何 靖,賓 煒,吳新明,林女燕釗,周 紅,老膺榮*

(1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,廣州 510405；2.廣東省中醫(yī)藥科學(xué)院 廣東省中醫(yī)院,廣州 510120)

2003年歷經(jīng)SARS肆虐后，中醫(yī)學(xué)界掀起了對五運六氣的研究熱潮。然古人對五運六氣的運用并不僅局限于疫病，而是涵蓋了臟腑系統(tǒng)的各類疾病，因此古有“不讀五運六氣，檢遍方書何濟”之說。以五運六氣理論為臨床辨證思路治療相關(guān)疾病多有論述[1-3]，現(xiàn)筆者以主訴分別為面部痤瘡、右足背腫痛、暴喑3個驗案為例，結(jié)合五運六氣的臨證思路,闡述如下。

1 辨證思路

《素問·六微旨大論》指出了五運六氣臨證的指導(dǎo)思想：“言天者求之本，言地者求之位，言人者求之氣交?！舷轮?，氣交之中，人之居也。故曰：天樞之上，天氣主之；天樞之下，地氣主之；氣交之分，人氣從之，萬物由之，此之謂也。”其中，天氣指歲運歲氣及客運客氣，地氣指主運主氣[4-5]，人氣即人的機體狀態(tài)，氣交是指天地氣交互以生人及萬物的相對空間位置。因此，結(jié)合五運六氣的臨證思路是，先按五運六氣特征確定運氣病機，后按病情審證求機，兩者相互印證，明確根本病機后再選方用藥。

2 病案舉例

2.1 面部痤瘡 林某，女，42歲,辦公室職員。以雙側(cè)面部痤瘡10 d于2013年5月15日初診?；颊邿o明顯誘因于5月6日開始兩側(cè)鼻翼處出現(xiàn)散在丘疹，后逐漸擴散到鼻梁及面部，集中出現(xiàn)在以顴骨、兩頰、鼻唇溝為邊界的區(qū)域，自覺癢。無惡寒怕風(fēng)，無身體發(fā)熱感，出汗不多，自覺口干苦。無腹部不適，食欲可，大便欠規(guī)律，時而每天2～3行，時而2～3 d一行，基本成形。睡眠尚可。近兩年月經(jīng)尚規(guī)律，周期28～30 d,7 d凈，無痛經(jīng)和血塊，量少。末次月經(jīng):5月12日，未凈。舌淡紅苔薄黃，脈弦細滑。其人形體中等，平素對食物較敏感，稍吃海鮮及熱帶水果之類的食物即易發(fā)痤瘡。近期飲食以家常菜為主，無辛辣、腌制、海鮮及熱帶水果等食物。診為痤瘡。治以散陽明火郁為君，外散寒濕為臣，佐以疏風(fēng)。處方如下：桑葉15 g，夏枯草15 g，薄荷8 g(后下)，丹參20 g，生地黃30 g，滑石30 g，澤瀉10 g,牛膝15 g，大腹皮20 g，生姜8片(每片如壹圓硬幣大小)，3劑,1劑/d,每劑煎服2次。方中丹參、生地黃、牛膝涼血通脈以散陽明血中之火郁，滑石、澤瀉以散陽明氣中之火郁，夏枯草清瀉火郁化之熱毒，生姜、大腹皮化散寒濕，桑葉、薄荷疏風(fēng)，諸品共用以達散火除濕之功。5月17上午電話隨訪，患者癥狀有較明顯好轉(zhuǎn)，大便仍不甚順暢。5月20日上午復(fù)診時癥狀已全消退,未再復(fù)發(fā)。

