李會星 綜述 史憲杰 審校

解放軍總醫(yī)院 肝膽外科，北京 100853

肝門部膽管癌的診治進(jìn)展

Advances in diagnosis and treatment of hilar cholangiocarcinoma

李會星 綜述 史憲杰 審校

解放軍總醫(yī)院 肝膽外科，北京 100853

肝門部膽管癌(hilar cholangiocarcinoma，HC)指發(fā)生于膽囊管開口以上肝總管至肝內(nèi)左右二級膽管起始部的惡性腫瘤。其早期臨床表現(xiàn)隱匿，出現(xiàn)梗阻性黃疸等癥狀時，常處于中、晚期階段。且多呈浸潤性生長，常侵及肝臟、血管及發(fā)生淋巴轉(zhuǎn)移，導(dǎo)致患者預(yù)后差，長期生存率低?，F(xiàn)就肝門部膽管癌的發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、分型、診斷及治療等方面綜述如下，以加深對肝門部膽管癌的認(rèn)識及了解相關(guān)治療經(jīng)驗(yàn)。

肝門部膽管癌；診斷技術(shù)，消化系統(tǒng)；分型，分期，外科

肝門部膽管癌(hilar cholangiocarcinoma，HC)指發(fā)生于膽囊管開口以上肝總管至肝內(nèi)左右二級膽管起始部的惡性腫瘤，58% ～ 75%發(fā)生于左右肝管分叉處，又稱中央型膽管癌。因Klatskin于1965年首先詳細(xì)描述了本病的臨床病理學(xué)特征，故又稱為Klatskin瘤[1]。HC早期臨床表現(xiàn)隱匿，不易引起重視，出現(xiàn)梗阻性黃疸等癥狀時，常處于中、晚期階段。HC多呈浸潤性生長，常侵及肝臟、血管及發(fā)生淋巴轉(zhuǎn)移，導(dǎo)致患者預(yù)后差，長期生存率低，故提高HC的早期診斷率尤為重要。

1 發(fā)病機(jī)制及臨床表現(xiàn)

相關(guān)研究表明，膽管內(nèi)結(jié)石、膽囊結(jié)石、膽道蛔蟲病史等長期刺激可能與我國HC的發(fā)病相關(guān)，而在西方國家，原發(fā)性硬化性膽管炎是HC最主要的致病因素，其次為結(jié)石病、丙型肝炎病毒感染、肝膽系統(tǒng)寄生蟲病等[2]。這主要是由于上述相關(guān)疾病在我國與西方國家的發(fā)生率不同所致。

HC的典型臨床表現(xiàn)為： 1) 進(jìn)行性加重的無痛性黃疸；2) 皮膚瘙癢癥； 3) 肝門部腫塊； 4) 肝內(nèi)膽管擴(kuò)張； 5) 膽囊空虛，膽總管不擴(kuò)張。黃疸在HC中的發(fā)病率高達(dá)94.5%[3]。其早期多表現(xiàn)為食欲下降、納差、厭油膩、上腹脹悶不適等非特異癥狀。隨著病變的進(jìn)展，出現(xiàn)皮膚、鞏膜黃染等癥狀，并呈進(jìn)行性加重伴小便發(fā)黃、體質(zhì)量降低，至晚期出現(xiàn)皮膚瘙癢、白陶土樣大便等癥狀。病程較長者，可出現(xiàn)膽汁性肝硬化及門脈高壓等癥狀。

2 臨床分型、分期

2.1 Bismuth-Corlette分型[4]Ⅰ型：腫瘤位于肝總管，左右肝管匯合處未侵犯；Ⅱ型： 腫瘤侵犯左右肝管匯合處；Ⅲa型：腫瘤位于左右肝管匯合處，并侵犯右肝管； Ⅲb型： 腫瘤位于左右肝管匯合處，并侵犯左肝管； Ⅳa型： 腫瘤位于左右肝管匯合處，并侵犯雙側(cè)肝管； Ⅳb型： 腫瘤侵犯肝管匯合處，并呈多灶分布。該分型由Bismuth和Corlette于1975年提出，1988年進(jìn)行了補(bǔ)充修改，是目前臨床最常用的分型方法。主要應(yīng)用于術(shù)前輔助制訂手術(shù)方案，由于該分型方法無法了解腫瘤是否侵犯周圍血管及肝組織，故與患者的預(yù)后無相關(guān)性。

