金小紅，郭瑜潔，劉小曼

（南通大學(xué)附屬醫(yī)院腫瘤化療科，江蘇226001）

質(zhì)量控制小組在預(yù)防腫瘤化療外周置入中心靜脈導(dǎo)管感染中的作用

金小紅*，郭瑜潔，劉小曼

（南通大學(xué)附屬醫(yī)院腫瘤化療科，江蘇226001）

目的：探討質(zhì)量控制小組進(jìn)行質(zhì)量管理對腫瘤化療患者外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）相關(guān)性感染發(fā)生率的影響。方法：PICC質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)本科室PICC置管及相關(guān)的護(hù)理指導(dǎo)和培訓(xùn)，對導(dǎo)管的維護(hù)進(jìn)行全程質(zhì)量監(jiān)控。結(jié)果：對照組112例置管中感染13例（11.6%），其中因?qū)Ч芟嚓P(guān)血行感染拔管3例。觀察組124例，發(fā)生穿刺點感染1例（0.8%），經(jīng)處理后好轉(zhuǎn)，無因感染而提前拔管的病例，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=10.896，P<0.01）。結(jié)論：PICC質(zhì)量管理小組的建立及管理能降低導(dǎo)管相關(guān)性感染的發(fā)生率。

外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管；質(zhì)量管理小組；導(dǎo)管相關(guān)性感染；質(zhì)量監(jiān)控；腫瘤化療患者

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管 (peripherally inserted central catheters，PICC)目前廣泛應(yīng)用于腫瘤化療患者的靜脈通路的建立中。此方法具有留置時間長、減少患者反復(fù)穿刺、降低腫瘤化療患者化學(xué)性靜脈炎和藥物外滲等并發(fā)癥的發(fā)生[1]。但置管所帶來的導(dǎo)管相關(guān)性感染仍無法完全避免，有報道其發(fā)生率為16.4%～28.8%[2-3]。腫瘤患者因化療后抵抗力差、易感染因素多，故更易發(fā)生感染。為了對腫瘤PICC置管患者進(jìn)行全程質(zhì)量監(jiān)控，降低PICC導(dǎo)管相關(guān)性感染的發(fā)生，我科于2012年7月建立PICC質(zhì)量控制（quality control，QC）小組，并探索其在預(yù)防PICC導(dǎo)管感染中的作用，取得良好效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 （1）對照組：2011年6月～2012年6月入住我科腫瘤患者112例，其中男41例、女71例，年齡36～80歲，平均56.41±12.16歲，置管部位：貴要靜脈93例、肱靜脈11例、正中靜脈6例、頭靜脈2例。（2）觀察組：2012年07月～2013年07月入住我科例患者124，其中男45例、女79例，年齡27～84歲，平均56.76±11.28歲，置管部位：貴要靜脈102例、肱靜脈22例。置入導(dǎo)管均為巴德公司生產(chǎn)的4Fr三向瓣膜式PICC導(dǎo)管。兩組患者性別、年齡、置管部位比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方法

1.2.1 成立PICC QC小組：確定護(hù)士長為QC小組組長，小組成員共6名，責(zé)任組長2名，責(zé)任護(hù)師4名，均具有腫瘤專科護(hù)理工作經(jīng)歷5年以上。責(zé)任組長中1人兼秘書，負(fù)責(zé)QC小組活動的記錄。PICC質(zhì)量管理小組遵循輸液治療護(hù)理實踐指南[4]制訂PICC置管、維護(hù)的操作規(guī)范、健康教育內(nèi)容。負(fù)責(zé)對科室全體護(hù)理人員的理論及技能培訓(xùn)。具體內(nèi)容包括：PICC維護(hù)流程、PICC導(dǎo)管相關(guān)性感染判斷標(biāo)準(zhǔn)及處理、生物安全柜藥物配置流程、文獻(xiàn)的檢索、魚骨圖、PDCA循環(huán)等相關(guān)管理工具使用的培訓(xùn)。規(guī)范科室每1位護(hù)士在PICC操作過程的一切行為，并均嚴(yán)格按照靜療指南統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)來實施。具體內(nèi)容：換藥時間選擇、沖管與封管、接頭的維護(hù)、敷料的選擇、導(dǎo)管固定、置管后的維護(hù)、靜脈輸液等。QC小組每周組織1次現(xiàn)場查房，重點監(jiān)控患者和家屬對PICC維護(hù)知識的掌握情況以及護(hù)理人員的導(dǎo)管維護(hù)情況。對存在問題現(xiàn)場反饋，并對改進(jìn)結(jié)果持續(xù)跟蹤檢查。小組成員每月召開總結(jié)會議1次，對質(zhì)量控制中存在的問題，運用魚骨圖進(jìn)行原因分析、采用PDCA循環(huán)法進(jìn)行問題的持續(xù)改進(jìn)。

