賈東明

物質(zhì)使用障礙治療進展

賈東明

物質(zhì)使用障礙(SUD)給個人及社會造成嚴重的醫(yī)學(xué)、經(jīng)濟和其他問題。因此，進行生物和心理干預(yù)趨勢的探索研究，對研究者、醫(yī)生及患者都非常重要。以往治療SUD，心理學(xué)干預(yù)研究占主導(dǎo)地位，如今，研究方向開始聚焦于生理學(xué)干預(yù)領(lǐng)域，其作為SUD有效的治療措施前景巨大。本文回顧了對于SUD生理學(xué)和心理學(xué)治療研究的一些進展，并且支持從研究向?qū)嵺`方面的轉(zhuǎn)化，提出對于SUD的治療策略需要更加堅實的整合。

物質(zhì)使用障礙生理學(xué)干預(yù)心理學(xué)干預(yù)

物質(zhì)使用障礙(Substance Use Disorder，SUD)是指使用精神活性物質(zhì)導(dǎo)致的任何精神障礙。臨床癥狀和綜合征包括急性中毒、有害使用、成癮綜合征、戒斷綜合征、伴有譫妄的戒斷狀態(tài)、精神病性障礙、遲發(fā)的精神病性障礙及遺忘綜合征。SUD會造成一系列的衛(wèi)生保健、醫(yī)療和社會問題。據(jù)估計全球SUD總?cè)藬?shù)約三百萬，其中酒精濫用的個體已經(jīng)達到7%。造成SUD的因素，通常認為除了復(fù)雜的遺傳學(xué)因素外，更多的應(yīng)當關(guān)注其生物－心理－社會學(xué)本質(zhì)。

19世紀六十年代初，美國醫(yī)學(xué)協(xié)會提出了SUD這一概念，作為一種病因?qū)W解釋的醫(yī)學(xué)生物學(xué)模型。然而，從19世紀七十年代起，SUD干預(yù)策略偏向于諸如動機、條件作用、社會學(xué)習(xí)以及期望理論等行為解釋方面，同時也提到了家族遺傳因素的作用。

早期SUD主要以心理學(xué)治療為主，隨著側(cè)重于邊緣葉－中腦多巴胺能通路在SUD中的作用的生理學(xué)研究的逐漸增多，研究思路傾向于醫(yī)學(xué)治療聯(lián)合心理學(xué)治療作為未來物質(zhì)濫用的發(fā)展方向。Anton RF等［1］進行了隨機臨床試驗:使用藥物(納曲酮)/安慰劑聯(lián)合或者單獨進行認知行為干預(yù)(CBI)發(fā)現(xiàn)藥物治療聯(lián)合行為干預(yù)效果較好。

1 生理學(xué)研究和干預(yù)

NMDA拮抗劑是治療SUD最好的藥物。NMDA受體參與藥物成癮的集體自適應(yīng)過程。NMDA拮抗劑包括右美沙芬、金剛烷胺、美金剛、伊波加因、阿坎酸、拉莫三嗪等，大多數(shù)效果較好，但是有一些則因會引起不良反應(yīng)而限制臨床使用。因此，聯(lián)合心理學(xué)干預(yù)，致力于減輕不良反應(yīng)和藥物耐受性會更可取。例如:納曲酮能顯著降低阿片使用率，然而順應(yīng)性較低限制了它的療效，因此，側(cè)重于藥物順應(yīng)性和動機的聯(lián)合治療可能會更加有效。

1．1 阿片類成癮阿片類成癮的藥物研究較為廣泛，美沙酮和丁丙諾啡作為替代維持用藥還是比較成功的。大量的研究證實:接受美沙酮治療的患者，海洛因的使用量顯著減少，同時犯罪行為和傳染病的傳播被制止。最近有一項由美國某監(jiān)獄發(fā)起的美沙酮維持治療的有效性研究:犯人在關(guān)押期間僅接受個體輔導(dǎo)，或者聯(lián)用美沙酮，或者關(guān)押與釋放期間都聯(lián)用美沙酮，結(jié)果表明:犯人在關(guān)押與釋放期間都進行個體輔導(dǎo)聯(lián)用美沙酮，能顯著降低海洛因依賴，這也為聯(lián)合治療模式提供了證據(jù)［3］。丁丙諾啡也可以減輕依賴和戒斷癥狀。另一項阿片依賴的藥理學(xué)治療策略是阿片類毒品的正性強化作用進行阻斷。納曲酮是口服競爭性阿片受體拮抗劑，作用時間達72 h。如果患者下定決心擺脫毒品，并且遵循治療，那么納曲酮可以顯著降低阿片的使用。

