高 飛，韓慶濤，韓云飛，李 萌，靳兆軍

（山東省章丘市人民醫(yī)院影像中心，山東 濟(jì)南250200）

隨著影像技術(shù)的不斷發(fā)展，CTA以其快速、經(jīng)濟(jì)、無創(chuàng)已成為篩選動脈瘤的主要方法。但常規(guī)CTA由于受顱底骨偽影的影響，對頸內(nèi)動脈床突下的動脈瘤診斷受到了一定的限制。神經(jīng)系統(tǒng)數(shù)字減影CT技術(shù)（Neuro DS－CTA）的臨床應(yīng)用，能夠徹底消除顱底骨骼的偽影，得到與DSA相媲美的減影CTA圖像，大大提高了顱內(nèi)動脈瘤的檢出率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2011年4月至2013年3月我院經(jīng)外科手術(shù)或DSA證實(shí)的53例顱內(nèi)動脈瘤患者，其中男30例，女23例；年齡32～75歲，平均53.2歲。所有患者術(shù)前均行CTA檢查，并應(yīng)用Neur o DS－CTA技術(shù)進(jìn)行減影處理，得到MIP及VR圖像。

1.2 儀器與方法 采用西門子Sensation 64層CT掃描儀，120 k V，平掃180 mAs、增強(qiáng)掃描200 mAs，斷層準(zhǔn)值0.6 mm，螺距0.85，層厚5 mm，重建層厚0.75 mm。掃描前換用顱腦CTA專用頭架，將患者頭部固定，先行顱腦平掃，掃描范圍自頜下至顱頂。然后經(jīng)肘靜脈以4 mL／s的速率注射優(yōu)維顯（370 mgI／mL）80 mL行增強(qiáng)掃描，再以同樣速率注射20 mL生理鹽水沖管。注射時(shí)在頸動脈水平采用CARE BOLUS監(jiān)測掃描，將觸發(fā)閾值設(shè)置為120 HU，即頸動脈內(nèi)對比劑密度達(dá)到120 HU后，延遲4 s自動掃描。2個(gè)數(shù)據(jù)集必須使用相同的掃描參數(shù)，mAs除外。掃描結(jié)束后行薄層重建，然后將重建數(shù)據(jù)傳至工作站，Neuro DS－CTA減影程序?qū)⒃诤笈_自動減影。

1.3 圖像處理與評價(jià) 所得到的減影原始圖像和常規(guī)CTA原始圖像，由2名技術(shù)熟練的影像科技師行MPR、MIP及VR。采用雙盲法，由2名高年資影像科醫(yī)師對所得圖像進(jìn)行分析，以手術(shù)或DSA檢查為金標(biāo)準(zhǔn)，評價(jià)減影CTA和常規(guī)CTA圖像的敏感性、特異性。

2 結(jié)果

2.1 圖像后處理時(shí)間 2名技師得到減影CTA后處理完整圖像的平均時(shí)間為（16.38±1.60）s，明顯少于常規(guī)CTA 圖像的（28.72±2.30）s，二者差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝－21.30，P＜0.01）。就單個(gè)患者分析，圖像的處理時(shí)間還與患者血管的狀況、對比劑充盈情況及減影效果等因素密切相關(guān)；血管走行自然、不迂曲，對比劑濃度高，減影去骨完整，圖像處理時(shí)間就會縮短，反之就會延長。

2.2 動脈瘤的部位和數(shù)量 經(jīng)手術(shù)或DSA造影證實(shí)，53例共發(fā)現(xiàn)動脈瘤58個(gè)，其中多發(fā)動脈瘤3例，2例各發(fā)現(xiàn)3個(gè)動脈瘤，1例發(fā)現(xiàn)2個(gè)動脈瘤。減影CTA發(fā)現(xiàn)動脈瘤部位、數(shù)量與手術(shù)或DSA結(jié)果完全相同，敏感性和特異性均為100%；常規(guī)CTA發(fā)現(xiàn)動脈瘤55個(gè)，敏感性和特異性分別為94.8%、100%。漏診的動脈瘤部位主要集中在頸內(nèi)動脈（表1）。

表1 動脈瘤的部位和數(shù)量 個(gè)

2.3 瘤體的形狀及與載瘤動脈的關(guān)系 減影CTA的VR圖像能夠自由旋轉(zhuǎn)，可從任意角度完整顯示瘤體的形態(tài)及瘤頸的大小，較常規(guī)CTA圖像能更好地顯示瘤頸及與載瘤動脈的關(guān)系。

