杜麗坤，孫 宇，徐洪濤，王冰梅

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，哈爾濱 150040)

隨著生活水平的不斷改善，糖尿病周圍神經(jīng)病變(DPN)發(fā)病率逐漸上升，高達(dá)90%。神經(jīng)病變可累及感覺(jué)神經(jīng)、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)及植物神經(jīng)，表現(xiàn)為對(duì)稱性病變，先出現(xiàn)肢端感覺(jué)異常，伴麻木、針刺、灼熱或如棉墊感，神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢，隨后有肢痛，呈隱痛、刺痛或燒灼樣痛，神經(jīng)傳導(dǎo)速度測(cè)定示神經(jīng)元受累，后期則會(huì)有運(yùn)動(dòng)神經(jīng)受累，甚至可出現(xiàn)肌無(wú)力和萎縮，神經(jīng)傳導(dǎo)速度測(cè)定示神經(jīng)元受損及肌電圖異常，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和工作能力。

1 西醫(yī)對(duì)糖尿病周圍神經(jīng)病變的機(jī)制研究

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)證實(shí)，代謝紊亂與微血管損害在糖尿病周圍神經(jīng)病變中起著重要作用，神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子、自身免疫功能及遺傳因素等也與其有密切聯(lián)系。其中多元醇通路、晚期蛋白糖基化終末產(chǎn)物途徑、蛋白激酶C途徑、氨基已糖途徑是經(jīng)典的發(fā)病途徑。發(fā)病機(jī)制如下:1)長(zhǎng)期高血糖狀態(tài)使多元醇代謝通路活性增高，山梨醇在細(xì)胞內(nèi)大量堆積，造成神經(jīng)組織對(duì)肌醇攝取減少，最終使Na+-K+-ATP酶活性下降，神經(jīng)細(xì)胞腫脹、變性、生理功能降低，神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢；2)高血糖時(shí)可導(dǎo)致神經(jīng)組織內(nèi)蛋白質(zhì)發(fā)生糖基化，軸突的逆行轉(zhuǎn)運(yùn)出現(xiàn)障礙，同時(shí)神經(jīng)干細(xì)胞外基質(zhì)經(jīng)糖基化后物理結(jié)構(gòu)和化學(xué)特性改變，導(dǎo)致脫髓鞘和神經(jīng)纖維再生受損，而且形成的大量糖基化終末產(chǎn)物，干擾了神經(jīng)細(xì)胞蛋白質(zhì)的合成，最終導(dǎo)致神經(jīng)傳導(dǎo)障礙；3)高血糖同樣激活蛋白激酶C(PKC)，其一旦被激活，不僅影響血管收縮及毛細(xì)血管滲透，還可造成缺氧、基底膜增厚和內(nèi)皮增殖，從而導(dǎo)致神經(jīng)缺血、缺氧；4)氨基已糖合成途徑是糖酵解的一個(gè)次要分支，細(xì)胞內(nèi)的高糖使此途徑在轉(zhuǎn)錄過(guò)程中引起病理性的基因表達(dá)，造成血管的損傷，引起神經(jīng)的傳導(dǎo)速度減慢。

在治療方面，西醫(yī)除控制血糖外,多采用鎮(zhèn)痛藥、維生素B12、血管擴(kuò)張劑、抗氧化及補(bǔ)充神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子等對(duì)癥治療。治療過(guò)程中，患者自覺(jué)麻木、疼痛緩解并不明顯，肌電圖神經(jīng)傳導(dǎo)速度與治療前相比差異并不顯著，治療效果并不明顯。

2 中醫(yī)對(duì)糖尿病周圍神經(jīng)病變的病機(jī)研究

2.1 肝腎虧虛、脈絡(luò)瘀阻是糖尿病周圍神經(jīng)病變主要病因病機(jī) 《王旭高醫(yī)案》記載：“消渴日久，但見(jiàn)手足麻木，肢涼如冰”?！镀諠?jì)方》曰：“腎消口渴，眼澀陰痿，手足煩疼”。《丹溪心法》載消渴：“腎虛受之,腿膝枯細(xì),骨節(jié)酸疼”。中醫(yī)學(xué)沒(méi)有糖尿病周圍神經(jīng)病變病名，后世醫(yī)家根據(jù)其臨床“痛、麻、瘀、頑”的特點(diǎn)，將其歸于中醫(yī)學(xué)“消渴痹證”范疇。認(rèn)為本病乃消渴病日久，耗氣傷陰，肝腎虧虛，無(wú)以濡養(yǎng)血脈；加之病久入絡(luò)，瘀血內(nèi)阻，脈絡(luò)不通所致，屬本虛標(biāo)實(shí)之證，本虛為肝腎氣陰虧虛，標(biāo)實(shí)為燥熱內(nèi)盛，瘀血阻絡(luò)。1)瘀血阻絡(luò)為病之標(biāo)實(shí)。趙進(jìn)喜認(rèn)為其發(fā)病機(jī)制與消渴病日久，傷陰耗氣，氣陰兩虛，甚至陰陽(yáng)俱虛，氣虛血瘀，脈絡(luò)痹阻，氣血不能濡養(yǎng)四肢，陽(yáng)氣不能布達(dá)四末，以及久病損傷肝腎，肝腎虧損，筋骨失養(yǎng)有關(guān)[1]。任愛(ài)華等[2]認(rèn)為，腎陽(yáng)不足，陽(yáng)不達(dá)于四末，則四肢不溫，陰不化氣，四肢失于溫養(yǎng)，則麻木疼痛，元陽(yáng)虧損，溫煦不足，肌肉筋脈失于濡養(yǎng)為本病的關(guān)鍵。孫朦朦等[3]認(rèn)為消渴病日久損及肝腎，導(dǎo)致肝腎氣陰虧損，久病入絡(luò)，脈絡(luò)痹阻，不通則痛，不通則肌膚失榮，出現(xiàn)肢體麻木、疼痛、局部發(fā)涼等癥狀。孫霞等[4]認(rèn)為糖尿病病久精微俱損，臟腑血?dú)怅庩?yáng)虧損，筋脈失于營(yíng)養(yǎng)是痿、痹成因之一，瘀血阻絡(luò)是貫穿糖尿病周圍神經(jīng)病變的基本病機(jī)。氣虛血行無(wú)力，陰虛內(nèi)熱耗傷陰血，脈絡(luò)失養(yǎng)，亦可煉液成痰，陽(yáng)虛寒凝等均可導(dǎo)致血瘀。因此從血瘀證論治是本病的關(guān)鍵。2)肝腎虧虛為病之本虛。消渴病日久累及肝腎，肝主筋脈，為罷極之本，腎在體合骨，肝腎同源，肝腎陰血不足，無(wú)以濡養(yǎng)筋骨，故出現(xiàn)肢體麻木不仁，酸軟乏力。血虛脈不濡，陰虛則脈澀不暢，從而導(dǎo)致血流瘀滯，陰虛則燥熱內(nèi)生，燥熱又可傷陰，更為加重瘀血程度，病致后期，陰損及陽(yáng)，陽(yáng)虛則生內(nèi)寒，亦是加重血瘀的因素之一。

