林如

[摘要] 目的 了解某三甲醫(yī)院目前病案書寫的質(zhì)量情況，分析歸檔病案存在的缺陷，探討解決問題及提高質(zhì)量的對策。方法 隨機(jī)抽查某三甲醫(yī)院2012年7月～2013年7月的出院歸檔病案共1510份，對存在缺陷進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析。結(jié)果 在1510份歸檔病案中，甲級病歷1493份，乙級病歷17份，甲級率98.87%。 結(jié)論 提高病案書寫質(zhì)量，體現(xiàn)醫(yī)療文書的價(jià)值，維護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，更好地為患者和臨床、科研服務(wù)。

[關(guān)鍵詞] 病歷質(zhì)量；缺陷分析；對策探討

[中圖分類號] R197.323 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 2095-0616（2014）03-176-04

病案是醫(yī)務(wù)人員重要的醫(yī)學(xué)檔案資料，是對患者疾病發(fā)生、發(fā)展、診療、護(hù)理、轉(zhuǎn)歸等情況的客觀和系統(tǒng)的記錄，它不僅是患者及家屬向單位、保險(xiǎn)部門尋求醫(yī)療保障和經(jīng)濟(jì)利益的依據(jù)，更是處理醫(yī)療事故和醫(yī)療糾紛，進(jìn)行醫(yī)療技術(shù)和司法鑒定的重要依據(jù)[1]。對醫(yī)院來講，病歷室醫(yī)院醫(yī)療信息管理水平和醫(yī)護(hù)質(zhì)量的客觀憑證，是衡量醫(yī)療水平的重要資料[2]。病歷質(zhì)量是醫(yī)療質(zhì)量建設(shè)的核心工作之一[3]。如何合理、高效地實(shí)施病歷質(zhì)量控制，保證病歷質(zhì)量，提高醫(yī)療質(zhì)量，是一個(gè)值得認(rèn)真思考和研究的問題[4]。本文從某三甲醫(yī)院2012年7月～2013年7月的出院歸檔病案中隨機(jī)抽取1510份，對存在缺陷進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析，探討提高病案質(zhì)量的有效措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從我院2012年7月～2013年7月的出院歸檔病案中隨機(jī)抽取病案，共計(jì)1510份，其中死亡病例21份。

1.2 檢查方法

1.2.1 評價(jià)依據(jù) （1）衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》（2010年版）；（2）《病歷書寫補(bǔ)充規(guī)定（試行）》（2011年9月）；（3）《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2009]38號）。

1.2.2 評分標(biāo)準(zhǔn) 衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》（2010年版）中《病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)》制定評分標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

本次抽查的1510份病案中，初評結(jié)果甲級病歷1493份，乙級病歷17份，甲級率為98.87%。

2.2 抽查病案缺陷統(tǒng)計(jì)結(jié)果

本次抽查的1510份病案中，內(nèi)科病案750份，外科病案760份，共存在缺陷5602項(xiàng)，其中內(nèi)科病案缺陷2650項(xiàng)，外科缺陷2952項(xiàng)，平均每份病案存在缺陷3.71項(xiàng)次。分別對內(nèi)、外科病案中存在的前10項(xiàng)缺陷進(jìn)行排序、統(tǒng)計(jì)，見表1～2。

2.3 存在缺陷

2.3.1 主要缺陷 歸檔病案評審結(jié)果提示“病程書寫有其他欠缺、缺項(xiàng)、漏項(xiàng)” 問題是此次抽查病案書寫存在較多不足的項(xiàng)目。除共性問題外，內(nèi)科片病案以上級醫(yī)師首次查房記錄分析討論不夠；未記錄或未分析、判斷、處理異常的檢查結(jié)果；出院診斷依據(jù)不充分、診斷不全面等缺陷為主，而外科片病案則側(cè)重于術(shù)后首次病程記錄有缺項(xiàng)或?qū)戝e(cuò)或記錄不規(guī)范；手術(shù)核查或風(fēng)險(xiǎn)評估項(xiàng)目書寫不完整；圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用不合理；首程擬診討論分析討論不夠、鑒別診斷不夠；記錄缺醫(yī)生的親筆簽名等方面。

2.3.2 嚴(yán)重缺陷 歸檔病歷檢查中發(fā)現(xiàn)的較嚴(yán)重缺陷，如首次病程記錄未在患者入院后8h內(nèi)完成；搶救記錄未在搶救結(jié)束后6h內(nèi)完成，如患者2012.9.5 15：30病情發(fā)生變化，但搶救記錄書寫時(shí)間為2012.9.6 12：00，超過6h；醫(yī)囑中出現(xiàn)非執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名且無上級醫(yī)師審簽現(xiàn)象；特殊治療的病例無患者簽名的知情同意書，如使用“甲潑尼龍”治療未簽署激素使用同意書；非患者簽名無授權(quán)委托書。

