高汝斌，王友壇，徐培國，王 倩，于良寧

（山東大學(xué)齊魯醫(yī)院青島院區(qū)醫(yī)學(xué)影像中心，山東 青島266039）

骨骺骨折是青少年、兒童常見骨折，其損傷會造成生長障礙而受到臨床重視。三平面骨折為其中一種類型，1972年Lynn［1］首次以“脛骨遠端三平面骨折定義”，即發(fā)生在冠狀面、矢狀面、水平面上的骨折，冠狀面骨折線通過脛骨后方的干骺端，水平面骨折線通過前外側(cè)生長板，矢狀面骨折線通過脛骨遠端骨骺。三平面骨折作為一種累及骺板的非常復(fù)雜的踝關(guān)節(jié)骨折，不屬于 Salter－Harris分型［2］，臨床相對少見，容易誤診為Salter－HarrisⅡ、Ⅲ、Ⅳ型或漏診，影響治療。現(xiàn)分析10例脛骨遠端三平面骨折患者的影像學(xué)資料，并參閱相關(guān)文獻，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 搜集自2006年3月至2011年6月我院10例脛骨遠端三平面骨折的資料，均為閉合性單側(cè)外傷，其中男9例，女1例；年齡10～14歲，平均12.3歲。均行CR正側(cè)位、低場強MR檢查、螺旋CT軸位平掃加三維重建。10例均行閉合復(fù)位加石膏外固定治療。并隨訪復(fù)查3個月～2年。

1.2 儀器與方法 CR：采用美國柯達850 CR機，攝損傷部位標準正側(cè)位片，必要時加拍健側(cè)。CT：使用美國 GE Prospeed AI MSCT機，橫軸位螺旋掃描，層厚2～3 mm，螺距1。行冠狀位、矢狀位MPR或3D－SSD后處理。MRI：使用美國GE Signa Profile 0.2 T MR儀。冠狀位、矢狀位、橫軸位掃描，膝關(guān)節(jié)線圈。掃描參數(shù)：SE T1WI：TR 417 ms，TE 17 ms；FSE T2WI：TR 3 500 ms，TE 90 ms；MERGE：TR 850 ms，TE 34.9 ms；GRE T2＊：TR／TE 517 ms／16 ms；層厚3～4 mm，層距1 mm。

2 結(jié)果

依據(jù)3種不同分型方法，將10例脛骨遠端三平面骨折分型：①依據(jù)脛骨遠端骨骺損傷的位置［3］，10例均為外側(cè)型，無內(nèi)側(cè)型。②依據(jù)骨折后骨折塊數(shù)目［4］，二部分型8例，三部分型2例，無四部分型。③依據(jù)骨折線是否累及關(guān)節(jié)面［5］，Ⅰ型（關(guān)節(jié)持重線內(nèi)型）7例，Ⅱ型（關(guān)節(jié)持重線外型）2例，Ⅲ型（關(guān)節(jié)外型）1例。

CT平掃加后處理對3種分型均準確診斷（圖1）。CR正側(cè)位片將2例三部分型診斷為二部分型，2例誤診為Salter－HarrisⅢ型（側(cè)位片腓骨重疊掩蓋未能發(fā)現(xiàn)干骺端骨折線）（圖2）。MRI除對1例三部分型診斷為二部分型外，余均明確診斷（圖3）。

隨訪發(fā)現(xiàn)周圍型骨橋形成2例，脛骨遠端骨梗死1例。

3 討論

3.1 三平面骨折發(fā)生機制 三平面骨折多發(fā)生在骺板尚未完全閉合時期的青少年。由于脛骨遠端骺板閉合順序為從中心開始→后內(nèi)側(cè)→前外側(cè)，未閉合骺板尚未與骨質(zhì)融合而薄弱，當踝關(guān)節(jié)在某一特殊體位和暴力作用下，其前外側(cè)骨骺容易骨折，這是其外傷機制中的生理與解剖學(xué)因素。而對其骨折的生物力學(xué)因素的認識尚未完全統(tǒng)一，Dias等［6］認為其損傷是由于足的過度外旋運動造成，王恩波等［3］認為是由于足的內(nèi)翻、內(nèi)旋、跖屈，以及踝關(guān)節(jié)近端過度外旋導(dǎo)致。

3.2 三平面骨折分型 三平面骨折作為一種新的骨骺骨折，經(jīng)典的Salter－Harris分型法無法全面準確地作出解釋。目前其分型主要依據(jù)骨折的解剖關(guān)系，包括3種方法：①依據(jù)脛骨遠端骨骺損傷的位置［3］，分為內(nèi)側(cè)型和外側(cè)型，外側(cè)型多見，內(nèi)側(cè)型少見。②依據(jù)骨折后骨折塊數(shù)目［4］，分為二部分型、三部分型、四部分型。以二部分型多見。③依據(jù)骨折線是否累及關(guān)節(jié)面［5］，分為Ⅰ型，關(guān)節(jié)持重線內(nèi)型；Ⅱ型，關(guān)節(jié)內(nèi)持重線外型；Ⅲ型，關(guān)節(jié)外型。EI－Karef等［7］的研究中，Ⅰ型、Ⅱ型共占90.5%，Ⅲ型占9.5%。

