毛笑非，孫秋寧

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 皮膚科，北京 100730

系統(tǒng)性硬皮?。ㄒ喾Q系統(tǒng)性硬化癥，systemtic scleroderma or systemtic sclerosis，SSc）是一類以皮膚、內(nèi)臟器官間質(zhì)（肺、心臟、消化道等）進(jìn)行性纖維化、硬化為主要表現(xiàn)的慢性免疫疾病[1]，由于廣泛的器官受累帶來嚴(yán)重的肢體活動(dòng)受限及臟器功能衰竭。如面頸部皮膚受累使患者面容呈現(xiàn)“面具臉”，表現(xiàn)為皮膚緊繃發(fā)亮、口周放射性細(xì)紋、毛細(xì)血管擴(kuò)張及不同程度的色素沉著、色素減退等；手部的雷諾現(xiàn)象、握指不能及痛性潰瘍等癥狀限制了手部功能；關(guān)節(jié)疼痛、肢體無力，肺部纖維化[2]及胃腸道[3]受累帶來的呼吸、吞咽困難[4]等，以上種種癥狀往往令患者痛苦不堪。除外個(gè)別進(jìn)展快的病例，絕大多數(shù)病人面臨長達(dá)數(shù)十年甚至終生帶病生存狀況；其軀體承擔(dān)的痛苦、心理承受的壓力，以及社會(huì)適應(yīng)能力的減退，都在不同程度上損害了其健康相關(guān)生活質(zhì)量（health-related quality of life，HRQOL）[5]。

此類疾病在人群中的發(fā)病率為1～2人/10 萬人口，是一種病譜性疾病[6]，臨床表現(xiàn)包括從僅累及皮膚的小面積硬化性損害，到明顯的功能障礙、畸形及各種皮膚外表現(xiàn)[7]，而其中約有11%的患者會(huì)致殘[8]，尤其是合并肺間質(zhì)病的患者[9]。越來越多的研究發(fā)現(xiàn)CD8+T 細(xì)胞在系統(tǒng)性硬皮病的發(fā)生發(fā)展中扮演了重要角色[10]。本文總結(jié)了新近的CD8+T 細(xì)胞參與、白細(xì)胞介素13（IL-13）介導(dǎo)的成纖維細(xì)胞功能異常的相關(guān)研究。

1 系統(tǒng)性硬皮病的發(fā)病機(jī)制

系統(tǒng)性硬皮病主要分為4 種亞型，即局限肢端型、彌漫型、CREST綜合征型和混合結(jié)締組織病。其中，局限肢端型硬皮病發(fā)病年齡較早，一般不累及上肢遠(yuǎn)端皮膚，彌漫型、CREST綜合征型通常存在血清中抗核抗體（ANA）陽性。目前，系統(tǒng)性硬皮病的病因尚不明確，可能與感染、藥物、化學(xué)物品、惡性腫瘤、創(chuàng)傷、疫苗接種、注射、放療等有關(guān)，各國的發(fā)病情況均有報(bào)道[11]。

當(dāng)前的研究表明，SSc 發(fā)病機(jī)制主要涉及3 個(gè)方面：成纖維細(xì)胞活化和纖維化、血管改變、免疫系統(tǒng)活化和失調(diào)[12]。有研究認(rèn)為多種由內(nèi)皮細(xì)胞和炎癥細(xì)胞釋放的細(xì)胞因子和生長因子，可引起成纖維細(xì)胞增殖和細(xì)胞外基質(zhì)沉積[13-14]，而皮膚中浸潤的T 細(xì)胞和成纖維細(xì)胞間相互作用引起的Ⅰ型和Ⅲ型膠原為主的組織間膠原過度沉積是導(dǎo)致硬皮病發(fā)生的關(guān)鍵[15]。各型在最后階段表現(xiàn)為相同的皮膚纖維化，其確切關(guān)系尚不明確。導(dǎo)致這些皮膚纖維化疾病中膠原蛋白過度表達(dá)的確切機(jī)制仍不是十分清楚[16]。