2.3.3 常見缺陷 歸檔病歷檢查中出現(xiàn)的較常見缺陷，如既往史、個(gè)人史和家族史均為“詳見既往病歷”；?？茩z查不全面；初步診斷“排便次數(shù)增多待查”僅以癥狀或體征待查代替，患者直腸指診可觸及腫物，故應(yīng)給予相應(yīng)的可能性診斷；搶救記錄中參加人員最高職稱為主治醫(yī)師，按規(guī)范危重患者搶救應(yīng)由副主任以上醫(yī)師主持；有搶救記錄無搶救醫(yī)囑；缺術(shù)后3d中某一天的病程記錄；未記錄所采取的重要診療措施，如病程中未見拔除重要引流管記錄；無階段小結(jié)；無會診記錄單；會診申請后48h內(nèi)未完成；已完成錄入打印并簽名的病歷出現(xiàn)手工修改；死亡門診病歷缺“收住入院”記錄等。

2.3.4 其他缺陷 歸檔病歷檢查中還出現(xiàn)一些其他缺陷，如上級醫(yī)師首次查房記錄未記錄對病史有無補(bǔ)充、查體有無新發(fā)現(xiàn)；既往史缺重要臟器疾病史，尤其與鑒別診斷相關(guān)的，如“風(fēng)濕性心臟病聯(lián)合瓣膜病變”患者未提及“風(fēng)濕”病史；未完成術(shù)前常規(guī)檢查，如未檢查血型；無民事行為能力的患者，相關(guān)知情同意書無監(jiān)護(hù)人簽名；化驗(yàn)報(bào)告單中出現(xiàn)其他患者的糞便培養(yǎng)報(bào)告。

3 討論

3.1 原因分析

3.1.1 思想不重視 實(shí)行電子病歷后，書寫病歷醫(yī)師未認(rèn)真詢問病史和體檢，僅按照病歷模板書寫病歷，忽略了對病例的客觀分析與歸納，出現(xiàn)病史描述不全面、病例特點(diǎn)重點(diǎn)不突出；且互相拷貝現(xiàn)象比較普遍，導(dǎo)致各級醫(yī)師查房記錄雷同，未針對患者病情進(jìn)行詳細(xì)分析等缺陷；另外在復(fù)制粘貼過程中，容易出現(xiàn)缺字少字、張冠李戴現(xiàn)象，易造成病歷中記錄內(nèi)容互相矛盾等缺陷。部分科室上級醫(yī)師對病歷質(zhì)量不夠重視，查房時(shí)未對病情、不足的診斷、不充分的診斷依據(jù)、必要的鑒別診斷分析、不合理診療計(jì)劃提出修正或補(bǔ)充意見，并且查房記錄未及時(shí)審簽，有的待患者出院時(shí)才一次性簽名、有的甚至漏簽名，由此造成對查房內(nèi)容記憶不清，影響病程記錄的客觀性，易導(dǎo)致法律文書的重大缺陷。

3.1.2 未規(guī)范培訓(xùn) 實(shí)習(xí)、進(jìn)修、試用期醫(yī)師是影響病歷質(zhì)量的主要人群，這類人員若沒有經(jīng)過科室?？撇v書寫的嚴(yán)格培訓(xùn)，且上級醫(yī)師未對他們書寫病歷進(jìn)行認(rèn)真審查、修改，將成為導(dǎo)致病歷質(zhì)量下降的主要原因。外科片病案中“治療方案不合理”問題主要體現(xiàn)在圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用不合理方面，檢查中發(fā)現(xiàn)有小部分醫(yī)師對衛(wèi)生部抗菌藥物使用的相關(guān)文件尚未理解透徹。

3.1.3 疏于監(jiān)控 部分科室質(zhì)控醫(yī)師沒有發(fā)揮病歷質(zhì)量的監(jiān)控作用，質(zhì)量控制流于形式，在審核病歷時(shí)只在格式、項(xiàng)目內(nèi)容存在問題進(jìn)行評分，對病歷中存在的內(nèi)涵質(zhì)量問題未深入檢查。

3.2 對策探討

3.2.1 提高質(zhì)量意識 病歷的質(zhì)量不再是內(nèi)部監(jiān)督管理的需要，更關(guān)鍵的是病歷質(zhì)量將面對來自廣大患者及社會的監(jiān)督及法律約束[5]。一個(gè)臨床科室、科室主任對病案的重視程度直接影響到這個(gè)科室的病案質(zhì)量，因?yàn)榭浦魅蔚膮⑴c除了起監(jiān)督、把關(guān)作用外，還有表率作用，質(zhì)量是臨床科室建設(shè)的永恒主題[6]。

3.2.2 規(guī)范培訓(xùn) 檢查中發(fā)現(xiàn)實(shí)習(xí)生、進(jìn)修生、試用期醫(yī)師書寫病歷（主要是病程記錄）缺陷占總數(shù)的一半。強(qiáng)化“三基”“三嚴(yán)”訓(xùn)練和職業(yè)道德與法制觀念教育是提高病案質(zhì)量的基礎(chǔ)[7]。因此，各科室有計(jì)劃對這部分醫(yī)師進(jìn)行上崗前、上崗中培訓(xùn)，使其盡快熟悉各種醫(yī)療制度及病歷書寫規(guī)范，了解病案的重要性，更要加強(qiáng)學(xué)習(xí)，掌握疾病及診療新進(jìn)展，從根本上提高病案質(zhì)量。機(jī)關(guān)職能科室應(yīng)針對病歷書寫中的問題舉辦專題講座、病歷展覽等加強(qiáng)培訓(xùn)[8]。