2.4 血管壁及血管外的情況 減影CTA圖像由于進(jìn)行了減影處理，因此無法顯示瘤壁情況。常規(guī)CTA圖像應(yīng)用MPR技術(shù)，能從各方位很好地反映瘤壁、鄰近血管壁的鈣化及斑塊情況，同時(shí)還可顯示血管外的腦實(shí)質(zhì)情況（圖1～4）。

3 討論

顱內(nèi)動脈瘤多由腦動脈管壁局部的先天性缺陷和在腔內(nèi)壓力增高的基礎(chǔ)上引起。高血壓、腦動脈硬化、血管炎與動脈瘤的發(fā)生與發(fā)展有關(guān)。動脈瘤破裂時(shí)，常有前驅(qū)癥狀，如頭痛，繼之發(fā)生出血癥狀，表現(xiàn)為劇烈頭痛、煩躁、惡心嘔吐等腦膜刺激征，隨之出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高，可伴有意識障礙，嚴(yán)重者可導(dǎo)致患者死亡。DSA是診斷顱內(nèi)動脈瘤的金標(biāo)準(zhǔn)，但為有創(chuàng)檢查，且費(fèi)用高，很多患者不愿接受此項(xiàng)檢查。隨著醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的發(fā)展，特別是MSCT的出現(xiàn)，其極大提高了掃描速度，真正實(shí)現(xiàn)了各向同性；64層CT的掃描速度已超過了血流的速度，并且在掃描時(shí)應(yīng)用CARE BOL US監(jiān)測掃描，更能有效地捕捉到最佳的對比劑峰值，有效地減少了靜脈污染，大大提高了圖像質(zhì)量［1－3］。

3.1 Neur o DS－CTA技術(shù)的優(yōu)勢 該技術(shù)應(yīng)用了DSA的減影原理，即先行模板平掃，注入對比劑后再行增強(qiáng)掃描，然后應(yīng)用Neuro DS－CTA將2組數(shù)據(jù)相減，2組數(shù)據(jù)中一對一的CT值相減后即為含對比劑的血管影像。數(shù)據(jù)的減影是個(gè)復(fù)雜的過程，這個(gè)過程在掃描薄層重建完成后，由計(jì)算機(jī)后臺自動完成。之后應(yīng)用MIP及VR等技術(shù)對減影后血管進(jìn)行處理，能徹底消除顱底骨骼的偽影，得到與DSA相媲美的圖像。應(yīng)用該技術(shù)掃描時(shí)，2次掃描過程中，患者的姿勢應(yīng)完全一致，掃描的起點(diǎn)和范圍也盡量一致，這樣才能保證良好的減影效果。本組患者在掃描前均換用顱內(nèi)CTA專用頭架固定頭部，并事先被告知在對比劑注入時(shí)可能出現(xiàn)全身發(fā)熱等，為正?，F(xiàn)象，以免其在出現(xiàn)上述癥狀時(shí)因恐慌、不自主轉(zhuǎn)動顱腦。

3.2 Neuro DS－CTA技術(shù)的不足 因該技術(shù)應(yīng)用了減影的方法，所有圖像除了含對比劑的血管影像外，別的信息均減掉，包括顱內(nèi)腦實(shí)質(zhì)的情況、血管壁的鈣化及斑塊情況等，因此無法顯示血管外及血管壁的情況。該技術(shù)進(jìn)行了2次掃描，增加了患者的輻射劑量，掃描過程中輕微的頭部運(yùn)動也會影像減影的效果，甚至導(dǎo)致減影失敗。

