單側(cè)經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)治療老年骨質(zhì)疏松壓縮性骨折的療效

李丹榮，翁郁玲，李 宏，羅 浩

（韶關(guān)市第三人民醫(yī)院骨科，廣東 韶關(guān) 512122）

隨著社會(huì)人口老齡化，臨床上老年人出現(xiàn)骨質(zhì)疏松壓縮性骨折（OVCF）逐年增加，據(jù)統(tǒng)計(jì),全球70歲以上的老年人中約有20%的會(huì)發(fā)生OVCF［1］。韶關(guān)市第三人民醫(yī)院2008年9月至2013年12月對(duì)128例（共156個(gè)椎體）OVCF患者行單側(cè)經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)（PVP）治療，取得良好效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料

128例（共156個(gè)椎體）OVCF患者，女115例（140個(gè)椎體），男13例（16個(gè)椎體），術(shù)前經(jīng)骨密度儀測(cè)定均證實(shí)脊椎有不同程度的骨質(zhì)疏松，其中T65個(gè)、T73個(gè)、T87個(gè)、T95個(gè)、T108個(gè)、T1113個(gè)、T1243個(gè)、L138個(gè)、L215個(gè)、L311個(gè)、L48個(gè)。 112例有外傷病史，16例無明確外傷史，均為2周內(nèi)的新鮮椎體壓縮性骨折，患者術(shù)前均無下肢神經(jīng)受壓癥狀或脊髓受壓癥狀，單椎體骨折103例，2個(gè)椎體骨折22例，3個(gè)椎體骨折3例。術(shù)前常規(guī)行X-ray檢查，行MRI檢查了解是否新鮮骨折，明確傷椎，并行傷椎椎體CT檢查了解椎體后壁完整性及椎弓根外傾角度，一般胸椎在 10°～15°，腰椎 15°～20°，并通過上述檢查排除椎體骨腫瘤等引起的病理性骨折。所有病例術(shù)前行血常規(guī)、血型、凝血功能及心電圖檢查無手術(shù)禁忌證。所有病例胸椎或腰椎椎體壓縮程度不超過正常椎體高度2/3，胸椎壓縮骨折的有腰背部疼痛，均于躺下、起床及翻身時(shí)疼痛明顯加重，靜息時(shí)疼痛可大部分緩解或消除，部分患者伴有前胸壁疼痛，為肋間神經(jīng)受刺激所致；腰椎壓縮骨折的有腰骶部疼痛，上腰段椎體壓縮骨折與胸椎癥狀相似，下腰段椎體壓縮骨折以坐位時(shí)腰部疼痛，不能承受負(fù)重，不能久坐，平臥靜息時(shí)疼痛可大部分緩解或消除。

1.2 手術(shù)方法

采用俯臥位單側(cè)椎弓根PVP術(shù)?；颊卟捎酶┡P位于數(shù)字減影機(jī)（DSA）手術(shù)床上，胸部及雙側(cè)髂嵴墊軟枕使胸腹懸空，在DSA下行前后位及側(cè)位透視，確認(rèn)傷椎，并在透視下行傷椎單側(cè)椎弓根定位，于體表標(biāo)識(shí)，局部浸潤(rùn)麻醉生效后，于標(biāo)識(shí)處作一5 mm左右橫行切口，在前后位透視下骨穿針于椎弓根由外向內(nèi)穿刺，外傾角度與術(shù)前測(cè)量一致，側(cè)位調(diào)整骨穿針，保證骨穿針經(jīng)過椎弓根時(shí)位于椎弓根內(nèi)，最后以前后位透視骨穿針針尖達(dá)棘突，側(cè)位針尖達(dá)椎體前1/4－1/3為滿意,調(diào)和骨水泥，充分調(diào)和后吸入至螺旋推桿內(nèi)，待骨水泥拉絲期后拔出骨穿針內(nèi)芯，連接導(dǎo)管，在DSA側(cè)位透視監(jiān)視下緩慢向椎體內(nèi)注入骨水泥，邊注入邊透視，防止骨水泥進(jìn)入后方椎管，一但發(fā)現(xiàn)骨水泥進(jìn)入椎管傾向，立即停止注入，如無滲漏則待側(cè)位、前后位見骨水泥在椎體內(nèi)充盈滿意后停止注入，一般胸椎注入骨水泥量3～4 mL，腰椎5～6 mL，待骨水泥成形后，拔除骨穿針。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

