楊 棟，張培彤

(中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院 腫瘤科，北京 100053)

“結(jié)胸證”見于《傷寒論·辨太陽病脈證并治下第七》篇，在病因病機及處方用藥上有其獨特之處。同時，又與“臟結(jié)證”“痞證”“少陽證”“胸痹病”“瓜蒂散證”“十棗湯證”等在癥狀上有相似之處。明確“結(jié)胸證”的脈因證治，辨析其與類似證的區(qū)別與聯(lián)系，對于領(lǐng)會仲景處理以結(jié)滯不通為主要表現(xiàn)病癥的思路大有裨益，同時也為臨床上正確辨識“結(jié)胸證”類病癥并施以正確方藥打下基礎(chǔ)。

1 “結(jié)胸證”的脈因證治

1.1 “結(jié)胸證”的病因病機 仲景將“結(jié)胸證”的病因總結(jié)為“病發(fā)于陽，而反下之”，張隱庵認為此處“病發(fā)于陽者，發(fā)于太陽也”[1]。陽經(jīng)有三，即太陽、陽明和少陽，仲景在“病發(fā)于陽”后面用了“反下之”，可見此處應(yīng)用下法是屬誤治。在三陽為病中，太陽宜汗解，陽明宜通下，少陽宜和解?？梢?，若此處的“陽”是指陽明，則下法屬于正治，而不應(yīng)以“反”字對此加以否定；若此“陽”是指少陽，則病當有“寒熱往來”的少陽證表現(xiàn)，因而，此處的病發(fā)于“陽”應(yīng)是指太陽而言。而對于太陽為病，或寒傷營而為傷寒，或風(fēng)傷衛(wèi)而為中風(fēng)，前者為陰，后者為陽。舒馳遠[2]認為此處“病發(fā)于陽，為風(fēng)傷衛(wèi)”，因陽位高居于上，所以誤下后容易引邪深入而結(jié)硬于胸部。因而，更確切的說，此處的病發(fā)于“陽”應(yīng)該是指太陽中風(fēng)證。而若是太陽中風(fēng)證，出現(xiàn)諸如發(fā)熱、汗出、惡風(fēng)、脈緩等表現(xiàn)，醫(yī)者自當應(yīng)用桂枝湯類方劑以發(fā)汗祛風(fēng)，但此處卻使用“下”法，因而可以推測此處的太陽中風(fēng)證必有內(nèi)入陽明之勢，必伴有口渴、便干、心煩等“可下”之癥狀，黃元御[3]曰：“病發(fā)于陽者，多入陽明而為熱”。在脈象上，這種太陽中風(fēng)證伴有里熱漸成的脈象，表現(xiàn)為“脈浮而動數(shù)”，“數(shù)”即是陽氣不得通達累積在表之象。里熱雖見，但表邪未解，病在表者，當先解表，若過早使用下法，容易損及中氣，使得升降逆施，表陽內(nèi)陷，與水氣互結(jié)于胸部而成結(jié)胸。綜上所述，結(jié)胸證的病因為太陽中風(fēng)證誤下所致，核心病機為水熱互結(jié)于胸膈。

“結(jié)胸證”的基本脈象為“寸脈浮，關(guān)脈沉”，關(guān)部脈沉為中陽不足，陰邪盤踞之象，為“醫(yī)反下之”，挫傷中氣，升降逆施，濁邪停滯所造成，這個中氣受損的過程在脈象動態(tài)變化上體現(xiàn)為“動數(shù)變遲”，而下法所造成的脈象結(jié)果自然是“脈沉而緊”。此處脈象之緊，汪苓友[1]認為是指實邪結(jié)聚之深而言，非指寒邪凝滯，指出：“邪熱當胸而結(jié)，直至心下，石硬且痛，則脈不但沉緊，甚至有伏而不見者，烏可以脈沉緊為非熱耶?！盵1]水熱結(jié)于胸部，上焦之氣壅阻而不得下行，氣機壅滯于胸膈之上在脈象上體現(xiàn)為“寸脈浮”。

