鐘世玲 吳菱 王天波 李蘊(yùn)言 狄亞珍 林亞紅

血清軟骨寡聚基質(zhì)蛋白在幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎中的臨床意義

鐘世玲 吳菱 王天波 李蘊(yùn)言 狄亞珍 林亞紅

目的 探討血清軟骨寡聚基質(zhì)蛋白（COMP）在早期預(yù)測(cè)幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎（JIA）關(guān)節(jié)破壞中的臨床意義。 方法 采用ELISA法測(cè)定并對(duì)比分析35例幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎患兒（JIA組）急性期、緩解期及30例腹股溝斜疝修補(bǔ)術(shù)兒童（對(duì)照組）血清COMP水平的差異，同時(shí)將血清COMP水平與JIA患兒的各項(xiàng)臨床指標(biāo)進(jìn)行相關(guān)性分析。 結(jié)果 JIA患兒急性期血清COMP水平（0．77±0．29）ng/ml，明顯低于緩解期[（1．12±0．28）ng/ml]和對(duì)照組[（1．33±0．37）ng/ml]，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0．05）。全身型JIA血清COMP水平（0．26±0．03）ng/ml，明顯低于少關(guān)節(jié)型JIA[（0．87±0．17）ng/ml]、與附著點(diǎn)炎癥相關(guān)型關(guān)節(jié)炎[（0．89±0．22）ng/ml]及多關(guān)節(jié)型JIA[（0．70±0．35）ng/ml]，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0．05）。JIA中存在關(guān)節(jié)破壞的患兒血清COMP水平（0．52± 0．22）ng/ml，明顯低于無(wú)關(guān)節(jié)破壞患兒[（0．92±0．22）ng/ml]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。JIA患兒急性期血清COMP水平與WBC、CRP、ESR呈負(fù)相關(guān)（r=-0．556、-0．582、-0．684，均P＜0．05），與關(guān)節(jié)壓痛指數(shù)、關(guān)節(jié)腫脹指數(shù)、晨僵、血紅蛋白、血小板無(wú)相關(guān)（r=0．06、-0．206、-0．107、-0．319、-0．185，均P＞0．05）。 結(jié)論 血清COMP水平在JIA患兒急性期、全身型JIA、關(guān)節(jié)破壞JIA患兒中明顯下降，與炎癥指標(biāo)CRP、ESR、WBC呈負(fù)相關(guān)，可能成為JIA疾病活動(dòng)、關(guān)節(jié)破壞、生長(zhǎng)抑制的預(yù)測(cè)指標(biāo)。

軟骨寡聚基質(zhì)蛋白 幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎 關(guān)節(jié)破壞

幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎（juvenile idiopathic arthritis，JIA）是兒童時(shí)期常見的風(fēng)濕性疾病，以慢性關(guān)節(jié)滑膜炎為主要特征，伴全身多臟器功能損害，是小兒時(shí)期殘疾或失明的重要原因[1]。JIA分為急性期、緩解期，急性期指存在活動(dòng)性關(guān)節(jié)炎（關(guān)節(jié)處于腫脹和疼痛或伴觸痛的狀態(tài)）或活動(dòng)性發(fā)熱（全身型JIA病情活動(dòng)而表現(xiàn)出的發(fā)熱癥狀），緩解期指無(wú)活動(dòng)性關(guān)節(jié)炎及無(wú)活動(dòng)性發(fā)熱同時(shí)血液炎癥指標(biāo)恢復(fù)正常，關(guān)節(jié)破壞者放射學(xué)檢測(cè)（包括X線、CT、磁共振）有損傷表現(xiàn)（包括骨質(zhì)侵蝕或關(guān)節(jié)間隙縮小、糜爛或關(guān)節(jié)間隙狹窄等）[2]?；純喊l(fā)病2年內(nèi)即可出現(xiàn)不可逆的骨關(guān)節(jié)實(shí)質(zhì)性破壞，X線或CT檢查雖能直觀的發(fā)現(xiàn)此病變，但不能在疾病早期發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)破壞，且需要在日后定期隨訪中反復(fù)監(jiān)測(cè)，增加放射線的損害，在JIA患兒中存在使用局限[3]。因此尋找一種監(jiān)測(cè)方便而又無(wú)明顯不良反應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)來(lái)早期預(yù)測(cè)關(guān)節(jié)破壞顯得尤為重要。軟骨寡聚基質(zhì)蛋白（cartilage oligomeric matrix protein，COMP）是新近發(fā)現(xiàn)的軟骨代謝標(biāo)志物，血清COMP水平在成人類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎及骨關(guān)節(jié)炎早期明顯升高，是反映骨與軟骨破壞的敏感血清學(xué)標(biāo)記物[4-5]。目前，有關(guān)COMP與JIA的關(guān)系國(guó)內(nèi)外少見相關(guān)報(bào)道，因此，筆者通過(guò)觀察并比較血清COMP水平在JIA患兒急性期、緩解期和無(wú)JIA患兒中的差異，以及JIA患兒中有無(wú)關(guān)節(jié)破壞的差異，探討血清COMP水平在JIA患兒中的臨床意義，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2011-12—2013-01寧波市婦女兒童醫(yī)院小兒免疫風(fēng)濕科住院確診為JIA患兒35例，男19例，女16例，年齡3～15歲，平均（9.7±3.0）歲；病程3個(gè)月～7年，平均1.3年。診斷標(biāo)準(zhǔn)參照國(guó)際風(fēng)濕病學(xué)聯(lián)盟兒科常委專家組于2001年8月在加拿大埃得蒙第3次會(huì)議討論的JIA分類標(biāo)準(zhǔn)[6]，其中全身型JIA患兒4例，少關(guān)節(jié)型JIA患兒18例，多關(guān)節(jié)型JIA患兒7例，與附著點(diǎn)炎癥相關(guān)性關(guān)節(jié)炎患兒6例。選取同期寧波市婦女兒童醫(yī)院外科住院的腹股溝斜疝修補(bǔ)術(shù)兒童30例作為對(duì)照組，男18例，女12例，年齡6～14歲，平均（9.8±2.1）歲，均排除感染性疾病、自身免疫性疾病。兩組患兒年齡、性別比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）?；純杭覍倬橥猓⒔?jīng)醫(yī)院學(xué)術(shù)倫理委員會(huì)討論通過(guò)。

1.2 標(biāo)本收集與實(shí)驗(yàn)方法 采血前2周兩組患兒均未使用過(guò)激素、免疫抑制劑、生物制劑等。JIA組分別在急性期和緩解期抽血2次，對(duì)照組在入院當(dāng)日抽血。采集清晨空腹靜脈血1ml置于促凝管，離心后取血清凍存于-80℃冰箱以備檢測(cè)，采用ELISA法檢測(cè)COMP水平，試劑盒購(gòu)自美國(guó)RD公司，采用安圖ANTHOS2010酶標(biāo)儀；全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀檢測(cè)血常規(guī)中的白細(xì)胞（WBC）、血紅蛋白（Hb）、血小板（PLT）；C反應(yīng)蛋白（CRP）采用比濁法，血細(xì)胞沉降率（ESR）采用魏氏法。同時(shí)記錄JIA患兒晨僵時(shí)間（h）、關(guān)節(jié)壓痛指數(shù)（個(gè)）、關(guān)節(jié)腫脹指數(shù)（個(gè)）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，多組間比較用方差分析，變量間關(guān)系用Pearson相關(guān)分析。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒血清COMP水平的比較 JIA患兒急性期血清COMP水平為（0.77±0.29）ng/ml，明顯低于緩解期（1.12±0.28）ng/ml和對(duì)照組（1.33±0.37）ng/ml，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=6.840、5.087，均P＜0.05），詳見圖1。