采用視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)估術(shù)前，術(shù)后第1天、第3天及1個(gè)月患者疼痛情況。術(shù)后1個(gè)月對(duì)其臨床療效進(jìn)行評(píng)價(jià)，臨床療效標(biāo)準(zhǔn):優(yōu)為VAS評(píng)分 0～2分，良為VAS評(píng)分 3～5分，可為 VAS評(píng)分6～8分，差為 VAS評(píng)分＞8分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

128例患者均順利完成手術(shù)。單椎體手術(shù)時(shí)間28～43 min，2 個(gè)椎體手術(shù)時(shí)間 57～72 min，3 個(gè)椎體手術(shù)時(shí)間86～112min；胸椎平均骨水泥注入量3.2mL，腰椎平均骨水泥注入量5.1 mL；43個(gè)椎體發(fā)生骨水泥滲漏，其中7例少量滲入后方椎管，但術(shù)后患者無明顯神經(jīng)損傷癥狀，12例滲入鄰近椎間隙，術(shù)后無不適，24例出現(xiàn)骨水泥滲入椎旁軟組織內(nèi)，術(shù)后無不適；術(shù)后患者臨床癥狀均有明顯改善，未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥。所有患者均獲1個(gè)月隨訪，術(shù)前VAS評(píng)分(8.3±1.3)分，術(shù)后第 1 天評(píng)分（3.5±1.2）分，術(shù)后第 3 天評(píng)分（3.3±1.3）分,術(shù)后 1 個(gè)月評(píng)分（3.1±1.0）分,術(shù)后第1、3天及1個(gè)月與術(shù)前VAS評(píng)分比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）,術(shù)后各時(shí)段 VAS 評(píng)分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。128例臨床效果 優(yōu) 113 例 （88.3%）， 良 9 例 （7.0%）， 可 4 例（3.2%），差 2 例（1.5%）。

3 討論

胸、腰椎OVCF是老年人常見骨折，其中以老年女性為主。因?yàn)槔夏昱越^經(jīng)期后易出現(xiàn)骨質(zhì)疏松癥，導(dǎo)致機(jī)體骨量下降，骨組織微結(jié)構(gòu)破壞，引起骨的生物力學(xué)強(qiáng)度下降，脆性增高，從而增加骨折風(fēng)險(xiǎn)［2］，其中以胸腰椎壓縮性骨折常見。既往胸、腰椎骨質(zhì)疏松壓縮性骨折的治療以臥床休息、消炎、鎮(zhèn)痛、抗骨質(zhì)疏松治療為主，但老年人，尤其是高齡患者，因胸腰椎活動(dòng)后出現(xiàn)劇烈疼痛而不敢活動(dòng)胸腰段，長(zhǎng)期臥床易引起肺部感染、泌尿系感染、褥瘡以及增加心腦血管意外風(fēng)險(xiǎn)等各種并發(fā)癥［3］，而且長(zhǎng)期臥床，會(huì)引起機(jī)體骨量進(jìn)一步丟失，使患者骨質(zhì)疏松癥狀進(jìn)一步加重，后期疼痛減輕離床活動(dòng)后導(dǎo)致椎體進(jìn)一步壓縮，椎體高度丟失，遠(yuǎn)期易導(dǎo)致后凸畸形，嚴(yán)重時(shí)引起下肢神經(jīng)癥狀。而大部分老年骨質(zhì)疏松壓縮性骨折患者經(jīng)行PVP治療后疼痛緩解，能盡早獲得脊柱運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)。避免了長(zhǎng)期臥床引起的各種并發(fā)癥。

