王 剛，黃 烽

解放軍總醫(yī)院 風(fēng)濕病科，北京 100853

綜 述

放射學(xué)陰性中軸脊柱關(guān)節(jié)炎名稱的出現(xiàn)與演變

王 剛，黃 烽

解放軍總醫(yī)院 風(fēng)濕病科，北京 100853

放射學(xué)陰性中軸脊柱關(guān)節(jié)炎這一概念的提出更加細(xì)分了脊柱關(guān)節(jié)炎，并在患者出現(xiàn)X線可見(jiàn)的骶髂關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)變化之前為識(shí)別中軸型脊柱關(guān)節(jié)炎提供依據(jù)。非放射學(xué)中軸脊柱關(guān)節(jié)炎是由強(qiáng)直性脊柱炎、脊柱關(guān)節(jié)病、中軸型脊柱關(guān)節(jié)炎演變而來(lái)，本文對(duì)這些不同階段的診斷分類標(biāo)準(zhǔn)的演變過(guò)程、制訂疾病的治療策略、判斷疾病程度及預(yù)后作一綜述。

放射學(xué)陰性中軸脊柱關(guān)節(jié)炎；脊柱炎，強(qiáng)直性

最近，國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)相繼出現(xiàn)了放射學(xué)陰性中軸型脊柱關(guān)節(jié)炎(non-radiological axial spondyloarthritis，nraSpA)這一新的概念[1-4]。這一概念的提出是為了更加細(xì)分脊柱關(guān)節(jié)炎，以便更好地隨訪具有潛在進(jìn)展性的患者，并為在患者出現(xiàn)X線可見(jiàn)的骶髂關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)變化之前識(shí)別中軸型脊柱關(guān)節(jié)炎(spondyloarthritis，SpA)提供依據(jù)。而非放射學(xué)中軸性脊柱關(guān)節(jié)炎是由強(qiáng)直性脊柱炎(ankylosing spondylitis，AS)、脊柱關(guān)節(jié)病、中軸型脊柱關(guān)節(jié)炎逐漸演變來(lái)的，掌握這些不同階段的診斷分類標(biāo)準(zhǔn)對(duì)認(rèn)識(shí)該疾病的演變過(guò)程、制訂疾病的治療策略、判斷疾病程度及預(yù)后都具有重要意義[5]。以下簡(jiǎn)述與非放射學(xué)中軸脊柱關(guān)節(jié)炎有關(guān)的分類與演變，以有助于對(duì)此的認(rèn)識(shí)。

1 強(qiáng)直性脊柱炎的分類標(biāo)準(zhǔn)

1961年國(guó)際醫(yī)學(xué)科學(xué)組織協(xié)會(huì)在羅馬召開(kāi)研討會(huì)，會(huì)上提出了第一套強(qiáng)直性脊柱炎的分類標(biāo)準(zhǔn)，即羅馬標(biāo)準(zhǔn)。1966年國(guó)際醫(yī)學(xué)科學(xué)組織協(xié)會(huì)在紐約召開(kāi)研討會(huì)，對(duì)羅馬標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了修改，刪除了兩條臨床標(biāo)準(zhǔn)：胸部疼痛、僵硬及虹膜炎，著重強(qiáng)調(diào)了無(wú)論是診斷確定的強(qiáng)直性脊柱炎還是可能的強(qiáng)直性脊柱炎都需要X線骶髂關(guān)節(jié)炎的證據(jù)，形成了改進(jìn)的強(qiáng)直性脊柱炎分類標(biāo)準(zhǔn)，即紐約標(biāo)準(zhǔn)。之后大家逐漸發(fā)現(xiàn)強(qiáng)直性脊柱炎的腰背痛與一些疾病(如機(jī)械性損傷)導(dǎo)致的慢性腰背痛有所不同，1977年Calin等提出了炎性腰背痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)。1984年紐約標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了修訂，形成了目前通用的強(qiáng)制性脊柱炎的分類標(biāo)準(zhǔn)，即1984年的紐約標(biāo)準(zhǔn)[6-7]。從以上標(biāo)準(zhǔn)來(lái)看，想要確診強(qiáng)直性脊柱炎必須要有X線骶髂關(guān)節(jié)炎的證據(jù)，而骶髂關(guān)節(jié)一旦出現(xiàn)骨質(zhì)破壞，該疾病已經(jīng)處于中晚期。同樣，臨床標(biāo)準(zhǔn)中的腰椎在前屈和側(cè)屈方向活動(dòng)受限以及擴(kuò)胸度的減少對(duì)早期患者適用性較差。因此，對(duì)于早期的強(qiáng)直性脊柱炎特別是未出現(xiàn)骶髂關(guān)節(jié)X線改變的患者，1984年修訂的紐約標(biāo)準(zhǔn)顯得不盡如人意[8-9]。