2.2 TNM分期 按照國際抗癌協(xié)會(UICC)提出TNM分期標(biāo)準(zhǔn)[5]，可把HC分為0 -Ⅳ期，即： 0期：原位癌，無淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；Ⅰ期： 腫瘤侵及黏膜或肌層，無淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；Ⅱ期： 腫瘤侵及肌層周圍結(jié)締組織，無淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；Ⅲ期： 腫瘤侵及肌層周圍結(jié)締組織伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；Ⅳa期： 腫瘤侵犯鄰近組織如肝、膽囊、胃、十二指腸等，有或無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；Ⅳb期：無論腫瘤大小，有或無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。該分期系統(tǒng)主要用于判斷腫瘤分期，與腫瘤預(yù)后密切相關(guān)。

2.3 MSKCC分期[4]T1： 腫瘤侵及膽管匯合部±單側(cè)擴(kuò)散到二級膽管； T2： 腫瘤侵及膽管匯合部±單側(cè)擴(kuò)散到二級膽管及同側(cè)的門靜脈受侵±同側(cè)肝葉萎縮； T3： 腫瘤侵及膽管匯合部±雙側(cè)擴(kuò)散到二級膽管，單側(cè)擴(kuò)散到二級膽管伴對側(cè)的門靜脈受侵，單側(cè)擴(kuò)散到二級膽管伴對側(cè)肝萎縮，或侵及門脈主干。該分期由Blumgart領(lǐng)導(dǎo)的團(tuán)隊(duì)于1998年提出，當(dāng)時分為四期，后于2001年由Jarnagin進(jìn)行了修改，將原來的Ⅲ、Ⅳ期合并，即改良T分期。

2.4 Clavien分期 2011年國際膽管癌協(xié)作組(International Cholangiocarcinoma Working Group，ICWG)針對HC提出了更為詳細(xì)的Clavien分期系統(tǒng)[4]，將腫瘤在膽管內(nèi)侵犯情況、腫瘤的大體類型及大小、門靜脈及分支受侵情況、肝動脈及分支受侵情況、剩余肝臟體積估算、淋巴結(jié)及其他器官轉(zhuǎn)移、肝臟基礎(chǔ)疾病等進(jìn)行綜合評估。這種新的分期系統(tǒng)進(jìn)一步提高了HC術(shù)前評估的精確性，尤其是合并門靜脈主干或健側(cè)分支侵犯的進(jìn)展期原發(fā)性肝癌，擬進(jìn)行合并血管切除重建的擴(kuò)大根治手術(shù)，對評估腫瘤能否切除有較好的應(yīng)用價值。