1．2 酒精成癮常用藥物是納曲酮和雙硫侖，服用雙硫侖后，飲酒者會引起激烈的、不快的癥狀:嘔吐、臉色潮紅以及頭痛。一項大型隨機對照試驗發(fā)現(xiàn):雙硫侖250 mg/d治療后，飲酒天數(shù)減少［4］。苯二氮類也被用來治療酒精成癮，例如地西泮治療酒精依賴，但是會繼發(fā)藥物成癮。阿坎酸被證實有助于脫離酒精依賴。Mann K等［5］進行了一項大型隨機的阿坎酸和安慰劑對照研究，發(fā)現(xiàn)阿坎酸具有較高的戒酒率。然而，在最近的納曲酮和阿坎酸雙盲對照研究中，只有單一使用納曲酮的治療組在戒酒中顯示效果顯著，Bouza C［6］等進行了一項阿坎酸研究的薈萃分析，發(fā)現(xiàn)了相似的結(jié)論。

1．3 可卡因成癮多巴胺直接受體激動劑，如溴隱亭、馬吲哚，哌醋甲酯等并沒有證據(jù)證明在治療可卡因依賴時比安慰劑更有效。然而，近期研究發(fā)現(xiàn):間接受體激動劑西力格蘭(B型單胺氧化酶抑制劑)10 mg/d降低了可卡因的正性強化作用。一項組合模型研究試驗證實:多巴胺激動劑雙硫侖對比傳統(tǒng)的心理療法治療可卡因依賴更加有效。另一項藥物學(xué)治療策略是使用抗抑郁藥－地昔帕明，能增加戒斷率。GABA激動劑也被用于治療可卡因依賴，患者在一項隨機、安慰劑對照試驗中，接受了GABA激動劑巴氯芬、噻加賓、托吡酯后均減少了可卡因使用［7］。Gastells X等［8］使用興奮劑來治療可卡因依賴，薈萃研究獲得了不一樣的結(jié)論，這項薈萃研究調(diào)查了馬吲哚、右旋安非他命、哌醋甲酯、莫達非尼以及安非他酮的效果，盡管可卡因使用次數(shù)在大多數(shù)研究中降低了，但是這些藥物對抑制心理依賴作用不明顯，而且復(fù)發(fā)率較高，這項調(diào)查雖然沒有做聯(lián)合心理學(xué)治療的研究，但是強調(diào)了在成癮方面潛在的健康問題以及未能達到預(yù)期目標?？煽ㄒ蛞呙缭趧游镅芯恐锌此瞥晒?，Kosten TR等［9］的臨床試驗正在進行，所獲得的結(jié)果表明疫苗是安全有效的。

1．4 甲基苯丙胺成癮已經(jīng)被用于研究的藥物包括安非他酮和莫達非尼，能夠抑制甲基苯丙胺依賴復(fù)發(fā)。其他藥物包括哌醋甲酯、洛貝林單獨使用于甲基苯丙胺依賴也有適度療效。這些藥物能夠緩解戒斷癥狀，同時可以逐步減少甲基苯丙胺的使用量。然而，使用這些藥物治療不太可能脫離與戒斷動機相關(guān)的心理學(xué)干預(yù)以及藥物使用制度。

2 心理學(xué)研究和干預(yù)

SUD治療的三個步驟:(1)脫毒，通常包括醫(yī)學(xué)干預(yù);(2)康復(fù)，包括/不包括醫(yī)學(xué)干預(yù);(3)后續(xù)輔導(dǎo)，醫(yī)學(xué)干預(yù)較少。通過對患者現(xiàn)況和持續(xù)的風(fēng)險/復(fù)發(fā)的評估，來決定每一階段的治療強度。簡短酒精干預(yù)(BAIs)、認知行為干預(yù)、動機性訪談、12步建導(dǎo)、病患互助小組、家庭療法、以及個體咨詢都已經(jīng)被證明是SUD有效的專業(yè)干預(yù)策略，同時要注意重視培養(yǎng)康復(fù)策略的依從性［10］。所以，盡管爭議較大，但強制手段依然在干預(yù)中得到了實踐的支持。最近，有學(xué)者指出自然恢復(fù)也是一個治療可選項。