2 CD8+ T細(xì)胞在系統(tǒng)性硬皮病中的作用

目前很多研究證實(shí)，CD8+T 細(xì)胞引起的IL-13過表達(dá)在皮膚纖維化中起重要作用，被公認(rèn)為可能是硬皮病發(fā)病最早期和最特異的機(jī)制[17]。免疫組化顯示疾病早期CD8+T 細(xì)胞的表達(dá)高于CD4+T 細(xì)胞，而在疾病晚期CD4+T 細(xì)胞更占優(yōu)勢(shì)。這些結(jié)果顯示CD8+T細(xì)胞在疾病早期承擔(dān)重要角色。

眾所周知，CD8+T 細(xì)胞主要參與Ⅰ型免疫反應(yīng)，如負(fù)責(zé)殺死病毒或細(xì)菌感染的細(xì)胞等，但最近的研究發(fā)現(xiàn)其功能遠(yuǎn)不止于此。CD8+T 細(xì)胞可以分泌Ⅱ型細(xì)胞因子，如IL-4 及IL-13 等[18]，這些所謂不典型的CD8+T 細(xì)胞在一大類疾病中均可發(fā)現(xiàn)。不僅如此，效應(yīng)型CD8+T 細(xì)胞在小鼠的氣道高反應(yīng)性及炎癥模型中已被驗(yàn)證是IL-13 的來源[19-20]，這也支持了CD8+T細(xì)胞在Ⅱ型免疫應(yīng)答中占重要地位[21]。

大量的CD8+T 細(xì)胞攜帶皮膚歸巢受體，如CLA和CCR10[22]等。通過對(duì)SSc患者外周血的檢測(cè)，證實(shí)患者體內(nèi)大量表達(dá)此類細(xì)胞，提示較之正常人，患者體內(nèi)的CD8+T 細(xì)胞移行到皮膚的功能顯著增強(qiáng)。一些研究顯示CCR10 與CD4+T 細(xì)胞的皮膚歸巢明確相關(guān)[23-24]，特定的T 細(xì)胞亞群表達(dá)CCR10 與一些T細(xì)胞介導(dǎo)的皮膚病相關(guān)。這些CCR10 的功能性配基與CCL27 的趨化因子在SSc 患者的血清和硬化皮膚組織細(xì)胞中的轉(zhuǎn)錄組RNA（mRNA）中高表達(dá)，并與一些臨床特征相關(guān)聯(lián)[25]。

眾所周知，細(xì)胞毒性T 細(xì)胞可以通過顆粒蛋白酶B 發(fā)揮殺細(xì)胞作用，在多種自身免疫疾病中參與發(fā)病過程[26]。有趣的是，部分SSc患者被顆粒蛋白酶B 分解產(chǎn)生的蛋白碎片[27]可以被自身抗體識(shí)別。不僅如此，SSc 患者血管內(nèi)皮受損，內(nèi)皮細(xì)胞生長受抑制也與顆粒蛋白酶B和蛋白碎片有關(guān)。Ⅱ型細(xì)胞因子介導(dǎo)的CD8+T 細(xì)胞是細(xì)胞毒性的[28]，而外周血IL-13介導(dǎo)的效應(yīng)性CD8+T細(xì)胞可以表達(dá)溶解細(xì)胞的效應(yīng)分子如穿孔素、顆粒蛋白酶B。一些研究發(fā)現(xiàn)，SSc患者皮膚的免疫熒光用抗顆粒酶抗體顯示顆粒酶反應(yīng)，而健康對(duì)照的皮膚組織則是陰性的，這也是細(xì)胞毒性T 細(xì)胞參與疾病發(fā)生發(fā)展的有力佐證。SSc患者疾病早期可能存在細(xì)胞毒性的介導(dǎo)通路，可以啟動(dòng)和激活疾病的特異性免疫應(yīng)答[29]。

3 IL-13與系統(tǒng)性硬皮病

IL-13是多種細(xì)胞的免疫調(diào)節(jié)因子，最初被命名為p600 蛋白，1993 年IL-13 的cDNA 克隆成功，被正式命名為IL-13。目前認(rèn)為它參與很多皮膚病及免疫疾病的發(fā)病及轉(zhuǎn)歸過程[30]。

