的液體，長期靜脈輸液的患者、NICU內(nèi)患者、老年輸液患者、需要反復(fù)輸血或血制品以及反復(fù)采血、輸液泵或加壓輸液患者，不適合從外周短導管通道進入的輸液治療，選擇PICC或中心靜脈導管(CVC)[21]。PICC導管最長可留置1年，患者出院時可帶管回家，能滿足間歇性治療的需要[22]。植入式中央靜脈導管系統(tǒng)(CVPAS)簡稱輸液港，是一種可以完全植入體內(nèi)的閉合靜脈輸液系統(tǒng)，沒有使用時為非暴露狀態(tài)，日常生活不受限制，也能夠維持患者的良好形象，可在人體內(nèi)保留5年甚至更長時間[23], 特別適合晚期惡性腫瘤患者的輸液治療。

4 穿刺及維護

評估靜脈治療與患者的實際情況后，為患者選擇合適的穿刺者。血管條件不良及特殊治療的患者，執(zhí)行穿刺者更需技術(shù)嫻熟，避免因技術(shù)生疏造成適宜穿刺部位減少，增加穿刺難度和工作負荷。目前，中國國內(nèi)僅對于比較復(fù)雜的、風險較大的侵入性操作例如PICC、CVP、輸液港等要求由醫(yī)生或者培訓護士操作，常用的頭皮針及靜脈留置針則沒有明確的準入制度。李加寧等[24]將成人血管根據(jù)部位、充盈、固定、觸摸、彈性5部分以及小兒血管明顯程度提出淺靜脈血管評級標準，將血管分為4級，指導穿刺，提高靜脈輸液穿刺質(zhì)量，有利于護士帶教，提高了患者滿意率。聶雷霞等[25]根據(jù)此血管評級標準，確定穿刺難度，指定穿刺人員，選擇合適穿刺工具，不僅提高了穿刺成功率，也降低了靜脈炎的發(fā)生率，提高了患者滿意度。穿刺成功后，嚴格執(zhí)行靜脈各種導管的維護護理技術(shù)操作與規(guī)范，可減少和杜絕導管相關(guān)的并發(fā)癥。

5 討 論

前饋控制在管理學中是一種積極的、主動的控制，其通過控制影響因素來實現(xiàn)控制的目的，是一種“事前控制”，能防患于未然，是避免在未來不同發(fā)展階段可能出現(xiàn)的問題而事先采取的措施[25-26]。在前饋控制中，最重要的措施是執(zhí)行風險評估[27]。靜脈輸液治療是一種有創(chuàng)傷性的治療，操作中任何環(huán)節(jié)的疏忽都有可能導致各種不良反應(yīng)的發(fā)生，甚至引起醫(yī)療護理糾紛[28]。據(jù)有關(guān)資料統(tǒng)計，靜脈輸液在患者投訴中約占28.28%[29]。傳統(tǒng)的輸液方式注重回顧性總結(jié)經(jīng)驗，卻無法挽回對患者已經(jīng)造成的傷害和損失。護理人員只有在靜脈輸液治療前，對患者的情況和治療有步驟、有計劃地先行評估，將造成靜脈損傷的因素事先控制，預(yù)防為主，同時輸液護理工作積極主動，履行告知義務(wù)并行輸液相關(guān)的健康教育指導，與患者意愿相結(jié)合，選擇合適的穿刺工具，才能減少患者的穿刺痛苦，提高舒適度，增加其對護理人員的信任感，從而將投訴、事故降到最低限?，F(xiàn)階段靜脈輸液治療呈現(xiàn)快速度、多途徑增長趨勢，護理人員也應(yīng)跟進學習輸液治理的新理念、新技術(shù)，改進傳統(tǒng)輸液的陳舊觀念、知識不足的狀態(tài)，掌握新輸液工具的應(yīng)用技術(shù)，對靜脈輸液工作采取事前控制，進而更好地預(yù)防靜脈損傷，為患者提供高質(zhì)量、安全有效的輸液護理。

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