陽(yáng)玉欽　蔣天安　夏宏生

經(jīng)直腸雙平面腔內(nèi)超聲診斷高位復(fù)雜性肛瘺的應(yīng)用價(jià)值

陽(yáng)玉欽蔣天安夏宏生

高位復(fù)雜性肛瘺是指由兩個(gè)以上外口和瘺管，內(nèi)口相連并有空腔或支管主管通過(guò)外括約肌深部以上[1]，常侵犯恥骨直腸肌、肛提肌，其多由坐骨肛管間隙膿腫引起，約占全部肛瘺的5%～10%[2]。臨床醫(yī)師常常憑觸診及肛門鏡等檢查技術(shù)可作出初步診斷。但高位復(fù)雜性肛瘺因其位置較深、瘺管走向復(fù)雜無(wú)規(guī)律及支管較多或多次手術(shù)后瘢痕較多，有的瘺管走形及內(nèi)口的位置很難確定，故需要較詳細(xì)的影像學(xué)資料供臨床參考。本文通過(guò)回顧性分析應(yīng)用經(jīng)直腸雙平面腔內(nèi)超聲檢查，且手術(shù)證實(shí)的23例高位復(fù)雜性肛瘺患者資料，發(fā)現(xiàn)經(jīng)直腸雙平面腔內(nèi)超聲對(duì)高位復(fù)雜性肛瘺的瘺管，分支的走形、數(shù)目及內(nèi)口、外口的位置、數(shù)目有其獨(dú)特的診斷優(yōu)勢(shì)，現(xiàn)報(bào)道如下，旨在為臨床提供參考。

1 臨床資料

1.1一般資料2010-03—2012-02在杭州市第三人民醫(yī)院應(yīng)用直腸雙平面腔內(nèi)超聲檢查且手術(shù)結(jié)果為高位復(fù)雜性肛瘺患者23例，其中男21例，女2例，年齡19～68歲，中位年齡41.1歲。

1.2儀器百勝公司Mylab90彩色超聲，雙平面腔內(nèi)超聲TRT33探頭，線陣頻率4～13MHz，凸陣頻率3～9MHz。

1.3檢查方法

1.3.1肛門直腸指檢23例患者均由臨床醫(yī)生經(jīng)肛門直腸指檢，可捫及內(nèi)口處有輕壓痛；11例患者發(fā)現(xiàn)肛管直腸環(huán)僵硬或皮下摸及一硬條索，但高位復(fù)雜性肛瘺由于瘺管位置較高，而未能觸及條索狀物。

1.3.2超聲檢查囑患者左側(cè)臥位，先以肛門為中心檢查肛門周圍皮膚有無(wú)明顯外口，然后在探頭上涂適量耦合劑，用避孕套隔離探頭，在避孕套表面涂少許耦合劑經(jīng)直腸多切面、多方位環(huán)狀360°掃查肛管、肛周組織及內(nèi)、外括約肌。發(fā)現(xiàn)瘺管后描記其走形、數(shù)目、內(nèi)徑及瘺管周圍有無(wú)支管，記錄內(nèi)口及外口的位置（膝胸位時(shí)鐘法進(jìn)行描述）、數(shù)量、深度（距肛周皮膚最淺、最深距離）。清晰顯示肛門內(nèi)、外括約肌、聯(lián)合縱肌及肛提肌，準(zhǔn)確辨別肛瘺與括約肌的關(guān)系及定位內(nèi)口位置（縱切面較橫切面更易發(fā)現(xiàn)病變）。高位復(fù)雜性肛瘺顯示兩個(gè)以上外口、瘺管與內(nèi)口相連，并有空腔或支管，且主管通過(guò)外括約肌深部以上。