3 影像學(xué)檢查

目前，HC的診斷主要依靠影像學(xué)檢查，除了可以確診是否為肝門部膽管癌，還可以提供有關(guān)手術(shù)方案的選擇及判斷預(yù)后的證據(jù)。臨床常用的檢查包括CT、超聲(ultrasonography，US)、磁共振胰膽管成像(magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP)、磁共振(magnetic resonance imaging，MRI)以及膽道造影。1)CT： CT可以明確膽管癌變的位置、病變近端膽管擴(kuò)張情況，較好地顯示是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腹膜浸潤及是否存在門脈癌栓等情況，并且可進(jìn)行血管三維重建，判斷有無血管受侵或血管變異，可作為術(shù)前分期及判斷HC可切除性的重要影像依據(jù)，是HC術(shù)前必檢項(xiàng)目[6]。相關(guān)研究表明，CT的檢測準(zhǔn)確率為62%[7]。2)US：相關(guān)報道稱在我國B超檢查對于HC的診斷符合率約為80%[8]。HC的典型超聲表現(xiàn)為：肝內(nèi)膽管擴(kuò)張并于肝門處呈截斷性改變； 肝門部不均的回聲團(tuán)塊，常因病變浸潤周圍組織致膽管壁的顯像不清，腫瘤與擴(kuò)張的膽管形成蝴蝶征改變。此外還有膽總管不擴(kuò)張、膽囊萎縮等征象。但B超檢查易受腸道氣體、肥胖及檢查者經(jīng)驗(yàn)的影響，使得其對HC的手術(shù)可切除性的判斷價值較為局限，因此其更多地應(yīng)用于膽管癌的臨床篩查以及協(xié)助引導(dǎo)進(jìn)行經(jīng)皮穿刺膽管造影(percutaneous transhepatic cholangiography，PTC)、經(jīng)皮穿刺膽道引流術(shù)(percutaneous transhepatic cholangiography drainage，PTCD)，對于B超檢查懷疑為HC的患者，仍需進(jìn)行CT或MR檢查以明確診斷。3)MRCP：MRCP是利用水成像進(jìn)行膽管三維重建的一項(xiàng)非侵入性檢查，能夠清晰地顯示梗阻病變的部位及范圍，并可在三維重建后清楚地顯示梗阻部位近端及遠(yuǎn)端的膽道情況，對于確定HC的分型及診斷具有較高的價值。有報道稱，MRCP對于HC的確診率達(dá)95.7%[9]。其典型表現(xiàn)為膽管影呈不規(guī)則狹窄或截斷狀消失，梗阻上方的膽管擴(kuò)張多呈“軟藤狀”或“蟹足樣”，梗阻下方的膽管細(xì)小呈現(xiàn)“鼠尾征”或表現(xiàn)正常；病變部位呈黑色空白。但是由于仍有一些疾病在MRCP上表現(xiàn)與HC相似，如肝總管結(jié)石可引起膽管內(nèi)充盈缺損；硬化性膽管炎可致膽管呈不規(guī)則狹窄等。故單憑MRCP難以對HC作出定性診斷，只能提示惡性梗阻，確診則需結(jié)合臨床及其他影像學(xué)資料。4)MRI： MRI典型的征象為左右肝管交匯處肝管管壁呈現(xiàn)為局限性不規(guī)則增厚或不規(guī)則軟組織腫塊，常伴有膽管狹窄或中斷、肝內(nèi)膽管擴(kuò)張、肝管萎縮等癥狀。因膽管癌細(xì)胞常處于纖維結(jié)締組織的背景中，而癌組織在T2WI表現(xiàn)為較高信號，纖維結(jié)締組織在T2WI則表現(xiàn)為較低信號，這兩種成分的共同存在導(dǎo)致膽管細(xì)胞癌在T2WI上呈現(xiàn)為等或略高信號。此外MRI的FLASH+脂肪抑制技術(shù)可以發(fā)現(xiàn)肝門部被脂肪掩蓋的小病灶[10]。由于MRI的組織分辨率較高，其可以清楚地顯示出癌變組織在膽管內(nèi)外的浸潤情況，為術(shù)前制訂手術(shù)方案提供較好的幫助。5)經(jīng)皮肝穿刺膽管造影和經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)： PTC可以清楚地顯示肝內(nèi)膽管擴(kuò)張情況，病變所在部位及侵及范圍。若病變部位膽管為完全性梗阻，則僅能顯示梗阻以上膽管情況。ERCP是在內(nèi)鏡引導(dǎo)下通過十二指腸乳頭，將導(dǎo)管插至膽總管內(nèi)作逆行造影，可以清楚地顯示病變部位、梗阻程度等。若HC為膽管不完全性梗阻，則可以顯示病變的范圍； 若為膽管完全性梗阻，則僅能顯示腫瘤的下界的膽管情況，無法明確腫瘤在膽管內(nèi)的浸潤范圍。因此，PTC及ERCP對HC的診斷及可切除性判斷價值比較有限。此外，PTC及ERCP均為有侵襲性檢查，有引起出血、膽道感染及誘發(fā)急性膽管炎、多發(fā)性肝膿腫等并發(fā)癥的可能。故其在臨床檢查方面的應(yīng)用逐漸被MRCP替代。