2 脊柱關(guān)節(jié)病的分類標(biāo)準(zhǔn)

強(qiáng)直性脊柱炎通常始于骶髂關(guān)節(jié)，而X線骶髂關(guān)節(jié)炎是AS診斷的一個(gè)最重要指標(biāo)，也是1984年紐約標(biāo)準(zhǔn)中最關(guān)鍵的指標(biāo)。盡管20世紀(jì)70年代發(fā)現(xiàn)AS與HLA-B27密切相關(guān)，但只要沒(méi)有X線骶髂關(guān)節(jié)炎，不管有沒(méi)有脊柱強(qiáng)直和外周關(guān)節(jié)炎，AS的臨床診斷就不能成立。目前學(xué)術(shù)界公認(rèn)AS這一概念已經(jīng)不合時(shí)宜，因?yàn)閄線只能識(shí)別晚期骶髂關(guān)節(jié)炎，其檢測(cè)的是炎癥導(dǎo)致的結(jié)構(gòu)損傷而非炎癥本身，顯然紐約標(biāo)準(zhǔn)并未涵蓋早期炎癥疾病的情況。因此，歐洲學(xué)術(shù)界在20世紀(jì)70-80年代就出現(xiàn)了脊柱關(guān)節(jié)病以及血清陰性SpA等名詞，以識(shí)別臨床上與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎不同、具有AS的部分特征、但又未能滿足1984年AS紐約標(biāo)準(zhǔn)的患者，并嘗試建立新的診斷指標(biāo)和早期診斷標(biāo)準(zhǔn)，隨后成立了歐洲脊柱關(guān)節(jié)病研究小組(European Spondylarthropathy Study Group，ESSG)。1990年發(fā)表的法國(guó)Amor標(biāo)準(zhǔn)和1991年發(fā)表的ESSG標(biāo)準(zhǔn)均是這個(gè)時(shí)代的產(chǎn)物[10]。這些標(biāo)準(zhǔn)盡管不是以臨床診斷為目的，但對(duì)于鑒別非典型的或分類未定的脊柱關(guān)節(jié)病有一定的臨床指導(dǎo)意義。ESSG標(biāo)準(zhǔn)著重于脊柱關(guān)節(jié)病的兩個(gè)主要特征：炎性腰背痛和非對(duì)稱的寡關(guān)節(jié)炎，如果再加上其他一項(xiàng)條件就可以診斷為脊柱關(guān)節(jié)病。但Rudwaleit的研究提示，有炎性腰背痛并同時(shí)滿足ESSG標(biāo)準(zhǔn)的其他一項(xiàng)條件的患者，最終確診為脊柱關(guān)節(jié)病的可能性不超過(guò)51%。另一項(xiàng)隨訪研究結(jié)果與之類似，滿足ESSG標(biāo)準(zhǔn)的患者5年后卻只有46.6%確診為脊柱關(guān)節(jié)病。而Amor標(biāo)準(zhǔn)可能要好些，一項(xiàng)西班牙的研究發(fā)現(xiàn)其5年隨訪符合率為76.5%。但Amor標(biāo)準(zhǔn)并沒(méi)有對(duì)炎性腰背痛給予更好的定義，而炎性腰背痛是脊柱關(guān)節(jié)病非常重要的一個(gè)臨床特點(diǎn)。

3 脊柱關(guān)節(jié)炎的分類標(biāo)準(zhǔn)

