福 林，劉 琪

（內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院超聲診斷科，內(nèi)蒙古 呼和浩特010050）

子宮內(nèi)膜息肉是婦科常見病，是引起陰道不規(guī)則出血的常見原因。既往臨床上主要依靠宮腔鏡確診。近幾年，新興起的經(jīng)陰道超聲宮腔造影是子宮內(nèi)膜疾病很好的診斷方法［1－2］。本研究通過(guò)對(duì)139例臨床疑診子宮內(nèi)膜息肉的患者行常規(guī)陰道超聲、經(jīng)陰道超聲宮腔造影及宮腔鏡檢查，以病理結(jié)果為確診依據(jù)，對(duì)比3種方法對(duì)子宮內(nèi)膜息肉的診斷符合率，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年9月至2012年10月經(jīng)臨床疑診子宮內(nèi)膜息肉139例患者；年齡22～50歲，平均38歲。其中陰道不規(guī)則岀血88例，月經(jīng)量增多20例，絕經(jīng)后岀血19例，不孕癥12例。檢查時(shí)間多為內(nèi)膜增生期或分泌早期，月經(jīng)周期紊亂者盡量選擇在陰道出血已經(jīng)減少時(shí)，絕經(jīng)后出血患者的檢查時(shí)間無(wú)特殊規(guī)定。所有患者先行常規(guī)陰道超聲檢查，再行陰道超聲宮腔造影檢查，隨后行宮腔鏡檢查宮腔內(nèi)情況，并鏡下取病理。

1.2 儀器與方法

1.2.1 常規(guī)陰道超聲及陰道超聲宮腔造影檢查采用美國(guó)GE Voluson E8彩色超聲診斷儀，經(jīng)陰道超聲探頭頻率為5.0～7.5 MHz，宮腔內(nèi)插管使用子宮造影雙腔管，對(duì)比劑為0.9%氯化鈉溶液。每例患者造影前先行常規(guī)陰道超聲檢查，了解子宮位置、大小及內(nèi)膜厚度，觀察宮腔內(nèi)有無(wú)積液、雙側(cè)附件區(qū)有無(wú)占位性病變、盆腔有無(wú)積液等。繼之行陰道超聲宮腔造影檢查，患者取膀胱截石位，常規(guī)會(huì)陰陰道消毒、鋪巾，放置窺陰器，暴露宮頸，使用三腔導(dǎo)尿管置入宮腔，向氣囊側(cè)腔內(nèi)注入2 mL生理鹽水，固定導(dǎo)管在子宮內(nèi)口處，向?qū)m腔側(cè)緩慢注入生理鹽水20 mL。利用陰道超聲探頭，觀察內(nèi)膜病變大小、位置，與宮腔、內(nèi)膜的關(guān)系及回聲等。

1.2.2 宮腔鏡檢查 應(yīng)用日本Oly mpus公司的持續(xù)灌流式宮腔鏡（外鞘直徑4.5 mm硬鏡）。采用異丙酚靜脈麻醉（1%利多卡因?qū)m頸旁阻滯麻醉），以5%葡萄糖液體作為膨?qū)m介質(zhì)，宮腔壓力設(shè)置12～18 k Pa，觀察宮腔內(nèi)情況，并對(duì)子宮內(nèi)膜占位性病變進(jìn)行診斷，同時(shí)行鏡下活檢。最后以組織病理學(xué)結(jié)果為確診依據(jù)。

1.3 檢查結(jié)果判斷標(biāo)準(zhǔn) 宮腔鏡檢查以《婦科內(nèi)鏡學(xué)》［3］為標(biāo)準(zhǔn)，常規(guī)陰道超聲及陰道超聲宮腔造影以《實(shí)用經(jīng)陰道超聲診斷學(xué)》［4］為標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0軟件包進(jìn)行分析，符合率之間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3種檢查方法與子宮內(nèi)膜病理診斷結(jié)果的符合率比較 臨床疑診子宮內(nèi)膜息肉139例，最后經(jīng)病理檢查確診123例。常規(guī)陰道超聲診斷子宮內(nèi)膜息肉98例，符合率為79.67%；經(jīng)陰道超聲宮腔造影診斷子宮內(nèi)膜息肉118例，符合率為95.93%；宮腔鏡檢查子宮內(nèi)膜息肉122例，符合率99.19%。陰道超聲宮腔造影與宮腔鏡診斷符合率明顯高于常規(guī)陰道超聲。3種檢查方法與子宮內(nèi)膜息肉病理診斷結(jié)果的符合率之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝34.935，P＜0.05）；進(jìn)一步兩兩比較發(fā)現(xiàn)，常規(guī)陰道超聲與陰道超聲宮腔造影診斷符合率之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝15.185，P＜0.05）；而陰道超聲宮腔造影與宮腔鏡診斷符合率的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝2.733，P＞0.05）。