4 生化學(xué)特征

1)HC患者的血生化檢查常提示血清總膽紅素、血清直接膽紅素、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶等異常增高。2)腫瘤標(biāo)記物：目前臨床較廣泛應(yīng)用的腫瘤標(biāo)記物為CA199、CA50及癌胚抗原CEA等。相關(guān)研究提示其對HC診斷的敏感度和特異度分別為82.6%、71.7%、52.2%及60%、32.5%、85.0%，若三者聯(lián)合則其特異度增高至95.0%，敏感度為69.6%[11]。由此可見，聯(lián)合檢測在對HC的診斷中具有協(xié)同作用，準(zhǔn)確度增強(qiáng)，可以彌補(bǔ)單項(xiàng)檢測的不足，降低漏診率。此外，尋找特異度更高的標(biāo)記物也是目前的研究熱點(diǎn)之一。3)腫瘤相關(guān)蛋白： IL-6是診斷膽管癌較為理想的腫瘤標(biāo)記物之一，相關(guān)文獻(xiàn)提示膽管癌患者血清中IL-6增高的敏感度為100%，特異性為91.4%[12]；缺氧誘導(dǎo)因子-l的表達(dá)與膽管癌肝外淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及神經(jīng)浸潤相關(guān)；神經(jīng)性鈣黏附蛋白(N-cadherin)的陽性表達(dá)率及上皮性鈣黏附蛋白(E-cadherin)的陰性表達(dá)率與膽管癌的分化程度、浸潤深度及轉(zhuǎn)移呈正相關(guān)[13]。

5 治療及預(yù)后

目前治療HC的方法很多，包括手術(shù)切除、放療、化療、介入治療及生物治療等。根據(jù)患者的病情特點(diǎn)，選擇合適的治療方式，對于提高治療效果具有重要的意義。其中手術(shù)切除是唯一能夠使HC患者獲得長期生存的治療方法。

5.1 手術(shù)切除 隨著聯(lián)合肝葉切除的根治性切除及擴(kuò)大根治性切除方式的普遍開展，手術(shù)切除率的逐漸提高，使得根治性切除率及生存率得到改善。相關(guān)報道稱，日本一些醫(yī)療中心的聯(lián)合肝葉切除率為60% ～ 90%，肝門部膽管癌的根治性切除率達(dá)50% ～ 80%，5年生存率達(dá)30% ～ 50%。我國近二十年的手術(shù)切除率由10%升至54.3% ～ 83.3%，其中根治切除率為30% ～ 50%[14]。

HC的手術(shù)方式主要取決于Bismuth分型：對于BismuthⅠ型患者，可采取膽囊切除+肝、十二指腸韌帶骨骼化+肝管及膽總管大部分切除+肝管-空腸Roux-en-Y型吻合術(shù)。對于BismuthⅡ型患者，可在對BismuthⅠ型手術(shù)的基礎(chǔ)上聯(lián)合肝尾狀葉切除。由于尾狀葉膽管開口于左右肝管匯合部，而此型腫瘤常貼近尾狀葉，故尾狀葉成為腫瘤殘留及復(fù)發(fā)的常見部位。對于BismuthⅢ型患者，可在對BismuthⅡ型手術(shù)的基礎(chǔ)上聯(lián)合肝葉切除。其中，BismuthⅢa型聯(lián)合右肝葉切除或包括左內(nèi)葉的右三葉切除；而BismuthⅢb型則聯(lián)合左肝葉切除。對于BismuthⅣ型患者，可行中肝(左內(nèi)+右前)切除聯(lián)合膽管成型術(shù)。若無淋巴或血管侵犯，也可考慮行肝移植治療。相關(guān)報道稱，HC合并淋巴轉(zhuǎn)移或血管侵犯為肝移植禁忌證[15]。