圖1 JIA患兒急性期、緩解期與對(duì)照組血清COMP水平比較

2.2 各型JIA患兒血清COMP水平的比較 全身型JIA血清COMP水平為（0.26±0.03）ng/ml，少關(guān)節(jié)型JIA（0.87±0.17）ng/ml，多關(guān)節(jié)型JIA（0.70±0.35）ng/ml，與附著點(diǎn)炎癥相關(guān)性關(guān)節(jié)炎（0.89±0.22）ng/ml，全身型JIA與其他3型比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=9.244，P＜0.05），詳見圖2。

圖2 各型JIA患兒血清COMP水平比較

2.3 有無(wú)關(guān)節(jié)破壞JIA患兒間血清COMP水平的比較 關(guān)節(jié)破壞JIA患兒13例，血清COMP水平為（0.52±0.22）ng/ml，無(wú)關(guān)節(jié)破壞JIA患兒22例，血清COMP水平為（0.92±0.22）ng/ml，關(guān)節(jié)破壞者血清COMP水平明顯低于無(wú)關(guān)節(jié)破壞者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=5.207，P＜0.05），詳見圖3。

圖3 關(guān)節(jié)破壞型與無(wú)關(guān)節(jié)破壞型JIA患兒血清COMP水平比較

2.4 JIA患兒急性期血清COMP與其他臨床指標(biāo)相關(guān)性分析 JIA患兒急性期血清COMP水平與WBC [（9.1±3.7）×109/L]、CRP[（51.5±41.7）mg/L]、ESR[（48.1± 24.1）mm/h]呈負(fù)相關(guān)（r=-0.556、-0.582、-0.684，均P＜0.05），與關(guān)節(jié)壓痛指數(shù)[（3.5±1.7）個(gè)]、關(guān)節(jié)腫脹指數(shù)[（1.7±1.0）個(gè)]、晨僵時(shí)間[（1.6±0.8）h]、Hb[（122±8）g/L]、PLT[（300.6±102.1）×109/L]無(wú)相關(guān)（r=0.06、-0.206、-0.107、-0.319、-0.185，均P＞0.05）。

3 討論

JIA主要病理改變是累及關(guān)節(jié)的增生性和侵蝕性滑膜炎[7]，并伴有關(guān)節(jié)軟骨、骨質(zhì)的進(jìn)行性和不可逆性破壞，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形、關(guān)節(jié)功能喪失，是兒童時(shí)期致殘的主要病因之一[8]。由于這些JIA患兒早期影像檢查改變不明顯[9]，單純測(cè)定傳統(tǒng)炎癥因子如CRP、ESR不能反映出關(guān)節(jié)軟骨的破壞程度，尋找在放射學(xué)改變出現(xiàn)前能敏感地早期預(yù)測(cè)JIA關(guān)節(jié)軟骨破壞的標(biāo)記物，并早期予以針對(duì)性的干預(yù)治療及有效地進(jìn)行療效評(píng)定，是各國(guó)兒童風(fēng)濕科醫(yī)師關(guān)注的問(wèn)題。近年來(lái)有研究發(fā)現(xiàn)，COMP是軟骨代謝的生物標(biāo)志物[10]，而有關(guān)血清COMP水平與JIA關(guān)系的報(bào)道卻少見。

COMP是細(xì)胞外基質(zhì)蛋白的一種，屬于凝血栓蛋白（TsP）家族，由5個(gè)獨(dú)立的次級(jí)單位由二硫鍵相連的五聚蛋白，軟骨非膠原蛋白主要成分，表達(dá)于關(guān)節(jié)所有結(jié)構(gòu)，包括韌帶、半月板、滑膜、肌腱，但主要由軟骨細(xì)胞、滑膜細(xì)胞分泌。COMP通過(guò)結(jié)合其他細(xì)胞外基質(zhì)，催化Ⅱ型膠原的聚合，可能在基質(zhì)的組裝中發(fā)揮重要作用[11-12]。