3.2.3 加強(qiáng)監(jiān)控 運(yùn)行病歷質(zhì)控及歸檔病案終末質(zhì)控雙管齊下，兩種方式在日常運(yùn)行過程中是互為補(bǔ)充，平行并重的[9]。加強(qiáng)對運(yùn)行病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)管，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)病歷缺陷，把缺陷彌補(bǔ)在病歷檔案形成過程中，真正達(dá)到提高病歷檔案書寫質(zhì)量的目的；同時(shí)可防止因終末質(zhì)控患者出院后，修改的病歷與患者病情和醫(yī)療實(shí)際不符合，導(dǎo)致病歷失真的違法行為，從而造成醫(yī)院在處理醫(yī)療糾紛時(shí)處于被動局面[10]。加強(qiáng)個(gè)人、科室、醫(yī)院的病案質(zhì)量“三級”質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)管理，要求各醫(yī)療組主管醫(yī)生自查自控；科室質(zhì)控小組質(zhì)控醫(yī)師對每份出科的病歷進(jìn)行審查，層層把關(guān)、各級負(fù)責(zé)。以衛(wèi)生部2010版《病歷書寫基本規(guī)范》 《病歷書寫補(bǔ)充規(guī)定（試行）》（2011年9月）、《住院病歷質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）》為基礎(chǔ)，將環(huán)節(jié)病案質(zhì)量監(jiān)控與終末病案質(zhì)控有機(jī)結(jié)合，形成嚴(yán)格的病案質(zhì)量管理，才能確保病案質(zhì)量的提高[11]。

3.2.4 加快電子病歷建設(shè) 加快結(jié)構(gòu)化電子病歷建設(shè)，優(yōu)化電子病歷模板，嚴(yán)格杜絕拷貝現(xiàn)象，發(fā)揮臨床醫(yī)師主觀能動性，認(rèn)真采集病史和進(jìn)行體格檢查，從根本上提高病歷書寫質(zhì)量。同時(shí)進(jìn)一步完善引導(dǎo)輸入模式，這種輸入模式通過組織各種結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)，利用數(shù)據(jù)間關(guān)系，在圖形界面上引導(dǎo)病歷書寫者進(jìn)行書寫，能夠最大限度減少病歷內(nèi)容的漏項(xiàng)，并且可以訓(xùn)練書寫者嚴(yán)謹(jǐn)?shù)乃季S模式，促進(jìn)對低年資醫(yī)師的臨床思維的培養(yǎng)[12]。利用電子病歷中內(nèi)嵌含醫(yī)療質(zhì)控內(nèi)容的環(huán)節(jié)質(zhì)控點(diǎn)，通過獲取相關(guān)質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)，對運(yùn)行病歷進(jìn)行評價(jià)、識別、以實(shí)現(xiàn)病歷的全程跟蹤監(jiān)測[13]。

3.2.5 加強(qiáng)臨床路徑管理 臨床路徑是管理科學(xué)在醫(yī)院管理中的運(yùn)用，是醫(yī)療質(zhì)量管理的現(xiàn)代模式，這種新的管理模式的實(shí)施，可以有效的提升病案書寫質(zhì)量。臨床路徑特別強(qiáng)調(diào)對執(zhí)行情況的記錄和分析，醫(yī)生在書寫病歷時(shí)就必須在完全了解病情的基礎(chǔ)上，重點(diǎn)記錄、重點(diǎn)分析，避免重點(diǎn)不突出、分析不透徹或表述不清、產(chǎn)生歧義等失誤的出現(xiàn)[14]。另外，實(shí)施臨床路徑管理，有利于提高診斷與治療合理性，達(dá)到縮短住院天數(shù)、降低醫(yī)療費(fèi)用的目的。

中國醫(yī)療法律方面實(shí)行舉證倒置，在醫(yī)療過程中出現(xiàn)任何醫(yī)療意外，若無足夠的證明醫(yī)師及醫(yī)院方無過錯(cuò)，就要醫(yī)師和醫(yī)院共同負(fù)擔(dān)醫(yī)療意外的所有責(zé)任。因此，醫(yī)院病歷質(zhì)量是醫(yī)療質(zhì)量的堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)，醫(yī)院病歷質(zhì)量旨在提高醫(yī)療質(zhì)量水平，更好為患者服務(wù)，兩者關(guān)系相附相成，密不可分[15]。只有對病案質(zhì)量常抓不懈，才能真正體現(xiàn)醫(yī)療文書的價(jià)值，達(dá)到維護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，更好的為患者和臨床、科研服務(wù)。

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（收稿日期：2013-11-11）