按:1)運氣病機。病發(fā)之時，處癸巳年二運、二之氣階段，運氣格局[4-6]：厥陰司天，歲運少徵，少陽在泉，主運火運，客運太宮，主氣君火，客氣太陽。故一寒一濕二火夾雜為患，客運客氣屬天氣為陽，主運主氣屬地氣為陰，陽主外，陰主內(nèi)，故運氣病機為風(fēng)寒濕犯表，火郁在里?！端貑枴ちo(jì)大論》云：“凡此厥陰司天之政……二之氣，寒不去，華雪水冰，殺氣施化，霜乃降，名草上焦，寒雨數(shù)至，陽復(fù)化，民病熱于中?！?)審證求機。自鼻翼始，至雙側(cè)面部，知根本病位在胃，累及大小腸，發(fā)于頭面而癢屬風(fēng)火，風(fēng)為郁火所動。月經(jīng)量少，周期及經(jīng)期皆規(guī)律，無脹痛等不適及血塊，顏色如常，知沖脈尚調(diào)和，肝氣亦順，唯氣血生化之源受制，生化不及，故量少。大便時成形時稀，屬風(fēng)犯腸胃。出汗不多，為腠理開闔欠佳。其人素體陽明胃腸之氣欠健，易受邪化風(fēng)熱為患于上部。綜上，本例的根本病機為：寒濕傷表在頭面，火郁于中在腸胃；外有寒濕凝滯于陽明之絡(luò)及皮部，內(nèi)有火熱郁于足陽明之經(jīng)，風(fēng)氣流行于陽明經(jīng)絡(luò)之間，故風(fēng)癢之疹見于面，大便之失調(diào)見于下，血氣生化之不足見于月水。

2.2 右足背腫痛 顏某，男，68歲，退休。2013年5月25日以右足背突發(fā)腫痛1 d來診。自述今晨起右足背腫脹熱痛，連及腳踝，昨晚睡前未有任何發(fā)作先兆，余無不適。無發(fā)熱惡寒，汗出如常人，睡眠佳，口干，食欲佳，大便調(diào)。舌暗紅，苔黃，脈弦滑。自述血脂、尿酸、血壓均高，具體數(shù)值不詳。有糖尿病史，具體診療情況不詳。其人形體壯盛。診斷：右足部癰。治以散解少陽、陽明脈中之火郁為君，除濕為臣，佐以解毒。處方如下：生地黃30 g，赤芍15 g，黃柏10 g，地骨皮15 g，牡丹皮15 g，牛膝15 g，大薊20 g，蒲公英30 g，青皮10 g，2劑。1劑/d,每劑煎服3次。睡前取熱藥渣敷患處。方中生地黃、赤芍、牡丹皮、牛膝以散解少陽、陽明脈中之火郁，黃柏、地骨皮、大薊、青皮以除脈中之濕，蒲公英、大薊清解熱毒，牛膝引藥下行，諸品共用以達解毒除濕之效。蘆薈、綠豆用量3∶1，搗爛，每天上午敷患處。方中蘆薈、綠豆清瀉少陽脈中之熱毒，急則治標(biāo)故也。5月29日上午電話隨訪,患者告知腫痛已基本消除，囑繼續(xù)外敷2 d。6月29日上午再隨訪，患者告知未再復(fù)發(fā)。

按:1)運氣病機。病發(fā)之時，處癸巳年二運、三之氣階段，運氣格局：厥陰司天，歲運少徵，少陽在泉，主運火運，客運太宮，主氣相火，客氣厥陰。故一風(fēng)一濕二火夾雜為患，運氣病機為風(fēng)濕犯表，火郁在里。厥陰司天，易令風(fēng)邪傷人上部；少陽在泉，易令熱邪傷人下部。《素問·六元正紀(jì)大論》云：“凡此厥陰司天之政……熱病行于下，風(fēng)病行于上……三之氣，天政布，風(fēng)乃時舉，民病泣出耳鳴掉眩?！薄端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩疲骸爸T暴、強、直，皆屬于風(fēng)?！比畾鉃樗咎熘髁钪畷r，疾病的風(fēng)邪特征應(yīng)較為明顯。2)審證求機?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩疲骸爸T痛癢瘡，皆屬于心”，《素問·六元正紀(jì)大論》云：“熱勝則腫”。故足背腫熱痛暴發(fā)，暴為風(fēng)性，腫熱屬火熱性，痛屬心在脈位。無其余不適，飲食、大便、睡眠均佳，是邪在外，不在里。其人身體盛壯，為氣有余為熱，故不受外邪所犯；血脂、尿酸、血壓均高，并有糖尿病史，知其脈病，血黏稠而行滯澀，為濕熱犯于血脈而令瘀滯故。“重?zé)釀t寒”，令脈氣不通，故令痛。病發(fā)于右足背，為足陽明、少陽經(jīng)脈所過，故病位為足陽明、少陽之經(jīng)絡(luò)下部。綜上，本例的根本病機為：火熱郁中，與人身久留之濕熱共犯于足陽明少陽之經(jīng)。其人不受運氣之風(fēng)、濕氣侵襲，而下部則有運氣之火熱與身之濕熱相并，下部在泉為少陽，《靈樞·經(jīng)脈》云：“胃足陽明之脈……是主血之所生病者”，故病發(fā)陽明屬舊患所系，受運氣所引而為病。病發(fā)于右為陰，故病發(fā)于夜半，在經(jīng)不在絡(luò)。病發(fā)在形體為在外，受厥陰司天所引，故病發(fā)合于風(fēng)性而為暴起。