2.2 超聲表現(xiàn) ①經(jīng)陰道超聲：往往僅表現(xiàn)為子宮內(nèi)膜增生或息肉被內(nèi)膜包裹遮蓋而不易顯示（圖1）。CDFI：較小的息肉無(wú)明顯血流信號(hào)，或僅在內(nèi)膜基底層見少許點(diǎn)狀血流信號(hào)，而較大的息肉或明顯帶蒂的息肉，可顯示條狀血流信號(hào)或在蒂的兩側(cè)見較豐富血流信號(hào)。②宮腔造影：多表現(xiàn)為橢圓形或呈“水滴狀”與內(nèi)膜回聲接近或相似的結(jié)節(jié)，邊界清楚，結(jié)節(jié)起自子宮內(nèi)膜，基底部或蒂部與內(nèi)膜相連而且內(nèi)膜線連續(xù)，可隨對(duì)比劑的沖擊而擺動(dòng)，其內(nèi)部偶見囊性小無(wú)回聲區(qū)，宮腔形態(tài)多數(shù)無(wú)改變（圖2）。

3 討論

子宮內(nèi)膜息肉是婦科常見病，可引起子宮異常出血或并發(fā)不孕癥。子宮內(nèi)膜息肉是由被覆單層柱狀上皮的內(nèi)膜腺體及纖維間質(zhì)局限性過(guò)度增生而形成［5］。目前認(rèn)為，與炎癥、內(nèi)分泌紊亂，特別是雌激素水平過(guò)高有關(guān)。雖為良性病變，但可發(fā)生惡性變，其惡變率為0.5%～3.0%［6］，因此，應(yīng)早期診斷，及時(shí)治療。臨床上常采用診斷性刮宮、宮腔鏡診斷，且眾多研究［7］認(rèn)為，宮腔鏡診斷宮腔內(nèi)病變最準(zhǔn)確可靠，是診斷子宮內(nèi)膜息肉的金標(biāo)準(zhǔn)，但其為侵入性檢查，且費(fèi)用高、操作復(fù)雜、并發(fā)癥多，不宜作為首選檢查方法。診斷性刮宮的優(yōu)點(diǎn)是可以不用麻醉，對(duì)宮頸擴(kuò)張要求不高，操作器械簡(jiǎn)單且時(shí)間短；缺點(diǎn)是不在直視下進(jìn)行，易遺漏和刮不全，同時(shí)刮宮時(shí)若將息肉刮碎、結(jié)構(gòu)受到破壞會(huì)影響病理診斷，臨床上常漏診或誤診。

經(jīng)陰道超聲檢查自20世紀(jì)80年代中期問(wèn)世以來(lái)，由于其具有無(wú)創(chuàng)傷、方便、清晰度高等特點(diǎn)已成為廣泛應(yīng)用的一項(xiàng)重要檢測(cè)手段，較腹部超聲有高頻率、高分辨力等特點(diǎn)。陰道超聲探頭在陰道內(nèi)緊貼穹窿，使盆腔處于聲束近場(chǎng)，可以減少腸氣及腹壁脂肪的干擾，尤其是肥胖患者，使盆腔器官的聲像圖顯示更清楚，客觀顯示宮內(nèi)膜及宮腔情況，清晰顯示子宮內(nèi)膜息肉的部位、個(gè)數(shù)、大小，病灶內(nèi)部和周邊的彩色血流情況，為臨床處理提供依據(jù)。陰道超聲對(duì)診斷子宮內(nèi)膜息肉雖有幫助，但由于閉合宮腔的掩蓋，易與子宮黏膜下肌瘤、內(nèi)膜增生癥、妊娠殘留物等病變混淆，因而漏診率較高。