3.3 影像學(xué)方法比較 CR正側(cè)位片應(yīng)作為三平面骨折首選檢查方法［8］。典型的骨折CR片能夠明確診斷，但對于無明顯移位骨折或由于腓骨重疊等并不能完全診斷3個面骨折，只能顯示其中1個或2個面的骨折。本組2例開始僅診斷Salter－HarrisⅢ型。由于自身因素限制，CR片不能很好地顯示干骺端骨折，但是骨骺骨折線10例均能顯示；對骨折塊顯示不如CT準確，只能大體估計。CT能進一步提供骺板創(chuàng)傷的診斷信息，已被廣泛應(yīng)用于骨骺板損傷的診斷和分類［9］。本組資料顯示，螺旋CT加三維重建技術(shù)是診斷三平面骨折的最佳檢查方法。王恩波等［10］研究認為，螺旋CT平掃結(jié)合三維重建診斷三平面骨折的真陽性率為100%。螺旋CT薄層容積掃描，結(jié)合MPR或SSD，可以清晰顯示骨折的部位、程度，骨折塊的數(shù)量，關(guān)節(jié)面平整度以及移位的情況，作出準確分型；其在骨折移位程度的測量上均較CR、MRI清晰、準確。SSD對骨折的顯示更直觀、更有立體感，能為臨床醫(yī)師提供更多解剖細節(jié)。CT三維重建對手術(shù)切口的選擇有重要意義［11］。MRI軟組織分辨力高，不僅能顯示軟骨板的形態(tài)，更能顯示其中的層次和結(jié)構(gòu)；清晰顯示輕微創(chuàng)傷和骨化的軟骨［12］，以及損傷的骺板情況，對隱性骨折、骨挫傷的顯示有絕對優(yōu)勢，并且可以顯示韌帶及軟組織損傷。MRI還能發(fā)現(xiàn)早期和細線樣骨橋、骺早閉，以及脛骨遠端或骨骺骨壞死。本組隨訪至6個月時，MRI發(fā)現(xiàn)1例脛骨遠端骨梗死，臨床表現(xiàn)為踝關(guān)節(jié)隱痛，活動后易加重，但活動不受限；繼續(xù)隨訪至2年出現(xiàn)脛骨遠端局部形態(tài)略膨大，未出現(xiàn)明顯成角畸形、短縮。MRI與健側(cè)生長板對比可以評估其生長活性、正常閉合及骨折愈合情況，為診斷和治療提供更多有價值信息。MRI對于較小骨折塊和關(guān)節(jié)面移位程度的顯示不如CT準確，且價格較高。

3.4 治療和預(yù)后 對于無移位或移位≤2 mm的關(guān)節(jié)內(nèi)型，以及≤5 mm關(guān)節(jié)外型三平面骨折可保守治療。如閉合復(fù)位不滿意，關(guān)節(jié)內(nèi)型骨折移位＞2 mm或關(guān)節(jié)外型骨折＞5 mm，開放性骨折，應(yīng)手術(shù)治療。三平面骨折理論上容易導(dǎo)致下肢畸形及踝關(guān)節(jié)退變性骨關(guān)節(jié)炎，但臨床隨訪預(yù)后均較理想［13］。本組2例骨橋形成隨訪均未出現(xiàn)明顯踝關(guān)節(jié)畸形或肢體短縮。莊偉等［14］認為，三平面骨折的預(yù)后與骨折類型及治療方式有關(guān)，預(yù)后的關(guān)鍵取決于能否解剖復(fù)位。

3.5 三平面骨折的影像學(xué)檢查方案為：①首先行CR正側(cè)位，陽性患者，至少能發(fā)現(xiàn)1個面的骨折，應(yīng)加行螺旋CT并三維重建；對于CR片陰性而臨床高度懷疑的，直接行MRI檢查，制定治療方案。②閉合復(fù)位后患者直接行螺旋CT加三維重建，觀察復(fù)位效果，指導(dǎo)治療。③診斷和治療過程中出現(xiàn)臨床無法解釋的或從X線和CT征象上也無法解釋的臨床體征或癥狀，需要了解生長板骨折情況、確定有無并發(fā)癥，以及判斷生長板生長活性的，均應(yīng)行MRI檢查。

總之，脛骨遠端三平面骨折是一種發(fā)生在特殊年齡階段、累及骺板的復(fù)雜踝關(guān)節(jié)骨折，提高對此病的認識和準確診斷是治療成功的關(guān)鍵。

圖1 ，2 女，14歲，三平面骨折，外側(cè)型、二部分型、Ⅰ型 圖1a～1c 分別為CT軸位、冠狀位和矢狀位圖像，非常清晰地顯示骨折線、骨骺骨折塊、移位程度、關(guān)節(jié)面受累情況（箭頭） 圖2a CR正位片見骨骺骨折線（箭頭），外側(cè)骺線增寬、移位 圖2b側(cè)位片未見明顯骨折線，干骺端皮質(zhì)成角（箭頭）。前方骺線略寬，不規(guī)整。易誤診為Salter－HarrisⅢ型骨折 圖3 男，13歲。三平面骨折，外側(cè)型、二部分型、Ⅰ型 圖3a，3b 分別為冠狀位，矢狀位MRI GRE T 2＊序列，骨骺、干骺端、生長板前外側(cè)高信號骨折線（箭頭），關(guān)節(jié)面不平整。內(nèi)側(cè)骨骺及距骨可見骨挫傷，關(guān)節(jié)囊積液

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