3.3 數(shù)據(jù)結(jié)果分析 減影CTA圖像徹底消除了顱底的骨偽影，因此，在應(yīng)用VR處理圖像時(shí)就更方便，可大大縮短后處理時(shí)間。本組研究數(shù)據(jù)表明，常規(guī)CTA對動脈瘤的檢出敏感性為94.8%，而減影CTA為100%，此數(shù)據(jù)差別的主要原因是常規(guī)CTA對頸內(nèi)動脈顱內(nèi)段動脈瘤檢出率低于減影CTA。在頸內(nèi)動脈顱內(nèi)段動脈瘤檢出方面，減影CTA較常規(guī)CTA有優(yōu)勢，特別是在頸內(nèi)動脈的虹吸（C3段）、海綿竇段（C4段），因此處顱骨遮擋較明顯，在動脈瘤的體積較小、且瘤體的方向朝向顱骨側(cè)的情況下，常規(guī)CTA往往會漏診。本組數(shù)據(jù)中，頸內(nèi)動脈C1段（后交通）是動脈瘤發(fā)生率最高的部位，該處動脈瘤的瘤體方向朝后，體積一般較大，因而常規(guī)CTA一般也能作出較準(zhǔn)確的診斷。值得注意的是，后交通動脈通常在起始處呈“漏斗狀”擴(kuò)大，而后逐漸變細(xì)，如外徑不超過3 mm，不應(yīng)診斷為動脈瘤，應(yīng)視為正常［4－7］。顱內(nèi)其他部位動脈瘤，2種方法無明顯差異，只是減影CTA的VR圖像能自由旋轉(zhuǎn)，可以從各方位觀察瘤體的形態(tài)及瘤體與載瘤動脈的關(guān)系，為治療方案的選擇提供了依據(jù)。瘤頸較小且呈袋狀改變者，介入彈簧圈治療往往會取得較好的效果，且并發(fā)癥少，術(shù)后恢復(fù)快；若瘤頸較大，則不適合介入治療，只能選擇外科手術(shù)治療［8－10］。

綜上所述，64層CT配合 Neur o DS－CTA 技術(shù)，能有效消除顱底骨偽影的影像，縮短圖像后處理時(shí)間，提高圖像質(zhì)量，解決了常規(guī)CTA診斷頸內(nèi)動脈動脈瘤這一難題，可作為顱內(nèi)動脈瘤的首選診斷方法；不足之處是無法顯示瘤壁及鄰近管壁的情況，而常規(guī)CTA圖像能為此提供補(bǔ)充，在日常工作中2種圖像應(yīng)結(jié)合應(yīng)用。

圖1 ～4 同一患者 圖1，2 分別為VR和MIP圖像，均顯示左側(cè)頸內(nèi)動脈后交通段瘤樣突起，瘤體底端朝向后下方（箭頭） 圖3 DSA造影示，瘤體（箭頭）形態(tài)與CTA圖像基本符合 圖4 介入治療后，瘤體無對比劑填充，僅見瘤體內(nèi)的彈簧圈（箭頭）

［1］Romijn M，Gratama van Andel HA，van Walderveen MA，et al.Diagnostic accuracy of CT angiography with matched mask bone elimlnatioil for detectioil of intracranial aneurysms：comparison with digital subtraction angiography and 3D rotational angiography［J］.AJNR Am J Neuroradiol，2008，29：134－139.

［2］楊新官，丁可，邱維加，等.64層螺旋CT同步減影技術(shù)在顱內(nèi)動脈瘤中的應(yīng)用價(jià)值［J］.醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2010，20（12）：1 773－1 776.

［3］鄭海軍，王詩斌，易志軍，等.16層CT血管成像對顱內(nèi)動脈瘤的診斷價(jià)值［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合影像學(xué)雜志，2012，10（4）：324－326.

［4］郭岳霖，劉國瑞，鄭文斌，等.64層螺旋CT數(shù)字減影CTA診斷腦動脈瘤研究［J］.中國CT和 MRI雜志，2008，6（3）：13－16.

［5］單鴻，姜在波，馬壯.臨床血管解剖學(xué)——介入放射學(xué)動脈圖譜［M］.廣州：世界圖書出版公司，2001：38－39.

［6］To mndl BF，Ha mmen T，Klotz E，et al.Bone－subtraction CT angiography f or the evaluatioil of int racranial aneurysms［J］.AJNR，2006，27：55－59.

［7］趙張平，陳世沛，滕紅.3D－DA與3D－MSCTA對顱內(nèi)動脈瘤診斷價(jià)值探討［J］.介入放射學(xué)雜志，2011，20（11）：844－847.

［8］漆建，唐曉平，茍章洋，等.多層螺旋CTA與DSA診斷顱內(nèi)動脈瘤的應(yīng)用價(jià)值及對比分析［J］.臨床神經(jīng)外科雜志，2012，9（5）：275－277.

［9］劉彭華，許忠新，王冰，等.64排減影CTA技術(shù)在顱內(nèi)動脈瘤中的應(yīng)用價(jià)值［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2010，39（19）：2 695－2 696.

［10］Lubicz B，Levivier M，F(xiàn)rancois D，et al.Sixty－f our－ro w multisection CT angiography f or detection and eval uation of r upt ured intracranial aneurysms：interobserver and intertechnique reproducibility［J］.AJNR Am J Neur oradiol，2007，28：1949－1955.