經(jīng)陰道超聲宮腔造影通過(guò)在宮腔內(nèi)注入生理鹽水，使宮腔充滿液體，利用生理鹽水與子宮內(nèi)膜聲阻抗不同，形成鮮明對(duì)比，清晰地顯示子宮腔，子宮肌層、內(nèi)膜，準(zhǔn)確地診斷子宮內(nèi)膜息肉［8－9］。Duehol m等［10］也報(bào)道陰道超聲宮腔造影在診斷子宮內(nèi)膜息肉和黏膜下肌瘤中與宮腔鏡檢查準(zhǔn)確率相同。在使用超聲造影以前，常規(guī)陰道超聲很難鑒別出子宮內(nèi)膜增生與子宮內(nèi)膜息肉，造影后發(fā)現(xiàn)原來(lái)診斷為子宮內(nèi)膜增生的患者中有相當(dāng)多的患者是子宮內(nèi)膜息肉。本研究比較了常規(guī)陰道超聲、經(jīng)陰道超聲宮腔造影及宮腔鏡對(duì)于子宮內(nèi)膜息肉的診斷符合率，結(jié)果顯示，診斷符合率分別為79.67%、95.93%、99.19%。可見，經(jīng)陰道超聲宮腔造影對(duì)子宮內(nèi)膜息肉的診斷明顯優(yōu)于常規(guī)陰道超聲，但與宮腔鏡比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且陰道超聲宮腔造影在操作的簡(jiǎn)便性、創(chuàng)傷性及患者的接受程度上明顯優(yōu)于后者。因此，宮腔鏡檢查應(yīng)限制在宮腔聲學(xué)造影未能得出結(jié)果或行宮腔聲學(xué)造影檢查失敗的患者中。值得注意的是，經(jīng)陰道超聲宮腔造影亦有一定的漏診及誤診，本組5例與病理診斷不一致，主要原因是部分內(nèi)膜增生導(dǎo)致局部?jī)?nèi)膜增厚時(shí)，增厚的內(nèi)膜可突向?qū)m腔酷似息肉，導(dǎo)致息肉與內(nèi)膜增生難以鑒別。

總之，經(jīng)陰道超聲宮腔造影診斷子宮內(nèi)膜息肉簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)、無(wú)創(chuàng)、準(zhǔn)確性高，可作為宮腔內(nèi)病變的首選檢查方法，并可作為宮腔鏡檢查前的常規(guī)篩查手段。

圖1 單純經(jīng)陰道超聲表現(xiàn)為息肉常被內(nèi)膜包裹遮蓋而不易顯示 圖2 宮腔造影表現(xiàn)為橢圓形、與內(nèi)膜回聲接近或相似的結(jié)節(jié)，顯示較清楚

［1］尹曉燕，王淑玲，張瑩，等.經(jīng)陰道超聲宮腔造影診斷宮內(nèi)病變［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2010，26（1）：107－109.

［2］王彬，楊潔.宮腔超聲造影對(duì)因?qū)m腔因素致不孕癥診斷的探討［J］.大理學(xué)院學(xué)報(bào)：綜合版，2011，10（2）：45－47.

［3］夏恩蘭，李自新.婦科內(nèi)鏡學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：81－83.

［4］吳鐘瑜.實(shí)用經(jīng)陰道超聲診斷學(xué)［M］.天津：天津科技翻譯出版社，2008：137.

［5］Inceboz US，Nese N，Uyar Y，et al.Hor mone recept or expressions and proliferation mar kers in post menopausal endometrial polyps［J］.Gynecol Obstet Invest，2006，61：24－28.

［6］Ben A，Goldch mit C，Laviv Y，et al.The malignant potential of endometrial polyps［J］.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，2004，115：206－210.

［7］Ben Hmid R，Mahjoub S，Boughizane S，et al.Value of a mbulator y diagnostic hyster oscopy.A review of a series of 292 cases［J］.Tunis Med，2000，78：600－606.

［8］楊瓊秀，潘玉紅，高志紅.0.9%氯化鈉液子宮腔聲學(xué)造影對(duì)子宮內(nèi)膜息肉的診斷價(jià)值［J］.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2012，28（5）：400－401.

［9］Verrotti C，Benassi G，Caforio E，et al.Tar geted and tailored diagnostic strategies in wo men wit h peri menopausal bleeding：advantages of the sonohysterographic approach［J］.Acta Biomed，2008，79：133－136.

［10］Duehol m M，F(xiàn)or man A，Jensen ML，et al.Transvaginal sonography co mbined wit h saline contrast sonohyster ography in evaluating the uterine cavity in premenopausal patients with abnormal uterine bleeding［J］.Ultrasound Obstet Gynecol，2001，18：54－61.