★ 呂銘

(南京市六合區(qū)中醫(yī)院 江蘇 南京 211500)

隨著人們生活和現(xiàn)代醫(yī)療水平的提高，寒性膿胸的發(fā)病率越來(lái)越低，臨床遇到的病例也越來(lái)越少。近幾年本人遇到2例寒性膿胸患者，采用閉式引流沖洗寒性膿胸，加口服陽(yáng)和湯加減方治療，療效頗佳，現(xiàn)將臨證情況報(bào)告如下。

1 臨床資料

2例患者1男1女，男患者31歲、女患者36歲，均未婚且有精神分裂癥。病史：起病時(shí)間不詳。癥狀：精神不佳，呼吸困難，乏力，偶低熱，無(wú)盜汗，胸悶，咳痰灰白，面色蒼白，畏寒怕冷，舌淡白，苔白膩，脈細(xì)遲弱。全胸片示:男患者右側(cè)大量胸腔積液，女患者左側(cè)大量胸腔積液。胸部CT均未查見(jiàn)縱隔淋巴結(jié)腫大，PPD試驗(yàn)陰性，痰中未找見(jiàn)結(jié)核桿菌及脫落細(xì)胞。血常規(guī)示：男患者WBC 5.0×109/L，N 68%，L 27%，Hb 73g/L，Pt 101×109/L；女患者WBC 4.0×109/L，N 62%，L 20%，Hb 78g/L，Pt 109×109/L。

2 治療方法

術(shù)前準(zhǔn)備：醫(yī)用不銹鋼三棱套管針(外徑6.5mm，內(nèi)徑5.5mm，長(zhǎng)12mm)，止血鉗1把，手術(shù)刀片1片，紗布4塊，洞巾1個(gè)，玻璃接頭1只，打包消毒。另備無(wú)菌手套2副，5mL無(wú)菌注射器1個(gè)，閉式引流瓶1套，直徑約5mm、長(zhǎng)約50cm和20cm滅菌硅膠管各1段。治療盤一套，輸液器1副，500mL生理鹽水10瓶，放入37℃水浴中備用。

方法：由于患者精神不太正常，在家屬的配合下，患者取側(cè)臥位，在B超定位下選好適當(dāng)?shù)牟课唬植砍Ｒ?guī)消毒，戴無(wú)菌手套，打開預(yù)先備好的消毒包，鋪洞巾，以2%利多卡因5mL自表皮麻醉至壁層胸膜，以手術(shù)刀片于表皮點(diǎn)破一小切口(約5mm)，用三棱套管針緩緩刺入，突破進(jìn)入胸膜腔，拔去三棱針芯，將硅膠管經(jīng)套管送入胸膜腔約6～8cm，與預(yù)先裝好適量生理鹽水的水封瓶接通，此時(shí)水封瓶有稀白色膿液流出，取適量裝入試管送檢，退出套管，用縫合線將硅膠管固定于表皮，切口處消毒，覆蓋上無(wú)菌開叉紗布，膠布固定。再將部分硅膠管用膠布固定于衣物上，將輸液器與生理鹽水瓶及硅膠管的外端連接好，鹽水瓶掛在輸液架上(高于胸部約1m),調(diào)節(jié)輸液器輸液速度，初每分鐘約80滴，后可調(diào)至120滴/分，待1瓶輸完，將鹽水瓶放到較低的位置，讓胸腔膿液流入鹽水瓶，接著取下第一個(gè)鹽水瓶，換上第2瓶生理鹽水放到輸液架上，按第1瓶方法輸入胸腔，再放出膿液，如此反復(fù)多次，沖洗完畢，再將硅膠管接到水封瓶上任其引流，瓶滿更換。每日沖洗1～2次，囑家屬密切注意患者不要自行拔管，注意水封瓶切勿高于手術(shù)口，保持引流通暢，每日更換一次水封瓶。觀察數(shù)日，如水封瓶無(wú)膿液流下，經(jīng)X線證實(shí)肺已復(fù)張至正常，夾閉硅膠管24小時(shí)，松開硅膠管無(wú)渾濁液體流出，即行拔管，局部以凡士林紗布覆蓋施術(shù)部位，膠布固定。

在閉式引流沖洗術(shù)期間，同時(shí)予服用中藥。處方：紅參10g，鹿角膠10g，肉桂5g，麻黃5g，炮姜炭8g，白芥子10g，熟地黃20g，生黃芪30g，阿膠10g，當(dāng)歸10g，白術(shù)10g，炙附子10g，甘草3g，炙百部10g。每劑中藥煎兩次混勻，分兩次服，每日1劑，先服半個(gè)月，后根據(jù)癥情適當(dāng)調(diào)整。囑加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，定期門診復(fù)診。

3 治療結(jié)果

2例均治愈?；颊吣樕t潤(rùn)，不咳嗽，無(wú)盜汗，無(wú)胸悶，無(wú)呼吸困難，無(wú)怕冷，飲食正常，二便調(diào)，舌淡紅，苔薄白，脈和。術(shù)口愈合良好。全胸片示：胸膜輕度增厚，兩肺紋理輕度增多，余無(wú)異常。隨訪3個(gè)月，一切正常。

4 討論

寒性膿胸當(dāng)屬中醫(yī)學(xué)“痰飲-懸飲”的范疇。痰飲的病因病機(jī)通常為外感寒濕、飲食不當(dāng)、勞欲體虛，以致肺、脾、腎三臟功能失調(diào)，水谷不能化為精微輸布全身，水液停積為患。本文2例患者當(dāng)屬久病體虛，傷及脾腎之陽(yáng)，水液失于輸化停而成飲。病理性質(zhì)屬陽(yáng)虛陰盛。飲為陰邪，治當(dāng)溫化[1]。正如《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治篇》所言：“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之?！敝兴幪幏街杏檬斓攸S溫補(bǔ)營(yíng)血，配合鹿角膠填精補(bǔ)髓、強(qiáng)壯筋骨，且后者善溫振陽(yáng)氣宣通督脈；寒凝痰滯，非溫通不解，故以炮姜、肉桂溫通散寒；麻黃辛散，開腠理以達(dá)表；白芥子善溫化寒痰，加上紅參、當(dāng)歸、黃芪、阿膠溫補(bǔ)氣血以扶正祛邪；方中酌加百部取抗癆殺蟲之意，另有玄機(jī)。然而，痰飲之邪太盛，壅阻肺氣，故結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之長(zhǎng)，以三棱套管針導(dǎo)入硅膠管行沖洗膿腔，使痰飲之邪速去，以治其標(biāo)。表里同治，攻補(bǔ)兼施，故而其疾去之速矣。然而，本病治療前尚需權(quán)衡利弊，有時(shí)會(huì)出現(xiàn)術(shù)口不易愈合之可能，一定要加強(qiáng)扶正之治，切不可不知。

[1]周仲瑛.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)[M].北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社,2007:401.