1.3 “結(jié)胸證”的治療 針對“結(jié)胸證”的病因病機以及臨床表現(xiàn)，仲景處以大陷胸丸、大陷胸湯以及小陷胸湯予以治療。大陷胸丸由大黃、芒硝、葶藶子、杏仁、甘遂、白蜜組成，其中，大黃、芒硝通降腑熱，給胸中之熱開通去路，葶藶子降泄肺中之飲濁，杏仁通肺氣之滯，甘遂逐胸脅之水，用白蜜為丸，意在緩和諸藥之力，防中傷陽陷，體現(xiàn)仲景固護脾胃思想[4]。此處用丸劑意在緩和，因此證病程較“大陷胸湯”證病程稍長，“項亦強，如柔痙狀”可為時間較長之佐證，病程長則正氣虛損，因而用丸劑可以起到緩下結(jié)熱、顧護正氣的作用。故尤在涇[5]言：“大陷胸丸以蕩滌之體，為和緩之用，蓋以其邪結(jié)在胸，乃至如柔痙狀，則非峻藥不能逐之，而又不可以急劑一下而盡，故變湯為丸，煮而并渣服之，乃峻藥緩用之法。峻能勝破堅逐實之任，緩則能盡際上迄下之邪也”；相對而言，大陷胸湯證的病程則稍短，正氣尚足，因而其主要由大黃、芒硝、甘遂3味藥組成，效專力宏，意在速下結(jié)熱，以防日久傷及正氣[6]；除大陷胸湯和大陷胸丸外，在“結(jié)胸證”的治療上還有小陷胸湯一法，小結(jié)胸證較大結(jié)胸證范圍小、病勢緩、病情輕，湯既有大小之別，證亦有輕重之殊，小結(jié)胸證在病機上與大結(jié)胸證亦稍有不同，大結(jié)胸為水結(jié)在胸腹，故其脈沉緊，小結(jié)胸是痰結(jié)于心下，故其脈浮滑，因而在用藥上并未應(yīng)用諸如大黃、甘遂等峻猛之藥，而是以黃連、瓜蔞和半夏3味為組成，黃連可除心火之煩，瓜蔞可去胸中之濁，半夏可降胃氣之逆，三藥相合使得熱去結(jié)散，自然小結(jié)胸證邪祛病愈。該方組方簡單，劑量較輕，因邪氣僅陷于中焦脈絡(luò)，未及于下焦，是名小。

2 “結(jié)胸證”與類似證的辨析

2.1 與“臟結(jié)證”的辨別 “結(jié)胸證”與“臟結(jié)證”有共同的特點即“結(jié)”，即兩者都存在結(jié)滯不通的癥狀，因而仲景在描述“臟結(jié)證”的臨床表現(xiàn)時指出“如結(jié)胸狀”。然而，“結(jié)胸證”與“臟結(jié)證”在病性上有陰陽之異，“結(jié)胸證”屬陽，“臟結(jié)證”屬陰，因而，原文中特別提出“臟結(jié)無陽證”，意在與“結(jié)胸證”區(qū)別開來，而原文中所說的“不往來寒熱”顯然是為了與同樣具有結(jié)滯不通癥狀的“大柴胡湯證”相鑒別，而“飲食如故，時時下利”的描述也提示病在臟間非在胸胃?！芭K結(jié)證”的陰象突出表現(xiàn)在舌象上，即“舌上苔滑”“舌上白苔滑”，此種舌象表明陽氣微弱，一派陰霾，故“難治”，更因陽氣衰微而“不可攻也”。在脈象上，雖然“結(jié)胸證”與“臟結(jié)證”均有寸脈浮的表現(xiàn)，但是關(guān)脈的形態(tài)卻大相徑庭?！敖Y(jié)胸證”表現(xiàn)為“關(guān)脈沉”，而“臟結(jié)證”表現(xiàn)為“關(guān)脈小細沉緊”，小、細、沉、緊的脈象再次表現(xiàn)出“臟結(jié)證”的陽氣微弱。值得注意的是，近代經(jīng)方名家胡希恕[7]提出“病發(fā)于陰，而反下之，因作痞也”的“痞”實為臟結(jié)而非痞證，認為此痞是指痞塊而言，后文中的“病脅下素有痞，連在臍旁，痛引少腹，入陰筋者，此名臟結(jié)，死”可以作為佐證，從文中描述可以推測，此處的“痞”與現(xiàn)代的惡性腫瘤類疾病有相似之處。