1.4術(shù)后病理23例患者均經(jīng)手術(shù)和病理檢查證實(shí)為高位復(fù)雜性肛瘺。

1.5符合率比較23例患者直腸雙平面腔內(nèi)超聲檢查瘺管、肛瘺內(nèi)口、外口及肛瘺支管與手術(shù)所見(jiàn)診斷符合率分別為92.9%、91.4%、100%、63.6%。經(jīng)直腸雙平面腔內(nèi)超聲診斷高位復(fù)雜性肛瘺瘺管位置、肛瘺內(nèi)口及肛瘺支管的符合率均明顯高于術(shù)前觸診檢查結(jié)果（均P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1　23例高位復(fù)雜性肛瘺經(jīng)直腸雙平面腔內(nèi)超聲診斷、術(shù)前觸診與術(shù)后結(jié)果符合率比較（%）

1.6典型圖片高位復(fù)雜性肛瘺的超聲圖像：聲像圖可見(jiàn)兩個(gè)以上瘺管回聲，且瘺管通過(guò)外括約肌深部以上（圖1）。瘺管橫切面呈圓形，縱切面呈細(xì)長(zhǎng)條管狀低回聲（圖2），部分患者腔內(nèi)可見(jiàn)強(qiáng)回聲氣體影（圖3），部分患者瘺管間見(jiàn)支管回聲（圖4），支管一端與主管相連，另一端為盲端。肛瘺內(nèi)口為肛管或直腸黏膜的缺損，聲像圖表現(xiàn)為黏膜連續(xù)性中斷或局部膨隆的低回聲或混合性回聲。外口可為細(xì)長(zhǎng)管狀通向皮膚側(cè)的低回聲或高回聲與低回聲混合型回聲。

圖1　瘺管通過(guò)外括約肌深部

圖2　瘺管橫切面呈圓形

圖3　瘺管腔內(nèi)可見(jiàn)強(qiáng)回聲氣體影

圖4　支管一端與主管相連，另一端為盲端

2　討論

高位復(fù)雜性肛瘺因瘺管位于肛管直腸環(huán)以上，穿越外括約肌深部，深者可穿過(guò)坐骨直腸間隙達(dá)骨盆直腸間隙，且瘺管及其支管走形復(fù)雜多變，其診治至今仍是國(guó)內(nèi)外公認(rèn)的肛腸科難題[3]。目前為止，手術(shù)仍是其治療的最有效方法[4]。手術(shù)的關(guān)鍵是準(zhǔn)確尋找和處理內(nèi)口，徹底清除所有感染的瘺管及其支管，并且要避免損傷重要的肌肉以及保護(hù)好肛門的生理功能。因此術(shù)前準(zhǔn)確的評(píng)估瘺管的走形、數(shù)目、內(nèi)口的位置及支管的分布走形，不僅能正確有效地處理內(nèi)口、治愈肛瘺，而且能盡可能的避免損傷括約肌及肛門的生理功能，減少肛瘺復(fù)發(fā)和肛門失禁等并發(fā)癥和后遺癥。

實(shí)踐證明，經(jīng)直腸雙平面腔內(nèi)超聲能夠360°多切面、多方位掃查直腸肛管，從而獲得理想的影像圖片。既可清晰地顯示肛門內(nèi)、外括約肌及肛提肌組織結(jié)構(gòu)，又可正確地判斷瘺管與肛管直腸周圍肌肉的關(guān)系、瘺管及其支管的走形、位置，對(duì)于內(nèi)口及外口的位置、數(shù)目、距肛緣皮膚的距離亦能準(zhǔn)確提示[5]。本組23例患者均準(zhǔn)確找到了外口，顯示率為100%；而瘺管、內(nèi)口符合率分別為92.9%、91.4%，與MRI對(duì)高位肛瘺診斷與手術(shù)比較結(jié)果較為接近。本組患者對(duì)支管診斷符合率僅為63.6%，分析原因可能為：（1）部分支管與主管相連處較細(xì)、短，且走形復(fù)雜、多變；（2）肛管黏膜局部炎癥、組織水腫使圖像邊界模糊，與周圍組織難以區(qū)分，稍有不慎便會(huì)遺漏?？偨Y(jié)經(jīng)驗(yàn)，檢查中在找到瘺管后應(yīng)在其周圍充分360°旋轉(zhuǎn)以觀察瘺管周圍組織圖像。如果對(duì)診斷有疑問(wèn)時(shí)，特別對(duì)肛瘺手術(shù)后復(fù)發(fā)的患者，建議必要時(shí)行三維超聲成像顯示瘺管及周圍組織空間位置關(guān)系，提高支管顯示率，也有助于肛瘺的定位、定性、定量診斷。