以X線作為診斷強(qiáng)直性脊柱炎的必備條件已經(jīng)明顯不適于對(duì)強(qiáng)直性脊柱炎的早期診斷和治療。對(duì)于早期病例，X線未顯示骶髂關(guān)節(jié)破壞并不表示骶髂關(guān)節(jié)或其他脊柱關(guān)節(jié)部位不存在炎癥。沒(méi)有X線骶髂關(guān)節(jié)炎的早期患者與確診為強(qiáng)直性脊柱炎的患者相比，在病情活動(dòng)程度、對(duì)疼痛的評(píng)價(jià)、對(duì)治療的需求以及對(duì)生活質(zhì)量的影響上都無(wú)明顯差異。這些都提示對(duì)于中軸癥狀為主的脊柱關(guān)節(jié)病患者，有無(wú)骶髂關(guān)節(jié)放射學(xué)的改變只是同一種疾病不同階段的表現(xiàn)，放射學(xué)骶髂關(guān)節(jié)的改變提示疾病的慢性化及嚴(yán)重性。2003年，在歐洲AS專家的倡議下，以ESSG成員為基礎(chǔ)，邀請(qǐng)全球各國(guó)AS專家正式成立了脊柱關(guān)節(jié)病國(guó)際工作組(ASsessment of Ankylosing Spondylitis International Working Group，ASAS)，并在2004年6月的歐洲抗風(fēng)濕聯(lián)盟(European League Against Rheumatism，EULAR)年會(huì)期間舉行了首屆ASAS研討會(huì)，以開(kāi)展國(guó)際臨床協(xié)作研究和篩選臨床評(píng)價(jià)方法和工具[11]。在2005年的EULAR年會(huì)上，ASAS英文名稱正式修改為脊柱關(guān)節(jié)炎國(guó)際協(xié)作組(ASsessment of Spondylo Arthritis International Society，ASAS)，并首次推出了脊柱關(guān)節(jié)炎這一新名詞，以強(qiáng)調(diào)該組疾病的炎癥特征和主要病變部位。ASAS成立后除推出一系列AS臨床評(píng)價(jià)的指標(biāo)和工具外，最重要的工作之一就是組織各會(huì)員開(kāi)展多國(guó)、多中心的早期診斷標(biāo)準(zhǔn)的研究。并于2009年公布了ASAS推薦的中軸型SpA分類標(biāo)準(zhǔn)。在這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)中修訂的紐約標(biāo)準(zhǔn)所要求的X線骶髂關(guān)節(jié)炎只是作為影像學(xué)骶髂關(guān)節(jié)炎的一部分而非必須條件。對(duì)于沒(méi)有放射學(xué)骶髂關(guān)節(jié)炎的患者，磁共振所示骶髂關(guān)節(jié)炎癥也是一個(gè)重要的參考指標(biāo)，同時(shí)也結(jié)合了各項(xiàng)臨床表現(xiàn)(如炎性腰背痛、關(guān)節(jié)炎、跟腱炎等)和實(shí)驗(yàn)室檢查(HLA-B27和CRP)，更有益于早期疾病的診斷[12]。2010年發(fā)表了外周型SpA分類標(biāo)準(zhǔn)。是否是SpA或非SpA的專家意見(jiàn)被用作評(píng)價(jià)這些標(biāo)準(zhǔn)的金標(biāo)準(zhǔn)。建立這些新標(biāo)準(zhǔn)的主要目的是為了引進(jìn)磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)評(píng)估，并改進(jìn)目前可用標(biāo)準(zhǔn)的敏感性和特異性(如ESSG或Amor標(biāo)準(zhǔn))。新的ASAS標(biāo)準(zhǔn)具有82.9%的敏感性和84%的特異性(相對(duì)于ESSG標(biāo)準(zhǔn)的70.7%和63.5%以及Amor標(biāo)準(zhǔn)的69.4%和78.4%)。與ESSG和Amor標(biāo)準(zhǔn)相比，這些標(biāo)準(zhǔn)可以更明確地區(qū)分中軸型和外周SpA。

4 放射學(xué)陰性中軸脊柱關(guān)節(jié)炎的由來(lái)

中軸型SpA既涵蓋了有X線骶髂關(guān)節(jié)炎、滿足修訂的紐約標(biāo)準(zhǔn)的患者，也包括了僅有MRI急性骶髂關(guān)節(jié)炎、但沒(méi)有X線骶髂關(guān)節(jié)炎、不能滿足修訂的紐約標(biāo)準(zhǔn)的患者。2012年有學(xué)者就提出了放射學(xué)中軸型SpA(即有X線骶髂關(guān)節(jié)炎、滿足修訂的紐約標(biāo)準(zhǔn)的中軸型SpA患者)，以區(qū)別于放射學(xué)陰性中軸型SpA(即沒(méi)有X線骶髂關(guān)節(jié)炎、不能滿足修訂的紐約標(biāo)準(zhǔn)的中軸型SpA患者)[13-15]。這一概念提出的目的是為了更細(xì)化脊柱關(guān)節(jié)炎，區(qū)分具有更同質(zhì)的疾病群，有利于病因和遺傳研究。不過(guò)大家更關(guān)心的是，放射學(xué)陰性中軸型SpA是否就是早期AS？診斷的脊柱關(guān)節(jié)炎中放射學(xué)陰性中軸型SpA的比例是多少？有數(shù)據(jù)顯示，在新診斷的中軸型SpA患者中，放射學(xué)陰性中軸型SpA患者的比例預(yù)計(jì)為23% ～ 80%，這取決于癥狀持續(xù)時(shí)間、選擇標(biāo)準(zhǔn)和其他參數(shù)，如MRI的可用性和閱片技術(shù)水平的高低。一些研究顯示，在出現(xiàn)癥狀2 ～ 3年后，20% ～ 30%患者可能出現(xiàn)X線骶髂關(guān)節(jié)炎[16]。