1.2.2 建立對PICC置管患者的全程管理模式：（1）輸液配置的管理：姚莉芳[5]報道受污染的藥液經(jīng)PICC導(dǎo)管輸入，細(xì)菌在導(dǎo)管腔內(nèi)不會被機(jī)體的免疫系統(tǒng)完全清除。由于很難被抗菌藥物所殺滅，故細(xì)菌會停留于導(dǎo)管內(nèi)生長繁殖引起導(dǎo)管相關(guān)性感染。因

此我們重點關(guān)注治療室配置環(huán)境的管理及藥液配置過程的管理，我科使用生物安全柜對輸液藥物進(jìn)行配置。對操作配置室、生物安全柜的空氣質(zhì)量每季度進(jìn)行空氣培養(yǎng)及紫外線消毒效果的監(jiān)測。治療班護(hù)士嚴(yán)格按照配藥流程進(jìn)行操作，QC小組成員對治療班護(hù)士的配藥操作進(jìn)行不定期的檢查，及時糾正不規(guī)范行為。（2）住院期間導(dǎo)管維護(hù)管理：責(zé)任護(hù)士每天對患者局部及全身情況進(jìn)行評估。根據(jù)患者局部情況選擇合適敷料、固定方法和換藥頻率，減少因?qū)Ч艿幕顒訝坷斐蓪?dǎo)管進(jìn)出血管引起感染。營養(yǎng)液、血制品均是細(xì)菌良好的培養(yǎng)基，若有殘留極易細(xì)菌繁殖。對輸液過程中使用氨基酸、脂肪乳、血制品等藥物，在輸注結(jié)束后使用20mL生理鹽水脈沖式?jīng)_管，減少管道內(nèi)藥液的殘留。QC小組成員每周對組內(nèi)人員PICC導(dǎo)管日常維護(hù)質(zhì)量進(jìn)行全面的考核和評價。（3）出院患者延續(xù)性管理：QC小組成員對出院患者發(fā)放PICC維護(hù)手冊，加強(qiáng)對出院后的維護(hù)數(shù)據(jù)記錄觀察。進(jìn)行電話追蹤并建立短信群，定期發(fā)送健康知識，對患者出現(xiàn)的問題專人負(fù)責(zé)解答及時給予短信解決。在換藥前1天發(fā)送短信提醒他們按時返院換藥。

1.2.3 判斷感染的評價指標(biāo)及方法：比較2組導(dǎo)管相關(guān)性感染的發(fā)生率。符合以下任何1項者均判斷為導(dǎo)管相關(guān)性感染：患者穿刺部位出現(xiàn)紅腫、硬結(jié)等蜂窩組織炎癥表現(xiàn)，或有膿性分泌物?；颊叱霈F(xiàn)不明原因發(fā)熱，排除其他感染源，外周血培養(yǎng)細(xì)菌或真菌陽性，或者從導(dǎo)管段和外周血培養(yǎng)出相同種類、相同藥敏結(jié)果的致病菌?；颊邿o任何癥狀，治療結(jié)束后拔管對導(dǎo)管尖端細(xì)菌培養(yǎng)呈陽性[6]。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計軟件，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示；計數(shù)資料采用各項的頻數(shù)、百分比進(jìn)行描述，兩組患者比較采用卡方檢驗。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