有報(bào)道血清COMP水平在健康兒童中高于健康成人，考慮與兒童處于生長(zhǎng)發(fā)育階段有關(guān)[13]。COMP mRNA水平在生長(zhǎng)板中部的軟骨細(xì)胞最高[14]，生長(zhǎng)板是位于長(zhǎng)骨的骨骺和干骺端之間的軟骨模板，即所謂的“骺軟骨”，生長(zhǎng)板中的軟骨細(xì)胞增殖和分化導(dǎo)致人體縱向生長(zhǎng)，生長(zhǎng)旺盛的兒童其血清COMP水平自然高于已停止生長(zhǎng)的成人。

血清COMP水平在類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（RA）患者急性期升高，但有關(guān)JIA與血清COMP水平的研究中發(fā)現(xiàn)JIA患兒急性期血清COMP水平下降[13，15]，本研究也發(fā)現(xiàn)JIA患兒的血清COMP水平比對(duì)照組低，急性期比緩解期更低，這些差異可能是由于RA與JIA基本病理狀態(tài)不一致[16-17]。因?yàn)槌扇说镊寇浌潜婚L(zhǎng)骨替代或消失，正常成人血清COMP水平處于低水平，成人RA患者破壞的是關(guān)節(jié)軟骨，關(guān)節(jié)軟骨一旦損傷后，COMP首先釋放入滑液，再進(jìn)入血液，因此，血清、關(guān)節(jié)液中的COMP水平可以反應(yīng)關(guān)節(jié)軟骨的降解破壞程度和滑膜炎的炎癥程度[18]。而JIA患兒中破壞的是高表達(dá)COMP mRNA水平的骺軟骨，導(dǎo)致血清COMP水平下降[15]。本研究中關(guān)節(jié)破壞JIA患兒血清COMP水平明顯低于無(wú)關(guān)節(jié)破壞JIA患兒，說(shuō)明血清COMP水平能反映骺軟骨的破壞程度及生長(zhǎng)抑制情況。

本研究發(fā)現(xiàn)，在各型JIA患兒中全身型JIA血清COMP水平最低，與少關(guān)節(jié)型JIA、多關(guān)節(jié)型JIA、與附著點(diǎn)炎癥相關(guān)性關(guān)節(jié)炎的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。全身型JIA是各型中全身炎癥反應(yīng)最明顯的一型，各種促炎細(xì)胞因子如IL-6、TNF-α和IL-1β被認(rèn)為在JIA的發(fā)病機(jī)制中起主要作用[19]。另外這些促炎因子在慢性炎癥性疾病患兒中有抑制生長(zhǎng)作用，IL-6的抑制骨生長(zhǎng)的作用已被IL-6轉(zhuǎn)基因小鼠確定[20]，同時(shí)，IL-6與TNF在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中被證實(shí)與感染相關(guān)。另外，TNF-α和IL-1β能減少軟骨細(xì)胞增殖。促炎細(xì)胞因子的過(guò)量產(chǎn)生抑制骺軟骨，從而降低血清COMP水平。這些炎性細(xì)胞因子也被證明能誘導(dǎo)產(chǎn)生急性反應(yīng)蛋白如CRP[21]，這也解釋了本研究中血清COMP水平與炎癥指標(biāo)WBC、CRP、ESR呈負(fù)相關(guān)。

綜上所述，血清COMP水平在JIA患兒急性期、全身型JIA、關(guān)節(jié)破壞JIA患兒中明顯下降，與炎癥指標(biāo)CRP、ESR、WBC呈負(fù)相關(guān)，血清COMP成為JIA疾病活動(dòng)、關(guān)節(jié)破壞、生長(zhǎng)抑制的預(yù)測(cè)指標(biāo)，可減少為明確關(guān)節(jié)破壞而進(jìn)行的反復(fù)X線檢查，也為JIA患兒早期聯(lián)合治療提供依據(jù)，也可能成為JIA治療的新靶點(diǎn)。