綜上所述，經(jīng)直腸雙平面腔內(nèi)超聲能準(zhǔn)確地顯示瘺管的數(shù)目、走形，準(zhǔn)確地顯示內(nèi)口的位置，清晰地顯示瘺管與內(nèi)、外括約肌的關(guān)系，比較準(zhǔn)確地顯示支管的位置、走形。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道也表明[6]，經(jīng)直腸雙平面腔內(nèi)超聲對(duì)直腸肛管周圍結(jié)構(gòu)及瘺管的分辨率可以和MRI媲美。而MRI由于檢查費(fèi)用昂貴，臨床難以迅速開(kāi)展、普及。與MRI相比，經(jīng)直腸雙平面腔內(nèi)超聲的優(yōu)點(diǎn)在于：價(jià)格低廉，操作簡(jiǎn)單，可廣泛應(yīng)用于基層醫(yī)院，且可根據(jù)臨床需要，術(shù)前、術(shù)中進(jìn)行實(shí)時(shí)手術(shù)指導(dǎo)，提高手術(shù)成功率，減少并發(fā)癥，具有較高的臨床實(shí)用和推廣價(jià)值。

3　參考文獻(xiàn)

[1]陳孝平.外科學(xué)[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2010:595-596.

[2]李省吾.高位復(fù)雜性肛瘺的診治現(xiàn)狀與進(jìn)展 [J].浙江醫(yī)學(xué),2003,5 (11):801.

[3]游志華,蔡而瑋．高位復(fù)雜性肛瘺的診治近況[J].中國(guó)現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)雜志,2006,5(10):78

[4]Dhoore A,Penninclcx F.The pathology Of complex fistula in ano [J].Acta Chir Belg,2000,100:111.

[5]杜連芳,楊夢(mèng)玲,王譯.高頻超聲診斷肛周膿腫的價(jià)值[J].中華超聲影像學(xué)雜志,2003,12(1):56.

[6]Felt-Bersma R J.Endoanal ultrasound in perianal fistulas an abscesses[J].Dig liver Dis,2006,38(8):537-543.

（本文編輯：沈昱平）

《浙江醫(yī)學(xué)》對(duì)醫(yī)學(xué)論文中有關(guān)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物描述的要求

在醫(yī)學(xué)論文的描述中，凡涉及實(shí)驗(yàn)動(dòng)物者，在描述中應(yīng)符合以下要求：（1）品種、品系描述清楚，（2）強(qiáng)調(diào)來(lái)源，（3）遺傳背景，（4）微生物學(xué)質(zhì)量，（5）明確等級(jí)，（6）明確飼養(yǎng)環(huán)境和實(shí)驗(yàn)環(huán)境，（7）明確性別，（8）有無(wú)質(zhì)量合格證，（9）有對(duì)飼養(yǎng)的描述（如飼料型、營(yíng)養(yǎng)水平、照明方式、溫度、溫度要求），（10）所有動(dòng)物數(shù)量準(zhǔn)確，（11）詳細(xì)描述動(dòng)物的健康狀況，（12）對(duì)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的處理方式有單獨(dú)清楚的交代，（13）全部有對(duì)照，部分可采用雙因素方差分析。

本刊編輯部

●調(diào)查研究

收稿日期：（2013-06-28）

作者單位：310003杭州，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院超聲科（陽(yáng)玉欽、蔣天安，陽(yáng)玉欽系杭州市第三人民醫(yī)院B超室在職研究生）；杭州市第三人民醫(yī)院B超室（夏宏生）

通信作者：蔣天安，E-mail：tiananjiang@hzcnc.com