1.4 結(jié)果 對照組112例置管患者中感染13例（11.6%），其中因?qū)Ч芟嚓P(guān)血行感染拔管3例。觀察組124例置管患者進(jìn)行追蹤觀察，發(fā)生穿刺點感染1例（0.8%）經(jīng)處理后好轉(zhuǎn)。沒有因感染而提前拔管的病例。兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=10.896，P＜0.01）。

2 討 論

2.1 建立QC小組能顯著提高護(hù)理質(zhì)量 有研究[7]認(rèn)為加強(qiáng)護(hù)理培訓(xùn)可明顯降低PICC長期留置患者的導(dǎo)管相關(guān)性感染的發(fā)生率。聞曲[8]認(rèn)為應(yīng)建立PICC護(hù)理質(zhì)量控制體系，成立質(zhì)量控制小組，實現(xiàn)PICC操作及維護(hù)隊伍的規(guī)范化、專業(yè)化。我科于2012年7月成立PICC質(zhì)量管理小組，成立初期對我科PICC導(dǎo)管相關(guān)性感染的危險因素進(jìn)行分析，查閱相關(guān)導(dǎo)管相關(guān)性感染預(yù)防指南和靜脈輸液實踐指南標(biāo)準(zhǔn)，制定與本科室實際情況相符的PICC護(hù)理常規(guī)、PICC置管標(biāo)準(zhǔn)化操作流程和維護(hù)流程、經(jīng)PICC導(dǎo)管取血培養(yǎng)流程以及導(dǎo)管尖端培養(yǎng)操作流程等。通過建立PICC質(zhì)量管理小組，對PICC置管專業(yè)人員的建立和置管后的觀察及維護(hù)制定了相關(guān)的規(guī)范并嚴(yán)格按照規(guī)范操作來進(jìn)行護(hù)理操作。使我科的PICC導(dǎo)管相關(guān)性感染由原來的11.6%下降為0.8%，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義，證實建立質(zhì)量管理小組能有效的減低PICC導(dǎo)管感染的發(fā)生率。

2.2 建立QC小組有利于增強(qiáng)護(hù)士的質(zhì)量管理意識QC小組的建立使護(hù)理人員樹立質(zhì)量觀念，增強(qiáng)服務(wù)意識、參與質(zhì)量管理的意識。護(hù)士通過參與質(zhì)控工作，不斷地增強(qiáng)質(zhì)量意識，從而激發(fā)護(hù)士的工作熱情，更好地做好本職工作[9]。通過系統(tǒng)的學(xué)習(xí)培訓(xùn)，護(hù)理人員熟練掌握了循證方法及護(hù)理管理工具的運用，對患者在PICC置管過程中出現(xiàn)的問題，能通過各種渠道查閱相關(guān)資料，增強(qiáng)了年輕護(hù)士解決患者問題的實踐能力。并能將自己在護(hù)理患者的過程中的一些心得體會與大家進(jìn)行交流和分享，形成了一種共享文化。同時在工作中與患者溝通交流時間、關(guān)心度增加，并發(fā)癥的發(fā)生得到及時預(yù)防。在感染發(fā)生后能科學(xué)地采用管理工具及時進(jìn)行相關(guān)原因的查找、分析，并對找出的原因及時進(jìn)行改進(jìn)。QC小組對改進(jìn)后的護(hù)理措施的落實情況及時跟蹤直至問題的解決。

近年來，PICC得到越來越廣泛的應(yīng)用，如何預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)感染是護(hù)理的重點之一。筆者認(rèn)為，成立PICC質(zhì)量管理小組對PICC進(jìn)行全程質(zhì)量監(jiān)控，包括置管前、置管中、置管后的各個環(huán)節(jié)，提高了護(hù)理質(zhì)量，最大程度地減少了導(dǎo)管相關(guān)感染的發(fā)生率。

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R197.323；R473.73

B

2014-02-28

1006-2440（2014）03-0277-03

金小紅，女，漢族，江蘇南通人，生于1977年12月，本科，主管護(hù)師，研究方向：腫瘤護(hù)理。 通信作者：郭瑜潔，Email：570068767@qq.com.