2.3 暴喑 魏某，女，31歲，大學(xué)教職工。2013年6月8日以失音3 d來診?；颊?天前晨起發(fā)現(xiàn)失音，咽痛，咳嗽，無痰，頭暈，倦怠，惡風(fēng)，汗少，眠差，口干口苦。LMP:6月6日，5 d凈。大便2天一行，量少。舌胖暗，苔白厚黃。脈左弦細滑，關(guān)上弱，右弦細，寸浮，上寸上，關(guān)尺沉。近半年來工作壓力大，常工作至凌晨2、3時。無其他特殊病史。診斷：失音病。治療外以散風(fēng)除濕，內(nèi)清瀉風(fēng)火，佐以清竅理氣、益氣養(yǎng)陰。先行祛邪，再行補益。藥物組成：蘇葉10 g，白芷10 g，薄荷10 g(后下)，決明子20 g，玄參20 g，車前子20 g，大薊15 g，青皮10 g，枇杷葉15 g，3劑。方中蘇葉、白芷、薄荷以散風(fēng)除濕于外，車前子、決明子、大薊以清瀉風(fēng)火于內(nèi)，薄荷、玄參、枇杷葉清潤咽喉，青皮理氣。諸品共用瀉火除濕。6月9日上午電話隨訪，患者告知咽痛減輕，但仍未能發(fā)聲?？紤]咽痛已減，邪氣始退，可酌養(yǎng)正氣以驅(qū)邪。囑其用2～3片西洋參泡水代茶飲用。6月11日上午再電話隨訪,患者告知聲音已基本恢復(fù)，但仍有少許聲嘶，稍覺咽干。考慮邪氣幾已驅(qū)盡，唯獨氣津仍未恢復(fù)，后可以益氣養(yǎng)陰之法自行調(diào)養(yǎng)。囑其以茅根竹蔗荸薺水代茶飲服，保證充足的睡眠休息。

按：該驗案發(fā)病病機如驗案2。運氣病機為風(fēng)濕犯表，火郁在里。厥陰司天，易令風(fēng)邪傷人上部；少陽在泉，易令熱邪傷人下部。三之氣為司天主令之時，疾病的風(fēng)邪特征應(yīng)較為明顯。咽痛、咳嗽、無痰、頭暈、倦怠、惡風(fēng)、汗少，均為風(fēng)夾濕邪犯表之外感證候，口干口苦，是火邪犯土竅之證候?！鹅`樞·憂恚無言》云：“喉嚨者，氣之所以上下者也……人卒然無音者，寒氣客于厭，則厭不能發(fā)，發(fā)不能下至，其開闔不致，故無音?！焙韲禐闅庵舷拢ㄓ诜??；颊呓肽赀^于勞倦，氣陰耗損，思慮過度則肝膽木氣虛亢，化風(fēng)火而上擾，乘土侮金令氣壅塞于土金之竅，加之正氣受損，不足以抗邪，外受風(fēng)濕邪氣從咽喉膚腠而入，內(nèi)壅外閉，故令喑。綜上，本例的根本病機為：患者正氣內(nèi)虛，肝膽之氣虛亢，外受風(fēng)夾濕邪犯咽喉膚腠，內(nèi)受運氣郁火引動而化風(fēng)火上擾，乘土侮金，令氣機內(nèi)壅外閉于咽喉，故令喑。

3 結(jié)語

五運六氣為中醫(yī)臨證提供了一個新的思考分析角度，只要掌握了五運六氣的基本理論和基本方法，就能為臨證治療帶來很大的幫助。在運用五運六氣的時候，更重要的是將五運六氣臨證思路與其他各種辨證論治方法一起綜合運用，從而提高辨證論治的準(zhǔn)確度和臨床療效。

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