2.2 補(bǔ)益肝腎、化瘀通絡(luò)是治療糖尿病周圍神經(jīng)病變的主要治法 近年來(lái)很多醫(yī)家從微循環(huán)障礙方面著手，以活血化瘀治療本病，雖有一定效果，但均不甚理想。徐洪濤等[5]以肝腎陰虛為本，脈絡(luò)瘀阻為標(biāo)治療糖尿病周圍神經(jīng)病變，將80例糖尿病周圍神經(jīng)病變患者隨機(jī)分為2組，2組血糖均維持在空腹血糖<8 mmol/L、餐后2 h血糖<10 mmol/L，治療組予補(bǔ)肝腎化瘀絡(luò)中藥湯劑,對(duì)照組予彌可保治療。2組顯效率分別為92.5%和77.5%。李玉紅[6]觀察以補(bǔ)益肝腎、活血化瘀為治療原則的中藥復(fù)方對(duì)糖尿病周圍神經(jīng)病變大鼠的改善作用，發(fā)現(xiàn)其具有抑制蛋白激酶激活通路，有效改善血液流變性及微循環(huán)作用，從而起到改善缺血缺氧狀態(tài)。周暉等[7]以補(bǔ)益肝腎、活血化瘀通絡(luò)為治療原則的糖絡(luò)寧治療糖尿病周圍神經(jīng)病變患者，可明顯改善病人的肢體麻木、疼痛、痙攣、踝反射減弱等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，對(duì)神經(jīng)傳導(dǎo)速度和末梢微循環(huán)積分有明顯的改善作用,有效率高達(dá)91.69%，紅細(xì)胞內(nèi)山梨醇含量也有顯著降低。說(shuō)明補(bǔ)肝腎化瘀絡(luò)治療糖尿病周圍神經(jīng)病變有很大的發(fā)展空間。

3 結(jié)語(yǔ)

糖尿病周圍神經(jīng)病變發(fā)病機(jī)制十分復(fù)雜，西醫(yī)治療效果并不明顯，而中醫(yī)通過(guò)整體調(diào)節(jié)，辨證論治，運(yùn)用補(bǔ)肝腎化瘀絡(luò)法作用于糖尿病周圍神經(jīng)病變的多個(gè)環(huán)節(jié)，通過(guò)系統(tǒng)性和網(wǎng)絡(luò)化的整體研究，可全面改善患者的代謝異常，對(duì)合并癥的預(yù)防和改善有積極的意義。正確的認(rèn)識(shí)補(bǔ)肝腎化瘀絡(luò)在糖尿病周圍神經(jīng)病變中的作用，將有助于提高臨床療效，豐富和發(fā)展中醫(yī)的病機(jī)理論，為中醫(yī)藥治療糖尿病周圍神經(jīng)病變提供新的思路和途徑。

[1]牟新,趙進(jìn)喜.趙進(jìn)喜教授治療糖尿病周圍神經(jīng)病變經(jīng)驗(yàn)[J].實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科雜志,2005,6(6):491-492.

[2]任愛(ài)華,闞方旭.痿痹方治療糖尿病周圍神經(jīng)病變臨床觀察[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志,2000,20(7):543-544.

[3]孫朦朦,倪青.糖尿病周圍神經(jīng)病變的中醫(yī)藥治療[J].吉林中醫(yī)藥,2012,32(10):993-995.

[4]孫霞,王興華,戴芳芳.戴芳芳主任治療糖尿病周圍神經(jīng)病變經(jīng)驗(yàn)[J].吉林中醫(yī)藥,2013,33(4):331-333.

[5]徐洪濤,王冰梅,馬曉靜,等.補(bǔ)肝腎化瘀絡(luò)法治療糖尿病周圍神經(jīng)病變的臨床觀察[J].中醫(yī)藥信息,2013,30(4):99-100.

[6]李玉紅.加味補(bǔ)肝湯對(duì)糖尿病周圍神經(jīng)病變大鼠背根節(jié)p38絲裂素活化蛋白激酶表達(dá)的干預(yù)作用[J].中國(guó)臨床康復(fù),2006,10(7):67-69.

[7]周暉,高彥彬,劉銅華,等.糖絡(luò)寧治療糖尿病周圍神經(jīng)病變的臨床觀察[J].北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2002,25(4):59-62.