何春梅

[摘要] 目的 分析兇險型前置胎盤的臨床處理及治療對策。 方法 調(diào)查對象為我院2009年1月～2013年10月住院分娩的130例前置胎盤病例，其中觀察組（n=65）兇險型前置胎盤產(chǎn)婦根據(jù)個體病情采取剖宮產(chǎn)術(shù)中保守性手術(shù)（包括局部縫扎、宮腔填塞紗條、子宮動脈結(jié)扎）、術(shù)中應(yīng)用欣母沛預(yù)防產(chǎn)后出血等綜合處理，與對照組65例（n=65）普通型前置胎盤產(chǎn)婦的臨床資料進行對比。結(jié)果 觀察組的胎盤植入發(fā)生率、術(shù)中出血量、剖宮產(chǎn)術(shù)中保守性手術(shù)率、子宮切除率均高于對照組，差異均有顯著性（P<0.05）；觀察組產(chǎn)后出血率、新生兒窒息率與對照組比較差異無顯著性（P>0.05）。 結(jié)論 兇險型前置胎盤產(chǎn)時、產(chǎn)后出血風(fēng)險增大，預(yù)防性應(yīng)用欣母沛可降低產(chǎn)后出血率，改善預(yù)后。

[關(guān)鍵詞] 兇險型前置胎盤；剖宮產(chǎn)；臨床特點；治療

[中圖分類號] R71 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2014）08-0150-03

前置胎盤是妊娠中晚期出血的主要原因，兇險型前置胎盤是指既往有剖宮產(chǎn)史、此次妊娠為前置胎盤，且胎盤附著于子宮瘢痕處，可伴有胎盤植入，如果處理不當將危及母兒生命。兇險型前置胎盤是孕產(chǎn)婦死亡的重要原因，常導(dǎo)致產(chǎn)婦休克、難治性產(chǎn)后出血、并發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）[1]。隨著刮宮次數(shù)增多及剖宮產(chǎn)率的上升，兇險型前置胎盤發(fā)生率呈上升趨勢。與普通型前置胎盤相比，兇險型前置胎盤危害性更大，在剖宮產(chǎn)術(shù)過程中出血量大，止血難度大大增加，致使臨床處理較為棘手。本文旨在分析兇險型前置胎盤的臨床特點，重點探討臨床治療對策及各種療法的臨床價值，為臨床處理兇險型前置胎盤提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用回顧性分析的方法，收集我院2009年1月～2013年10月住院剖宮產(chǎn)的130例前置胎盤病例，均符合《婦產(chǎn)科學(xué)》第7版的前置胎盤診斷及分類標準[2]，孕產(chǎn)婦年齡23～35歲，平均（27.5±3.8）歲，孕周32～40周，平均（36.5±2.0）周。65例兇險型前置胎盤孕產(chǎn)婦作為觀察組（n=65），入選標準：既往剖宮產(chǎn)史、術(shù)前彩超檢查確診為完全性前置胎盤、剖宮產(chǎn)術(shù)中見宮頸口被胎盤全部覆蓋。對照組（n=65）為同期剖宮產(chǎn)治療的普通型前置胎盤孕產(chǎn)婦，術(shù)前彩超檢查為邊緣性前置胎盤42例、部分性前置胎盤23例，并在剖宮產(chǎn)術(shù)中確診。剔除妊高征、妊娠糖尿病、凝血功能障礙、心肺功能不全的孕產(chǎn)婦，根據(jù)WHO建議的產(chǎn)前診斷及手術(shù)的倫理準則，術(shù)前告知產(chǎn)婦及其家屬關(guān)于剖宮產(chǎn)的風(fēng)險、并發(fā)癥及母兒預(yù)后，所有產(chǎn)婦及其家屬均自愿簽署知情同意書。兩組病例的年齡、孕周、孕次、產(chǎn)次比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 兇險型前置胎盤 觀察組根據(jù)孕產(chǎn)婦的孕周、陰道流血量、胎位、是否臨產(chǎn)等情況綜合判斷，給予相應(yīng)治療。①期待療法：孕婦絕對臥床休息，給予吸氧治療，床上適當活動以防血栓形成，密切監(jiān)護胎兒宮內(nèi)情況，補充鐵劑，糾正貧血癥狀，當血紅蛋白（Hb）低于80 g/L時考慮輸血；如果孕期<34周經(jīng)臨床評估近期有可能需要提前終止妊娠者，可應(yīng)用糖皮質(zhì)激素促進胎肺成熟，一般用地塞米松6 mg肌注，12 h/次，連用2 d；②終止妊娠：妊娠晚期陰道反復(fù)出血，妊娠36周、胎兒體重2500 g左右時考慮終止妊娠；剖宮產(chǎn)術(shù)中應(yīng)用欣母沛，除常規(guī)使用縮宮素、卡孕栓等傳統(tǒng)方法，同時子宮肌壁注射欣母沛250 μg，觀察5 min，如果止血效果不明顯可再次注射欣母沛250 μg；密切觀察產(chǎn)婦反應(yīng)，藥物止血效果欠佳應(yīng)考慮保守性手術(shù)：子宮壁植入部位采用楔形切除或搔刮，用可吸收線作8字局部縫扎；宮腔填塞紗條規(guī)格為4層紗布，長度1.5 m，寬10 cm，用卵圓鉗夾著紗條一端沿宮底自左向右填塞宮腔，觀察無活動性出血后縫合切口；出血量多時考慮結(jié)扎子宮動脈上行支、子宮背帶式縫合術(shù)，經(jīng)上述處理后出血仍難以控制時，應(yīng)立即進行子宮切除。