此外，由于肝門部膽管與肝動脈及門靜脈毗鄰，HC患者常常可見肝門部血管受侵，需行血管切除+重建。由于門靜脈給予肝臟70% ～ 75%的供血量，主要用來營養(yǎng)肝臟細(xì)胞，故其對肝臟功能的維持及恢復(fù)具有重要的意義。Denecke等[16]總結(jié)了80例手術(shù)切除的肝門部膽管癌患者的隨訪資料，其中行門靜脈切除重建的患者5年存活率高達(dá)65%，而未行門靜脈切除重建者的5年存活率僅為28%。根據(jù)腫瘤侵犯程度的不同，門靜脈切除的方式包括門靜脈楔形切除修補(bǔ)、部分靜脈壁切除修補(bǔ)、門靜脈主干切除后對端吻合、門靜脈切除后自身血管移植等[17]。對于侵犯肝動脈的HC，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為聯(lián)合肝動脈切除重建可以提高HC的根治切除率并可有效減少術(shù)后并發(fā)癥，安全可行[18-20]。

5.2 肝門部膽管癌門靜脈栓塞(portal vein embolization，PVE)

HC根治性手術(shù)常需聯(lián)合肝葉切除，因此需考慮肝葉切除后剩余肝臟功能儲備的問題，若剩余肝體積較小，則術(shù)后易引起肝功能衰竭。一般認(rèn)為當(dāng)剩余肝體積占全肝體積的25% ～ 40%時，實(shí)施PVE可以有效降低術(shù)后肝功能衰竭的發(fā)生率[15,21]。PVE即術(shù)前對預(yù)切除的肝臟通過門靜脈栓塞，阻斷血液供應(yīng)，使其萎縮，進(jìn)而使預(yù)保留的半肝代償性肥大，從而減少術(shù)后肝功能衰竭的發(fā)生率。目前該技術(shù)已經(jīng)在肝癌的切除中得到了廣泛的應(yīng)用。相關(guān)研究表明，實(shí)施PVE 2周后，對側(cè)正常肝體積可增加9% ～ 25%[22]。我國學(xué)者易濱等[23]報道了16例HC患者術(shù)前實(shí)施PVE后，能夠安全有效地誘導(dǎo)殘余肝臟增生。

5.3 HC術(shù)前減黃治療 HC患者常因膽道梗阻致膽汁在肝臟內(nèi)淤積，導(dǎo)致肝臟功能不同程度的受損甚至導(dǎo)致膽汁性肝硬化，使患者的手術(shù)耐受性減低。長期以來，對HC合并黃疸的患者于術(shù)前行減黃治療有不同意見。部分學(xué)者認(rèn)為術(shù)前行膽汁引流，降低血清膽紅素水平，可以減輕肝臟細(xì)胞的損害及高膽紅素血癥所致的其他器官損害，從而降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，提高手術(shù)安全性。而另有部分學(xué)者認(rèn)為術(shù)前行減黃治療起不到上述效果，并可導(dǎo)致膽道逆行感染及因引流時間過長而延耽擱手術(shù)切除的時機(jī)。此外，對于膽汁引流前后血清總膽紅素的水平仍無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。

我國著名肝膽外科專家黃志強(qiáng)[24]院士提出，在行廣泛肝臟切除或不宜早期手術(shù)且血清總膽紅素＞400 μmol/L時，才于術(shù)前行減黃治療。另有研究表明，對于惡性梗阻性黃疸患者術(shù)前行減黃治療，可使手術(shù)死亡率由28%降至8%。在2011年的NCCN指南中，專家組的成員們對于術(shù)前行減黃治療的利弊仍存在爭議，但仍建議術(shù)前行膽汁引流減黃治療，包括經(jīng)皮經(jīng)肝膽道穿刺引流和ERCP下的鼻膽管引流。

5.4 放療和化療 近年來，隨著放療、化療的廣泛應(yīng)用，部分HC及HC術(shù)后復(fù)發(fā)患者的病情得到明顯控制，其肝功及生活質(zhì)量得到較好改善，提高了患者的長期存活率。我國陳大朝等[25]采用膽管支架置入聯(lián)合放療，使得晚期HC患者的中位生存期延長了6.5個月。Todoroki等研究發(fā)現(xiàn)手術(shù)+術(shù)中、術(shù)后放療組5年存活率(39.2%)明顯高于單純手術(shù)組(13.5%)[12]。