2．1 簡短酒精干預(yù)BAIs流行的推動力是:從對抗否定到支持改變的重新定位以及個體會見。對康復(fù)機構(gòu)和醫(yī)院急診的薈萃分析發(fā)現(xiàn):BAIs能夠降低患者的飲酒率。簡短干預(yù)對校園醉酒以及醉酒駕駛也尤其有效［11］。動機性訪談和動機增強，也和BAIS一樣有效，實施的重點是這些策略是先于干預(yù)進行，同時還可以加強治療的依從性，可以和SUD藥物干預(yù)治療相結(jié)合。

2．2 認知行為干預(yù)認知行為干預(yù)通常包括認定情緒、人際控制、技能培訓(xùn)和認知行為應(yīng)付策略。其基本理論假設(shè)是:SUD發(fā)展的基礎(chǔ)是思維模式對環(huán)境提示/觸發(fā)的響應(yīng)。應(yīng)變管理能力是一個應(yīng)用于SUD非常成功的操作性條件作用策略，鼓勵患者建立起對抗?jié)撛趶?fù)發(fā)(偶然性的)的心理應(yīng)對能力。有研究者通過將社交網(wǎng)絡(luò)附加在操作性條件作用和社會學(xué)習(xí)實踐上來進行酒精戒斷。然而，大多數(shù)研究認為行為干預(yù)的效果并不明顯，SUD癥狀復(fù)發(fā)仍很普遍，醫(yī)學(xué)和心理學(xué)聯(lián)合治療策略值得一試。

2．3 閱讀療法閱讀療法是一項低成本、簡便有效的干預(yù)策略。Apodaca TR等［12］在對22項閱讀療法策略研究的回顧中，發(fā)現(xiàn)閱讀療法對于有酗酒問題或者瀕臨酗酒危險的SUD個體是有效的。研究者發(fā)現(xiàn)閱讀療法大大增加了治療依從性和參與人數(shù)。監(jiān)督性的閱讀策略要比自助式閱讀干預(yù)的康復(fù)效果更好。

2．412 步建導(dǎo)12步建導(dǎo)是適用于住院患者、門診患者以及個體咨詢者的12步自助計劃的改編版本。12步建導(dǎo)的實現(xiàn)有一個很有力的證據(jù)基礎(chǔ):嗜酒者互誡協(xié)會(AA)的12步計劃將其作為后續(xù)輔導(dǎo)的重點整合到個體康復(fù)之中。12步建導(dǎo)的一個亮點是:可以明確其是否是精神癥狀并需要醫(yī)學(xué)干預(yù)。盡管有學(xué)者不承認嗜酒者互誡協(xié)會為專業(yè)的干預(yù)，但是AA還是得到了很多研究者的支持，很多患者長期參加嗜酒者互誡協(xié)會并且成功戒酒。AA和12步建導(dǎo)存在明顯的相似處就是集體治療中的社會互助支持因素、應(yīng)對技能和再認知訓(xùn)練，以及涉及促進康復(fù)的心理學(xué)機制。

2．5 集體治療集體治療的優(yōu)勢除了與心理干預(yù)有關(guān)外，還與成本效益有關(guān)。集體治療通過大量的治療技巧，以戒癮為目標，調(diào)動治療者的主動性來減少危害。短期的集體治療總體上要比長期的集體治療效果差一些，因此需要外界其他組織的幫助。家庭療法是集體治療的特例，成癮過程被認為是家庭組員內(nèi)部功能障礙的反映，所以家庭內(nèi)部治療是有效的。O’Farrell TJ等［13］回顧了家庭治療的文獻后指出家庭療法的3個主要目標:(1)要對SUD個體的家庭成員進行指導(dǎo);(2)當個體拒絕幫助時，要鼓勵和支持家庭成員的參與;(3)要指導(dǎo)家庭經(jīng)歷整個恢復(fù)期過程。應(yīng)對技能療法(CST)是家庭療法中的一種，有利于降低消極情緒以及克服物質(zhì)濫用［14］。