1.2.2 普通型前置胎盤 對照組選擇剖宮產(chǎn)終止妊娠，術(shù)前準備好一切搶救物品，積極糾正貧血、休克，根據(jù)胎盤附著部位選擇子宮切口，盡量避開胎盤，胎兒娩出后聯(lián)合應(yīng)用縮宮素、卡孕栓等，應(yīng)用欣母沛、剖宮產(chǎn)術(shù)中保守性手術(shù)方法同觀察組。

1.3 觀察指標

記錄兩組的術(shù)中胎盤粘連、胎盤植入發(fā)生率、術(shù)中總出血量、剖宮產(chǎn)術(shù)中保守性手術(shù)率、子宮切除率，分析產(chǎn)后出血發(fā)生率、新生兒窒息發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0 軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，組間進行t檢驗，計數(shù)資料以率表示，組間行χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組的平均術(shù)中出血量（1058.4±59.5）mL，對照組平均出血量（822.5±61.0）mL，觀察組的術(shù)中出血量顯著多于對照組（t=23.956，P=0.000）。觀察組術(shù)中胎盤粘連、胎盤植入的發(fā)生率均高于對照組，需要進行保守性手術(shù)治療的發(fā)生率高于對照組，子宮切除率高于對照組，差異均有顯著性（P<0.05）。經(jīng)過臨床救治，觀察組、對照組的產(chǎn)后出血率分別為18.5%、9.2%，組間差異無顯著性（P>0.05）；觀察組、對照組的新生兒窒息發(fā)生率分別為9.2%、10.8%，組間差異無顯著性（P>0.05）。

3討論

兇險型前置胎盤作為前置胎盤中較為嚴重的一種，常致使產(chǎn)婦在妊娠中晚期、產(chǎn)時、產(chǎn)后大出血，已經(jīng)引起臨床的高度重視。多次刮宮、引產(chǎn)、剖宮產(chǎn)等操作均可引起子宮內(nèi)膜損傷，引發(fā)子宮內(nèi)膜炎、子宮萎縮性病變，使再次受孕時子宮蛻膜血管形成不良、胎盤血供不足、胎盤面積增大而延伸到子宮下段[3，4]。瘢痕子宮妊娠出現(xiàn)前置胎盤常伴胎盤植入，發(fā)生胎盤植入的病因尚未闡明，推測可能與胎盤絨毛組織侵襲能力與蛻膜組織之間的平衡失調(diào)有關(guān)[5]。前置胎盤在很長的一段時期內(nèi)曾是臨床棘手的病癥，而隨著影像學(xué)技術(shù)的提高，前置胎盤的診斷準確率得以提高，使產(chǎn)科醫(yī)師對前置胎盤有了更加深入的認識，同時，前置胎盤的臨床處理多了更多選擇措施，宮腔填塞紗條、子宮背帶式縫合術(shù)、子宮動脈結(jié)扎、動脈栓塞介入治療等成為兇險型前置胎盤的治療對策，使兇險型前置胎盤的救治率大大提高。endprint

陰道無痛性出血是前置胎盤的典型癥狀，結(jié)合孕婦的病史、腹部B超、陰道B超等檢查結(jié)果可確診。篩選危重病例時尤其應(yīng)該重視瘢痕子宮伴多次人工流產(chǎn)史，剖宮產(chǎn)史兩次以上且妊娠晚期伴反復(fù)下腹痛者以及瘢痕子宮伴中央型前置胎盤孕期無出血者[6]。彩超檢查可了解瘢痕子宮的情況，術(shù)前分析胎盤與子宮內(nèi)口的關(guān)系，有條件的孕婦行MRI檢查。有學(xué)者提出MRI對穿透性胎盤植入預(yù)測的準確性較超聲檢查高[7]。針對兇險型前置胎盤，充分的術(shù)前準備、術(shù)中良好的醫(yī)療監(jiān)護設(shè)備，并且由手術(shù)經(jīng)驗豐富的醫(yī)生操作，可降低手術(shù)風(fēng)險性[8]。期待療法在保證孕婦安全的前提下積極治療，適用于孕周<36周、陰道流血量不多、無早產(chǎn)危險性而無需緊急結(jié)束妊娠的前提下，可采用期待療法，積極治療有望改善新生兒預(yù)后。前置胎盤發(fā)生醫(yī)源性早產(chǎn)的可能性大，因此可適當給予能量合劑促進胎兒發(fā)育，糖皮質(zhì)激素可促進胎肺成熟，在妊娠晚期反復(fù)陰道流血時應(yīng)抓緊時間促進胎肺成熟，一旦發(fā)生嚴重出血而危及孕婦生命時，無論孕周大小，應(yīng)果斷終止妊娠。