2.2 與“痞證”的辨別 “結(jié)胸證”與“痞證”在病位上同屬于心下，在病因上均是由于“醫(yī)反下之”所造成，所不同的是，“結(jié)胸證”在下之前是“病發(fā)于陽”，而“痞證”在下之前屬于“病發(fā)于陰”，“病發(fā)于陽”者陽氣偏盛，“病發(fā)于陰”者陽氣不足。在應(yīng)用下法之后，下傷中陽，脾胃升降逆行，導(dǎo)致脾氣不升，胃氣不降。對于“病發(fā)于陽”者，胃氣不降導(dǎo)致胃腑之陽阻于胸膈，與水互結(jié)而成結(jié)胸；對于“病發(fā)于陰”者，胃氣不降導(dǎo)致胃中濁陰阻于心下，阻隔膽胃之氣而成痞證。就臨床癥狀而言，“結(jié)胸證”以“心下痛，按之石硬”為主，而“痞證”以“心下痞，按之濡”為主，“結(jié)胸證”以陽熱表現(xiàn)為主，故多以峻下之藥通腑泄熱，“痞證”以上熱下寒為主，因而用藥多寒溫并用以清上溫下。黃元御[3]指出：“未成陽明，下早而成結(jié)胸，將成太陰，誤下而為痞，則陽明不成陽明，太陰不成太陰”。

2.3 與“少陽證”的辨別 少陽經(jīng)循胸脅，夾胃口。若少陽之氣不降，阻于胃口，濁陰壅塞易成心下硬滿之證，因而與結(jié)胸證有類似之處。陳亮斯認為“結(jié)胸證”乃“邪留胸而及于胃，胸胃俱病，乃成結(jié)胸”“如胸有邪而胃未受邪，則為胸脅滿之半表半里證，如胃受邪而胸不留，則為胃家實之陽明病，皆非結(jié)胸也”[1]?？梢娚訇栕C之心下硬滿多偏于胸脅，且往往伴有往來寒熱、痛連胸脅的癥狀。病在少陽則以和解為法，故多以柴胡劑治之，《傷寒論》中大柴胡湯、柴胡桂枝干姜湯、柴胡桂枝湯所治之證均有心下或脅下硬滿的癥狀。此外，若太陽與少陽并病，太陽不升，少陽不降，濁陰壅塞于胃口而見心下硬滿，也與結(jié)胸之情形相似，然而太陽與少陽并病除脅下硬滿外多兼有“頸項強”等太陽表邪未解及“往來寒熱”等少陽樞機不利的表現(xiàn)。若婦人經(jīng)期傷寒或中風(fēng)，邪熱入于血室，結(jié)于厥陰肝經(jīng)，也會出現(xiàn)胸脅硬滿的狀況，而婦人經(jīng)期感寒因熱擾血室，在出現(xiàn)胸脅硬滿的同時會伴有精神異常癥狀。

2.4 與“胸痹病”的辨別 與“結(jié)胸證”類似，“胸痹病”亦以疼痛為主要表現(xiàn)。從病位而言，“結(jié)胸證”多位于胸膈、心下部位，甚則累積少腹；“胸痹”多涉及胸背，甚則“胸痛徹背、背痛徹心”。從病因而言，“結(jié)胸證”為“病發(fā)于陽，而反下之”，經(jīng)熱內(nèi)陷胸膈而成；“胸痹病”則“責(zé)其極虛也”，為胸陽不振，陰寒凝滯所致。從脈象而言，“結(jié)胸證”主要表現(xiàn)為“寸脈浮，關(guān)脈沉”；“胸痹病”主要表現(xiàn)為“陽微陰弦”。從治療上而言，“結(jié)胸證”以陷胸類方劑為主，主通腑泄熱，逐水滌飲；“胸痹病”則以瓜蔞、薤白、白酒等藥為主，主溫振胸陽，逐痰滌濁。