自從 1984年 Galibert等［4］首次采用 PVP治療椎體血管瘤所引起的椎體破壞，緩解了患者疼痛后，這一技術(shù)演變已廣泛應(yīng)用于治療老年患者骨質(zhì)疏松壓縮性骨折上，有文獻(xiàn)［5］報(bào)道應(yīng)用PVP治療OVCF的止痛效果可達(dá)90%，其止痛機(jī)制可能為［6］:1）骨水泥成形過程中釋放熱能的熱損傷致椎體內(nèi)末梢神經(jīng)破壞；2）填充骨水泥后恢復(fù)了骨質(zhì)疏松椎體的機(jī)械力量，改善的負(fù)荷能力和力學(xué)穩(wěn)定性可能減少了椎體的微動(dòng)，并改善了椎體的軸向符合能力，增加了運(yùn)動(dòng)節(jié)段椎體的穩(wěn)定性和力量，從而減少了疼痛的刺激；3）骨水泥單體的毒性作用可能導(dǎo)致神經(jīng)末梢的直接損傷從而引起椎體痛覺減退或使神經(jīng)末梢敏感性下降。因此術(shù)后原有疼痛可明顯緩解。

PVP治療中單側(cè)椎弓根穿刺與雙側(cè)椎弓根穿刺骨水泥注入術(shù)后效果在統(tǒng)計(jì)學(xué)上無差異［7］，而單個(gè)椎體骨水泥注入量與療效關(guān)系不成正比，影響患者術(shù)后止痛效果主要因素是患者術(shù)前病情的輕重［8］。本組選擇患者椎體壓縮程度不超過傷椎正常高度2/3，因?yàn)橛袑W(xué)者［9］認(rèn)為椎體壓縮超過2/3被列為是施行椎體成形術(shù)的禁忌。隨著PVP廣泛開展治療OVCF,有關(guān)其并發(fā)癥的相關(guān)報(bào)道也隨之增多，最常見的并發(fā)癥是骨水泥滲漏，常見的滲漏部位有椎旁軟組織、椎旁靜脈叢、椎間隙及椎管內(nèi)［10］，除進(jìn)入椎管壓迫神經(jīng)引起損傷外，其他滲漏一般不會(huì)引起明顯癥狀。本組156個(gè)椎體行PVP手術(shù)未出現(xiàn)骨水泥進(jìn)入椎管內(nèi)引起下肢神經(jīng)損傷癥狀。目前采用的PVP填充材料是聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA）,其生物相容性差，無法在機(jī)體內(nèi)降解，也無成骨作用，并且不能被自體骨所代替，因此長(zhǎng)期存在機(jī)體會(huì)造成傷椎力學(xué)強(qiáng)度的差異。一旦骨水泥滲漏進(jìn)入椎管內(nèi)量大，可引起嚴(yán)重并發(fā)癥［11］，導(dǎo)致神經(jīng)受壓損傷或明顯的椎管狹窄癥癥狀，治療上需行開放手術(shù)清除，而且難度大。有文獻(xiàn)［12］報(bào)道，PVP術(shù)的作用主要是緩解椎體骨質(zhì)疏松壓縮性骨折的疼痛，其對(duì)恢復(fù)椎體高度作用有限。另外，于凌佳等［13］發(fā)現(xiàn)傷椎經(jīng)骨水泥強(qiáng)化后對(duì)鄰近椎體在脊柱活動(dòng)中產(chǎn)生骨折可能性大大增加，目前在這些內(nèi)容尚無具體的研究結(jié)論。雖然目前骨水泥作為填充材料仍有很多不足之處，但對(duì)于老年患者，一般其壽命有限，在椎體骨質(zhì)疏松壓縮骨折后如果因脊柱活動(dòng)產(chǎn)生劇烈疼痛不敢下地活動(dòng)，長(zhǎng)期臥床也容易引起各種并發(fā)癥，嚴(yán)重時(shí)危及生命，經(jīng)行PVP治療后能有效緩解疼痛，術(shù)后加用抗骨質(zhì)疏松藥物治療，增強(qiáng)老年患者骨質(zhì)強(qiáng)度，有利于機(jī)體良性恢復(fù)，能有效改善老年人生活質(zhì)量。

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