一般認為完全性前置胎盤和部分性前置胎盤應(yīng)選擇剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠，邊緣性前置胎盤檢查胎盤邊緣距宮內(nèi)口距離<20 mm時，也應(yīng)首選剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠[9]。兇險型前置胎盤在胎盤剝離后即使有部分胎盤植入，也不應(yīng)強行剝離，保守治療仍然出血多時，應(yīng)當機立斷行改良B-lynch縫合術(shù)[10]。也有文獻報道提出，采用宮腔陰道填塞+子宮橫行捆綁術(shù)，可減少兇險型前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)產(chǎn)后出血發(fā)生率[11]。本次調(diào)查結(jié)果顯示，兇險型前置胎盤發(fā)生胎盤粘連、胎盤植入的比例均顯著高于普通型前置胎盤，因此剖宮產(chǎn)術(shù)中出血量比普通型前置胎盤多，兩組均有子宮切除的病例，且觀察組子宮切除率高于對照組，臨床應(yīng)用縮宮素、卡孕栓等藥物針對產(chǎn)時及產(chǎn)后出血的處理，應(yīng)用上述處理后出血仍無法控制時，應(yīng)用欣母沛治療，大部分產(chǎn)婦一針見效；對比兩組產(chǎn)婦的產(chǎn)后出血發(fā)生率、新生兒窒息發(fā)生率均無顯著性差異，提示欣母沛無論是對兇險型前置胎盤還是普通型前置胎盤均有防治產(chǎn)后大出血的作用，但欣母沛應(yīng)用無效時，剖宮產(chǎn)術(shù)中仍然要施行保守性止血手術(shù)治療，兇險型前置胎盤術(shù)中保守性止血手術(shù)率高于普通型前置胎盤，這提醒我們要高度重視兇險型前置胎盤的處理，尤其應(yīng)該以預(yù)防為主，避免因出血迅猛、難以控制而不得不切除子宮，給患者帶來生理及心理上的巨大創(chuàng)傷。

[參考文獻]

[1] Shrivastava V， Nageotte M， Major C， et al. Case control comparison of cesarean hysterectomy with and without prophylactic placement of intravascular balloon catheters for placenta accrete[J]. Am J Obstet Gynecol， 2007，197（4）：401-402.

[2] 樂杰. 婦產(chǎn)科學(xué)[M]. 第7版. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：116-118.

[3] 彭汝嬌. 36例前置胎盤相關(guān)因素分析及處理的臨床研究[J]. 中國現(xiàn)代醫(yī)生，2009，47（16）：60-61.

[4] 王宇，王雨，丁燕. 15例兇險型前置胎盤臨床分析[J]. 西南國防醫(yī)藥，2011，21（7）：751-752.

[5] 周欣，張國英，孫麗洲，等. 兇險型前置胎盤圍術(shù)期綜合手術(shù)治療方法探討[J]. 實用婦產(chǎn)科雜志，2013，29（7）：516-517.

[6] 李曉云，曹永利，王雪莉. 兇險型前置胎盤76例臨床分析及圍術(shù)期處理[J]. 中國婦幼衛(wèi)生雜志，2013，4（3-4）：34-35.

[7] 鄭云英，汪燕，張建果，等. 兇險型前置胎盤并發(fā)穿透性胎盤植入3例分析及文獻復(fù)習(xí)[J]. 中國實用醫(yī)刊，2011， 38（23）：18-20.

[8] 蔡大軍. 完全穿透性兇險型前置胎盤23例臨床診治策略[J]. 中國現(xiàn)代醫(yī)生，2013，51（6）：136-137.

[9] 劉丹丹，漆洪波. 前置胎盤分娩時機及分娩方式與母子安全性[J]. 實用婦產(chǎn)科雜志，2009，25（10）：582-583.

[10] 張?zhí)m玲，席玉玲，宮瑩瑩. 改良B-lynch縫合術(shù)聯(lián)合米非司酮治療兇險性前置胎盤[J]. 實用醫(yī)學(xué)雜志，2012， 28（2）：248-250.

[11] 李新琳，漆洪波. 宮腔陰道填塞聯(lián)合子宮橫行捆綁術(shù)治療兇險型前置胎盤導(dǎo)致的剖宮產(chǎn)術(shù)后出血的臨床療效分析[J]. 中華婦幼臨床醫(yī)學(xué)雜志（電子版），2012， 8（1）：67-68.

（收稿日期：2013-12-09）endprint