2.6 與“瓜蒂散證”“十棗湯證”的辨別 “瓜蒂散證”乃痰濁橫塞胸膺，出現(xiàn)胸中痞硬的癥狀，此處與結(jié)胸證的不同點在于由于濁陰填塞胸膺，氣機不得下行，在一派濁陰之象的同時出現(xiàn)“氣上沖咽喉，不得息”的表現(xiàn)，可以作為與“結(jié)胸證”的鑒別。“十棗湯”證同“結(jié)胸證”的共同點在于水飲結(jié)于胸脅，但“十棗湯”證水飲重而無熱，故其臨床表現(xiàn)以下利、嘔逆、汗出、心下痞等水氣中阻的表現(xiàn)為主，治療上以甘遂、大戟、芫花峻逐水飲，使水祛病止。

3 結(jié)胸證的現(xiàn)代臨床治療

根據(jù)臨床表現(xiàn)，大陷胸湯證與急性腹膜炎、急性膽囊炎、急性胰腺炎、急性肝炎等急癥類似。李常吾[8]認為，《傷寒論》中大結(jié)胸證與急性腹膜炎在病因病機、病變部位、臨床癥狀方面具有高度相關(guān)性，其病機相似，病變部位相對應(yīng)，臨床癥狀又因腹膜刺激征，表現(xiàn)為腹痛，甚至呈“木板樣”強直，與“心下痛，按之石硬”“從心下至少腹硬，滿而痛，不可近”的見癥相同?？梢哉f，急性腹膜炎的大多數(shù)癥狀體征，如發(fā)熱、腹痛拒按等均可用大結(jié)胸證的病變機制加以闡釋。楊愛華等[9]化裁應(yīng)用大陷胸湯治療176例結(jié)胸患者，疾病類型涉及急性化膿性膽管炎伴有滲出性腹膜炎、急性胰腺炎等，經(jīng)治療后,166例患者獲得成功，藥后12 h出現(xiàn)排便排氣，癥狀緩解，疾病向愈，治愈率達94.3%。小陷胸湯證與膽心綜合征、冠心病心絞痛、哮喘性支氣管炎、胸膜炎、膽道蛔蟲癥、頑固型便秘、眩暈等病癥類似[10-11]。聶丹麗等[12]將57例非酒精性脂肪肝隨機分為2組，治療組予小陷胸湯加減，對照組予血脂康口服，治療后發(fā)現(xiàn)2組患者肝功能及血脂均有明顯改善,其中，尤以治療組為優(yōu)，治療組B超結(jié)果亦有明顯改善。郭思景[13]運用加味柴胡陷胸湯(柴胡、黃芩、黃連、半夏、瓜蔞、白芍、枳實、木香、檳榔、大黃、芒硝、金銀花等)治療急性胰腺炎56例。結(jié)果顯示臨床治愈54例，治愈率達96.43%，平均治療時間5.32 d。與抗生素對照組相比，中藥治療組療效明顯優(yōu)于對照組(P<0.01)，療程較對照組明顯縮短(P<0.01)。

4 體會

通過對“結(jié)胸證”的病證分析可以看到，《傷寒論》的條文前后互參，左右互證，條理清析，層次分明。學(xué)習(xí)《傷寒論》的過程應(yīng)該做到全局把握，前后聯(lián)系，注重細節(jié)，揣測醫(yī)圣言外之意、話外之音。金東明教授[14]認為，學(xué)習(xí)《傷寒論》，應(yīng)從傷寒學(xué)術(shù)脈絡(luò)入手，知其始，知其傳，整理、校注、闡釋、法方類證、后世發(fā)揮，應(yīng)無一不通。只有不斷的體會、玩味仲景在字里行間表達的醫(yī)理，才有可能領(lǐng)會仲景的深意，掌握六經(jīng)辨證的精髓。

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