在針對(duì)系統(tǒng)性硬皮病的研究中發(fā)現(xiàn)，患者循環(huán)中的表達(dá)CCR10 陽性的CD8+T 細(xì)胞亞群包含一大部分標(biāo)記為IL-13的T細(xì)胞，推測(cè)正是這些細(xì)胞歸巢至皮膚時(shí)引起SSc 的病理生理過程。另一個(gè)證據(jù)是SSc 患者的受累皮膚（靶皮損）中發(fā)現(xiàn)大量產(chǎn)生IL-13 的細(xì)胞，特別是在疾病的早期炎癥階段。CD8和IL-13抗體的序貫染色表明CD8+T細(xì)胞同時(shí)分泌表達(dá)IL-13[31]。這些結(jié)果顯示CD8+T 細(xì)胞與IL-13 在該疾病早期承擔(dān)重要角色。

在血管周圍浸潤的炎細(xì)胞及血管內(nèi)皮內(nèi)膜下增厚的血管內(nèi)皮細(xì)胞處均可以發(fā)現(xiàn)大量IL-13Rα1和IL-13Rα2 陽性的T 細(xì)胞。有趣的是，患者表皮和真皮中成纖維細(xì)胞以及受累的肺組織中上述抗原呈現(xiàn)矩陣式的高表達(dá)[17，32]。在體外試驗(yàn)中，IL-13 有效刺激成纖維細(xì)胞增生及細(xì)胞外基質(zhì)蛋白生成[33]。同樣的，SSc患者的細(xì)胞上清液可以誘導(dǎo)正常成纖維細(xì)胞STAT-6 的活化及細(xì)胞外基質(zhì)的蛋白合成，均可被IL-13 的單克隆抗體所抑制，表明SSc 患者皮膚中CD8+T 細(xì)胞產(chǎn)生的IL-13 可以激活I(lǐng)L-13Rα1 信號(hào)肽，引起成纖維細(xì)胞促進(jìn)皮膚纖維化。IL-13Rα2 與IL-13高親和力特異性連接。然而，其對(duì)纖維化的作用是雙方向的。一方面，缺乏信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)活性可能帶來IL-13 的保守調(diào)節(jié)，對(duì)應(yīng)其生物功能受限，減緩IL-13Rα1 的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)；另一方面，最近的研究顯示在延續(xù)的實(shí)驗(yàn)性炎癥環(huán)境中，其激活作用可導(dǎo)致巨噬細(xì)胞產(chǎn)生轉(zhuǎn)化生長因子β（TGF-β），最終導(dǎo)致纖維化[34]。法國的一項(xiàng)針對(duì)高加索人的隊(duì)列研究[35]顯示IL-13Rα2基因多態(tài)性和SSc的易感性高度相關(guān)。當(dāng)然，要全面認(rèn)識(shí)IL-13 是敵是友這一問題，還須對(duì)其兩方面的功能進(jìn)一步研究與綜合評(píng)價(jià)。

總之，作為一類慢性免疫性皮膚疾病，系統(tǒng)性硬皮病的發(fā)病機(jī)制還在不斷求索當(dāng)中。組織的硬化和纖維化是本病致死及致殘的主要原因，盡管這嚴(yán)重影響了人類健康，對(duì)這一關(guān)鍵的致病機(jī)制的認(rèn)識(shí)仍然是不完善的。纖維化的啟動(dòng)和進(jìn)展原因不明，極大程度地限制了對(duì)硬皮病病理生理過程的認(rèn)識(shí)和對(duì)這一疾病的有效治療。CD8+T 細(xì)胞在疾病早期對(duì)皮膚的歸巢作用和IL-13 的積累作用無疑是改變這一局面的重要發(fā)現(xiàn)。不僅如此，細(xì)胞毒性T 細(xì)胞的活化作用可能參與了疾病早期的血管損害和特異性免疫應(yīng)答的擴(kuò)散。這些發(fā)現(xiàn)打開了通往SSc 治療領(lǐng)域的嶄新途徑，醫(yī)務(wù)工作者及研究人員可以將上述炎性細(xì)胞及相關(guān)細(xì)胞因子的關(guān)鍵作用環(huán)節(jié)作為新的治療靶點(diǎn)，研發(fā)特應(yīng)性的治療藥物。此類藥物同樣可以適用于其他纖維化類皮膚病，如局限性硬皮病、瘢痕疙瘩等的治療。

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