[1]狄亞珍,吳菱,李蘊(yùn)言,等．幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎全身型反復(fù)發(fā)作患兒臨床特點(diǎn)及治療探討[J]．臨床兒科雜志,2012,30(12):1128-1131．

[2]Beukelman T,Patkar N M,Saag K G,et al,2011 American College of Rheumatology recommendations for the treatment of juvenile idiopathic arthritis:initiation and safety monitoring of therapeutic agents for the treatment of arthritis and systemic features[J]．Arthritis Care Res(Hoboken),2011,63(4):465-482．

[3]楊洋．幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎的影像學(xué)檢查[J]．中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù),2012,28(10):1936-1939．

[4]Verma P,Dalal K．Serum cartilage oligomeric matrix protein (COMP)in knee osteoarthritis:a novel diagnostic and prognostic biomarker[J]．J Orthop Res,2013,31(7):999-1006．

[5]Andersson M L,Svensson B,Petersson I F,et al．Early increase in serum-COMP is associated with joint damage progression over the first five years in patients with rheumatoid arthritis[J]．BMC Musculoskelet Disord,2013,14:229．

[6]何曉琥．幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎--加拿大埃得蒙頓2001(國(guó)際風(fēng)濕病學(xué)聯(lián)盟新的分類標(biāo)準(zhǔn)討論稿)[J]．中華風(fēng)濕病學(xué)雜志,2002,6(1):62-63．

[7]任曉碧,戴一希,謝敏葉．英夫利西單抗治療幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎不良反應(yīng)的觀察與護(hù)理[J]．浙江醫(yī)學(xué),2013,35(18):1698-1699．

[8]Stinson J N,Luca N J,Jibb L A．Assessment and management of pain in juvenile idiopathic arthritis[J]．Pain Res Manag,2012,17(6): 391-396．

[9]Laurell L,Court-Payen M,Boesen M,et al．Imaging in juvenile idiopathic arthritis with a focus on ultrasonography[J]．Clin Exp Rheumatol,2013,31(1):135-148．

[10]Bender A L,da Silveira I G,von Muhlen C A,et al．High specificity but low sensitivity of the cartilage oligomeric matrix protein (COMP)test in rheumatoid arthritis and osteoarthritis[J]．Clin Chem Lab Med,2010,48(4):569-570．

[11]Happonen K E,Saxne T,Aspberg A,et al．Regulation of complement by cartilage oligomeric matrix protein allows for a novel molecular diagnostic principle in rheumatoid arthritis[J]．Arthritis Rheum,2010,62(12):3574-3583．

[12]Christensen A F,Lindegaard H,Horslev-Petersen K,et al．Cartilage oligomeric matrix protein associates differentially with erosions and synovitis and has a different temporal course in cyclic citrullinated peptide antibody(anti-CCP)-positive versus anti-CCP-negative early rheumatoid arthritis[J]．J Rheumatol, 2011,38(8):1563-1568．

[13]Bjornhart B,Juul A,Nielsen S,et al．Cartilage oligomeric matrix protein in patients with juvenile idiopathic arthritis:relation to growth and disease activity[J]．J Rheumatol,2009,36(8):1749-1754．

[14]Posey K L,Liu P,Wang H R,et al．RNAi reduces expression and intracellular retention of mutant cartilage oligomeric matrix protein[J]．PLoS One,2010,5(4):e10302．

[15]Nakajima S,Naruto T,Miyamae T,et al．Improvement of reduced serum cartilage oligomeric matrix protein levels in systemic juvenile idiopathic arthritis patients treated with the anti-interleukin-6 receptor monoclonal antibody tocilizumab[J]．Mod Rheumatol,2009,19(1):42-46．