5.5 光動力療法 近年來，光化學(xué)療法作為一種新型的治療手段在國外已進(jìn)行較深入的研究應(yīng)用，是通過注射對腫瘤細(xì)胞具有較強(qiáng)親和力的光敏劑，經(jīng)血液循環(huán)吸附在腫瘤細(xì)胞上后，應(yīng)用激光激活光敏劑，產(chǎn)生具有細(xì)胞毒性作用的氧自由基，致腫瘤細(xì)胞局部缺血，進(jìn)而誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡，達(dá)到治療腫瘤的目的。國外文獻(xiàn)報道，應(yīng)用光動力療法治療膽管癌具有微創(chuàng)、療效好、不良反應(yīng)少等優(yōu)點(diǎn)，可明顯改善患者的生活質(zhì)量，延長患者的中位生存期[26]。

6 結(jié)語

HC因其早期發(fā)病隱匿，臨床癥狀出現(xiàn)較晚，被診斷時往往處于中晚期階段，這使得患者的中位生存期較短，預(yù)后較差。近年來，隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展、擴(kuò)大根治術(shù)式的廣泛開展及術(shù)后配合放療等輔助治療，對于HC的術(shù)前診斷、定位、手術(shù)方案的制訂及患者術(shù)后的恢復(fù)、生活質(zhì)量的提高具有重要的意義。但是，擴(kuò)大根治術(shù)后的高并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率仍是目前HC治療過程中的難題。這需要我們在HC的易感因素、分子生物學(xué)檢測、治療等方面進(jìn)行深入研究，以提高HC的早期診斷率，改善患者的生活質(zhì)量，延長患者的中位生存期。

1 吳孟超， 吳在德. 黃家駟外科學(xué)［M］. 7版. 北京： 人民衛(wèi)生出版社， 2008：1291-1293.

2 高麗斌．肝門部膽管癌的危險因素分析［J］.河北醫(yī)學(xué)，2013，19（1）：93-97．

3 江德全，馮華國，游宇來，等．肝門部膽管癌的診治［J］.中國現(xiàn)代普通外科進(jìn)展，2012，15（3）：222-224．

4 Deoliveira ML， Schulick RD， Nimura Y， et al. New staging system and a registry for perihilar cholangiocarcinoma［J］. Hepatology，2011， 53（4）： 1363-1371.

5 Sobin LH， Gospodarowicz MK， Wittekind C. TNM Classification of Malignant Tumours［M］. 7th ed. New York： John Wiley & Sons，2009：

6 Park SJ， Han JK， Kim TK， et al. Three-dimensional spiral CT cholangiography with minimum intensity projection in patients with suspected obstructive biliary disease： comparison with percutaneous transhepatic cholangiography［J］. Abdom Imaging， 2011， 26（3）：281-286.

7 崔勇．肝門部膽管癌CT與MRI的綜合診斷特點(diǎn)分析［J］.中國醫(yī)藥指南，2012，10（33）：481-482．

8 Mao R， Xu EJ， Li K， et al. Usefulness of contrast-enhanced ultrasound in the diagnosis of biliary leakage following T-tube removal［J］. J Clin Ultrasound， 2010， 38（1）： 38-40.

9 Masselli G， Gualdi G. Hilar cholangiocarcinoma： MRI/MRCP in staging and treatment planning［J］. Abdom Imaging， 2008， 33（4）：444-451.

10 Masselli G， Manfredi R， Vecchioli A， et al. MR imaging and MR cholangiopancreatography in the preoperative evaluation of hilar cholangiocarcinoma： correlation with surgical and pathologic findings［J］. Eur Radiol， 2008， 18（10）：2213-2221.

11 陳寒超，李玉英．CEA、CA19-9、CA50聯(lián)合檢測在肝門部膽管癌診斷中的意義［J］.山東醫(yī)藥，2008，48（32）：64-65．

12 Goydos JS， Brumfield AM， Frezza E， et al. Marked elevation of serum interleukin-6 in patients with cholangiocarcinoma： validation of utility as a clinical marker［J］. Ann Surg， 1998， 227（3）：398-404.