在一項(xiàng)抗腫瘤壞死因子(tumor necosis factor，TNF)治療活動(dòng)性中軸型SpA患者的臨床研究中，患者的癥狀持續(xù)時(shí)間≤3年(平均15.3個(gè)月)，其中AS的患者占12%，而非放射學(xué)中軸型SpA的患者占88%。在另一項(xiàng)抗TNF藥物研究中，患者的活動(dòng)性疾病和癥狀持續(xù)時(shí)間≤5年(平均2.8年)，AS患者占51%，放射學(xué)陰性中軸型SpA的患者則為49%。另一項(xiàng)關(guān)于柳氮磺吡啶的多中心對(duì)照研究中，藥物試驗(yàn)納入了癥狀持續(xù)時(shí)間＜5年的放射學(xué)陰性中軸型SpA患者，約13%有X線骶髂關(guān)節(jié)炎并滿足修訂的紐約標(biāo)準(zhǔn)，其中87%被確診為放射學(xué)陰性中軸型SpA。

另一項(xiàng)研究調(diào)查了329名中軸型SpA患者，其中97%有慢性炎性背痛的病史，97%為HLA-B27陽(yáng)性，所有研究對(duì)象的家庭成員都有明確的SpA家族史。根據(jù)2009年ASAS分類標(biāo)準(zhǔn)，這些患者患有中軸型SpA的可能性＞90%。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，在癥狀持續(xù)時(shí)間＜10年的患者中有40%、癥狀持續(xù)時(shí)間為10 ～ 20年的患者有70%、癥狀持續(xù)時(shí)間＞20年的患者中高達(dá)86%有X線骶髂關(guān)節(jié)炎(符合修訂的紐約標(biāo)準(zhǔn))。很明顯，X線骶髂關(guān)節(jié)炎的出現(xiàn)和患病時(shí)間密切相關(guān)。但這些數(shù)據(jù)也提示，10% ～ 15%的中軸型SpA患者可能永遠(yuǎn)不出現(xiàn)X線骶髂關(guān)節(jié)炎。以上這些來(lái)自不同研究的數(shù)據(jù)均表明，中軸型SpA是一種不同表現(xiàn)型的單一疾病，而放射學(xué)陰性中軸型SpA是一個(gè)有重要意義的患者群體，他們?cè)谡麄€(gè)中軸型SpA患者中的比例為20% ～ 80%[17-18]。

綜上所述，隨著越來(lái)越多新興科技在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的應(yīng)用及人類對(duì)強(qiáng)直性脊柱炎這一古老疾病認(rèn)識(shí)的不斷提高，診斷標(biāo)準(zhǔn)也在不斷更新，從最早的主要依靠癥狀診斷到目前借助于CT、核磁等影像學(xué)診斷，我們對(duì)疾病早期診斷并治療的水平大大提高，有效地避免了疾病的進(jìn)一步發(fā)展。在風(fēng)濕性疾病的治療領(lǐng)域，隨著生物制劑治療模式的開(kāi)啟，人們也在尋找其他的方法去改善患者的預(yù)后，防止致殘并獲得最終的緩解。這些方法包括疾病的早期檢測(cè)、疾病的重新分類、疾病的早期組織病理學(xué)重新評(píng)價(jià)以及新的影像技術(shù)的應(yīng)用。未來(lái)隨著生物標(biāo)記鑒定的參與，疾病的預(yù)測(cè)也會(huì)成為一個(gè)研究目標(biāo)。

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Emergence and evolution of the name of non-radiological axial spondyloarthritis

WANG Gang, HUANG Feng
Department of Rheumaimmune, Chinese PLA General Hospital, Beijing 100853, China

HUANG Feng. Email: frankhuang@126.com

The emergence of the name of non-radiological axial spondyloarthritis has detailed the concept of spine arthritis, which also provides reference for identification of axial spine arthritis before patients were discovered with sacroiliac joint structural change via X-ray scanning. Axial spine arthritis in radiology derives from ankylosing spondylitis, spondyloarthropathy and axial spondyloarthritis. In this paper, evolution process of diagnosis and classification standard for these phases, disease treatment strategy, disease development degree and prognosis are summarized.

non-radiological axial spondyloarthritis; spondylitis, ankylosing

R 684.3

A

2095-5227(2014)11-1169-03

10.3969/j.issn.2095-5227.2014.11.024

時(shí)間：2014-07-15 09:48 網(wǎng)絡(luò)出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3275.R.20140715.0948.002.html

2014-05-14

國(guó)家“973”重點(diǎn)基礎(chǔ)研究發(fā)展規(guī)劃項(xiàng)目(2014CB541806) Supported by National “973” Program for Basic Research of China(2014 CB541806)

王剛，男，碩士。研究方向：強(qiáng)直性脊柱炎的早期診治。Email: zggwanggang@sina.com

黃烽，男，主任醫(yī)師，教授，博士生導(dǎo)師。Email: frank huang@126.com