[16] 李霞,袁鳳來(lái),趙懿清,等．骨橋蛋白在類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎中的作用[J]．中國(guó)藥理學(xué)通報(bào),2012,28(2):155-158．

[17]李永柏,梁芳芳．自身炎癥性疾病與自身免疫性疾病[J]．中華實(shí)用兒科臨床雜志,2013,28(9):641-643．

[18]Niki Y,Takeuchi T,Nakayama M,et al．Clinical significance of cartilage biomarkers for monitoring structural joint damage in rheumatoid arthritis patients treated with anti-TNF therapy[J]．PLoS One,2012,7(5):e37447．

[19]Spirchez M,Samasca G,Iancu M,et al．Relation of interleukin-6, TNF-alpha and interleukin-1alpha with disease activity and severity in juvenile idiopathic arthritis patients[J]．Clin Lab,2012, 58(3-4):253-260．

[20]Sakurai T,Takai R,Burgin H,et al．The effects of interleukin-6 signal blockade on immune system,reproductive and skeletal development in juvenile mice[J]．Birth Defects Res B Dev Reprod Toxicol,2013,98(2):170-182．

[21]De Sanctis S,Marcovecchio M L,Gaspari S,et al．Etanercept improves lipid profile and oxidative stress measures in patients with juvenile idiopathic arthritis[J]．J Rheumatol,2013,40(6): 943-948．

Serum cartilage oligomeric matrix protein in children with juvenile idiopathic arthritis and its clinical significance

Objective To evaluate the clinical significance of serum cartilage oligomeric matrix protein in early prediction of joint damage with juvenile idiopathic arthritis(JIA)．Methods Serum cartilage oligomeric matrix protein (COMP)levels were measured by enzyme linked immunosorbent assay(ELISA)in 35 children with juvenile idiopathic arthritis(JIA)in acute phase or remission stage and 30 children with inguinal hernia(control group)．The correlation of serum COMP levels with clinical indicators of JIA patients was analyzed．Results Serum COMP level of JIA children in acute phase(0．77±0．29ng/ml)was significantly lower than that of control group(1．33±0．37 ng/ml,P＜0．05)．Serum COMP level of JIA children in acute phase was significantly lower than that in the recovery period(1．12±0．28ng/ml,P＜0．05)．Serum COMP level of systemic JIA(0．26±0．03 ng/ml)was significantly lower than that of oligoarticular JIA(0．87±0．17 ng/ml),enthesitis-related arthritis JIA(0．89±0．22 ng/ml)and polyarticular JIA(0．70±0．35 ng/ml)(all P＜0．05)．The serum COMP levels of JIA with joint damage（0．52±0．22ng/ml）was significantly lower than those without joint destruction（0．92±0．22ng/ml,P＜0．05)．The serum COMP levels of JIA children in acute phase were negatively correlated with WBC,CRP,ESR(r=-0．556,-0．582,-0．684,P＜0．05),not correlated with joint pain index, swelling index,morning stiffness,hemoglobin,platelet(r=0．06,-0．206,-0．107,-0．319,-0．185,P＞0．05)．Conclusion The levels of serum COMP are decreased in JIA with acute phase,systemic JIA and JIA with joint damage,and are negatively correlated with inflammatory markers,indicating that serum COMP might be a useful predictor of JIA activity,joint destruction and growth inhibition．

Cartilage oligomeric matrix protein Juvenile idiopathic arthritis Joint damage

2014-08-26）

（本文編輯：嚴(yán)瑋雯）

（本文由浙江省醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)推薦）

浙江省寧波市科技局科研項(xiàng)目（2010C50010）；浙江省寧波市衛(wèi)生局科研項(xiàng)目（2009B03）

315000 寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院（鐘世玲）；寧波市婦女兒童醫(yī)院風(fēng)濕免疫科（吳菱、王天波、李蘊(yùn)言、狄亞珍、林亞紅）

狄亞珍，E-mail：dyz028@163.com