13 Mosnier JF， Kandel C， Cazals-Hatem D， et al. N-cadherin serves as diagnostic biomarker in intrahepatic and perihilar cholangiocarcinomas［J］. Mod Pathol， 2009， 22（2）： 182-190.

14 段偉宏，周寧新，劉全達(dá)，等. 肝門膽管癌的局部解剖與根治性切除［J］. 肝膽外科雜志， 2010， 18（5）：324-326.

15 彭承宏，李勤裕，王兆海．肝門膽管癌外科治療現(xiàn)況［J］. 肝膽外科雜志，2008，16（2）：81-83．

16 Denecke T， Seehofer D， Steffen IG， et al. Arterial versus portal venous embolization for induction of hepatic hypertrophy before extended right hemihepatectomy in hilar cholangiocarcinomas： a prospective randomized study［J］. J Vasc Interv Radiol， 2011， 22（9）： 1254-1262.

17 施寶民，盧曉飛，孫小剛，等．無瘤原則下擴(kuò)大半肝及門靜脈切除術(shù)：肝門部膽管癌歐洲外科新動向［J］.中國現(xiàn)代普通外科進(jìn)展，2010，13（6）：461-465．

18 邵益，嚴(yán)盛，張啟逸，等．肝動脈切除重建在肝門部膽管癌根治術(shù)中的應(yīng)用［J］.中華普通外科雜志，2012，27（12）：961-965．

19 Chen YL， Huang ZQ， Huang XQ， et al. Effect of arterioportal shunting in radical resection of hilar cholangiocarcinoma［J］. Chin Med J， 2010， 123（22）： 3217-3219.

20 Nagino M， Nimura Y， Nishio H， et al. Hepatectomy with simultaneous resection of the portal vein and hepatic artery for advanced perihilar cholangiocarcinoma： an audit of 50 consecutive cases［J］. Ann Surg， 2010， 252（1）：115-123.

21 Hidalgo E， Asthana S， Nishio H， et al. Surgery for hilar cholangiocarcinoma： the Leeds experience［J］. Eur J Surg Oncol，2008， 34（7）： 787-794.

22 Giraudo G， Greget M， Oussoultzoglou E， et al. Preoperative contralateral portal vein embolization before major hepatic resection is a safe and efficient procedure： a large single institution experience［J］. Surgery， 2008， 143（4）： 476-482.

23 易濱，徐愛民，曲增強(qiáng)，等. 肝門部膽管癌術(shù)前行門靜脈栓塞16例分析［J］. 中國實(shí)用外科雜志， 2010， 30（6）：477-479.

24 黃志強(qiáng)．肝門部膽管癌外科治療的現(xiàn)狀與我見［J］.中國實(shí)用外科雜志，2007，27（5）：341-346．

25 陳大朝，袁亞維，陳龍華．膽管支架聯(lián)合3D-CRT治療晚期肝門部膽管癌的療效評價［J］.臨床腫瘤學(xué)雜志，2008，13（3）：251-253．

26 Gerhardt T， Rings D， H?blinger A， et al. Combination of bilateral metal stenting and trans-stent photodynamic therapy for palliative treatment of hilar cholangiocarcinoma［J］. Z Gastroenterol， 2010，48（1）： 28-32.

R 657.5

A

2095-5227(2014)01-0098-04

10.3969/j.issn.2095-5227.2014.01.031

時間：2013-09-03 09:37

http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3275.R.20130903.0937.003.html

2013-07-16

全軍醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)研究“十二五”計劃(CWS11J096)

Supported by the 12th Five Years Programs of Chinese PLA(CWS11J096)

李會星，男，碩士。研究方向：肝膽胰外科手術(shù)治療。Email: huixing2100@163.com

史憲杰，男，主任醫(yī)師，博士/碩士生導(dǎo)師。Email: shi xianjie301@yahoo.com.cn