成癮的心理－社會的本質(zhì)是干預(yù)的重點。治療社區(qū)(TC)是一個居住型的社會干預(yù)，對難以矯正的青年人和成年人有著堅實的經(jīng)驗基礎(chǔ)。各項研究一致支持這一策略用于SUD高危個體的長期關(guān)懷治療。治療社區(qū)利用同級角色模型以及同級干預(yù)來創(chuàng)立社區(qū)(家系單位或同級組織)，對個體而言體遵守群體規(guī)范是個挑戰(zhàn)，這些規(guī)范包括:應(yīng)對技巧、人際交往技巧、以及自我激勵以完成戒斷。一些比較有名的治療社區(qū)用12步療法和長期安置輔導(dǎo)效果非常好。治療社區(qū)干預(yù)成功的原因是可能和社區(qū)設(shè)置中的團隊方法、多學(xué)科成員交叉有關(guān)［15］。這種復(fù)合的多學(xué)科探索對嚴重的SUD個體能夠產(chǎn)生更積極的效果。

3 小結(jié)及展望

心理學(xué)干預(yù)的主要做法是運用經(jīng)驗來改善SUD患者的癥狀，而隨著藥物治療的出現(xiàn)，特別是精神藥理學(xué)研究者支持心理學(xué)干預(yù)，使用綜合療法，探索生物學(xué)和心理學(xué)聯(lián)合干預(yù)，整合物質(zhì)濫用干預(yù)以及改善治療措施，成為研究者和臨床醫(yī)生努力的主要方向。

［1］Anton RF，O’Malley SS，Ciraulo DA，et al．Combined pharmacotherapiesandbehavioralinterventionsforalcohol dependence:the COMBINE study:A randomized controlled trial［J］．Journal of the American Medical Association，2006，295:2003－2017

［2］G Alan Marlatt，Katie A Witiewitz．Addictive behaviors:New readings on etiology，prevention，and treatment［M］．Washintong DC，American Psycolgoical Association，2009:82－87

［3］Kinlock TW，Gordon MS，Schwartz RP，et al．A randomized clinical trialofmethadonemaintenanceforprisoners: Results at 12 months post release［J］．Journal of Substance Abuse Treatment，2009，37:277－285

［4］Fuller RK，Branchey L，Brightwell DR．Disulfiram treatment of alcoholism:A Veterans Administration cooperative study［J］．Journal of the American Medical Association，1986，256:449－1455

［5］Mann K，Lehert P．The efficacy of acamprosate in the maintenance of abstinence in alcohol－dependent individuals:Results of a meta－analysis［J］．Alcohol Clinical Experimental Research，2004，28:51－63

［6］Bouza C，Angeles M，Mun?z A，et al．Efficacy and safety of naltrexone and acamprosate in the treatment of alcohol dependence:A systematic review［J］．Addiction，2004，99: 811－828

［7］Dackis CA，Kampman KM，Lynch KG，et al．A double－blind，placebo－controlled trial of modafinil for cocaine dependence［J］．Neuropsychopharmacology，2005，30(1):205－211

［8］Castells X，Casas M，Vidal X，et al．Efficacy of central nervous system stimulant treatment for cocaine dependence: Asystematicreviewandmeta－analysisofrandomized controlled clinical trials［J］．Addiction，2007，102:1871－1887

［9］Kosten TR，Biegal D．Therapeutic vaccines for substance dependence［J］．Expert Review of Vaccines，2006，1:363－367

［10］Newton TF，Roache JD，De La Garza，et al．Bupropion reduces methamphetamine－induced subjective effects and cue－craving［J］．Neuropsychopharmacology，2006，31: 1537－1544

［11］黃樹泉．酒后駕車的安全心理分析［J］．安全，2010，36 (7):46－48

［12］Apodaca TR，Miller WR，Schermer CR，et al．A pilot study of bibliotherapy to reduce alcohol problems among patients in a hospital trauma center［J］．Journal of Studies on Alcohol，2007，65(2):191－199

［13］O’Farrell TJ，F(xiàn)als－Stewart W，Kleber HD．The American PsychiatricPublishingtextbookofsubstanceabuse treatment［M］．Arlington Virgina:American Psychiatric Publishing，2008:429－441

［14］吳滿花，葉雪花，余玉宇．社交焦慮障礙的認知行為集體干預(yù)體會［J］．全科醫(yī)學(xué)臨床與教育，2010，8(5): 563－564

［15］繆紹疆，張紅，童?。p治療師式集體治療在心理病房的應(yīng)用［J］．上海精神醫(yī)學(xué)，2006，18，(5):315－318

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10．3969/j．issn．1009－7201．2014．06．027

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310018浙江杭州，浙江警官職業(yè)學(xué)院