70歲以上患者頸段及胸上段食管癌的外科治療

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(川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院胸心外科，四川 南充 637000)

近年來，高齡食管癌患者的就診率增加，隨著手術(shù)技術(shù)的改進(jìn)，對高齡高位食管癌的手術(shù)治療亦取得良好療效。2007年9月至2012年8月我院對68例70歲以上頸段及胸上段食管癌患者采取了經(jīng)左胸、左頸二切口食管癌切除局部淋巴結(jié)清掃，食管-胃頸部吻合的外科手術(shù)方式，取得了良好療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組患者68例，男43例，女25例，年齡71～84歲。術(shù)前經(jīng)病理診斷均為鱗癌，上消化道鋇餐顯示病變長度在3～5 cm，頸胸部CT增強(qiáng)掃描未發(fā)現(xiàn)明顯淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移且提示能手術(shù)切除病變。胸上段食管癌57例、頸段食管癌11例。本組68例患者術(shù)前有3例合并糖尿病，5例高血壓，2例心臟疾病，9例慢支炎肺氣腫。

1.2 手術(shù)方法

全麻，右側(cè)臥位，頸部墊高且傾斜，頸、胸部皮膚消毒，經(jīng)左胸第五肋間隙后外側(cè)切口進(jìn)胸游離食管并清掃淋巴結(jié)，常規(guī)切開膈肌游離胃并清掃腹部引流區(qū)淋巴結(jié)，左頸部胸鎖乳突肌前切口切斷食管并清掃食管頸部引流淋巴結(jié)，常規(guī)雙重結(jié)扎胸導(dǎo)管，經(jīng)主動脈弓后食管床于頸部以一次性機(jī)械吻合器(WGWB-20號強(qiáng)生吻合器SDH 21號)行食管胃端側(cè)吻合，根據(jù)術(shù)中情況適當(dāng)行吻合口周圍加固包埋。術(shù)畢常規(guī)經(jīng)鼻安置十二指腸營養(yǎng)管。

2 結(jié)果

手術(shù)切除率為100%,根治性切除98.5%(67/68),姑息性切除1.5%(1/68)，術(shù)后病理切片檢查結(jié)果與術(shù)前一致。手術(shù)時間(3.50±0.25)h，術(shù)中出血量(180±75) mL，術(shù)后呼吸機(jī)使用時間為(4.86±1.27) h，術(shù)后住院時間(13.5±2.7) d。痊愈出院65例,治愈率為95.6%(65/68),術(shù)后早期死亡3例,病死率為4.4%(3/68),術(shù)后第1、2、3年生存率分別為93.9%、81.5%、66.2%。

術(shù)后并發(fā)癥情況: 肺部感染4例,其中2例因嚴(yán)重感染無法脫離呼吸機(jī)發(fā)生呼吸衰竭而死亡；心血管系統(tǒng)并發(fā)癥3例,主要為心律失常；吻合口漏2例，其中1例合并糖尿病，術(shù)后因多器官系統(tǒng)功能衰竭而死亡，另1例經(jīng)治療痊愈出院；喉返神經(jīng)損傷2例；乳糜胸2例，其中1例經(jīng)右胸再次結(jié)扎胸導(dǎo)管而治愈；切口感染1例，為合并糖尿病患者。有1例患者術(shù)后左側(cè)軀體無汗。

3 討論

高位食管癌發(fā)生率占食管癌的3.5%～15.3%，該段食管有重要結(jié)構(gòu)毗鄰，局部解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，傳統(tǒng)的高位食管癌外科手術(shù)選擇右胸、頸部、上腹正中聯(lián)合切口，但此術(shù)式難度大、術(shù)后并發(fā)癥多[1-2]。高齡食管癌患者基礎(chǔ)代謝率低,蛋白質(zhì)合成減少,白細(xì)胞介素-6、腫瘤壞死因子等炎癥因子增加[3]，同時高齡患者常伴有其他系統(tǒng)或器官的病變或功能障礙，尤其是心肺儲備功能下降,對手術(shù)耐受能力明顯降低，術(shù)后更易發(fā)生致命并發(fā)癥。有學(xué)者認(rèn)為高齡食管癌患者因術(shù)后并發(fā)癥增加應(yīng)盡量避免行三切口手術(shù)[4]，我們對本組70歲以上患者采取了經(jīng)左胸、左頸二切口頸部吻合的改良手術(shù)方式，取得了良好效果。有報道提示高齡食管癌患者手術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率為15.9%～44.0%[5]，本組術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率僅為5.9%。羅宙紅等[6]總結(jié)術(shù)后心律失常發(fā)生與術(shù)前心肺部合并癥、手術(shù)方式等因素相關(guān)，國外文獻(xiàn)報道[7]食管癌圍手術(shù)期心律失常發(fā)生率為20%～40%，而國內(nèi)文獻(xiàn)報道略低于這個水平。本組1例為合并糖尿病，術(shù)后血糖控制不滿意導(dǎo)致多器官功能衰竭死亡。本組資料顯示術(shù)中淋巴結(jié)清掃均較徹底，且術(shù)后病檢未發(fā)現(xiàn)腫瘤殘留，但此術(shù)式操作技術(shù)要求高，對于部分淋巴結(jié)清掃相對較困難。

患者術(shù)前常規(guī)測定肺通氣功能，要求FEV1%>50%、PaO2>80 mmHg，運(yùn)動后血?dú)夥治鰺oCO2儲留方可開胸手術(shù)[8-9]。術(shù)中盡量將胃縮成管狀，在縱隔食管床內(nèi)固定，減小了胃擴(kuò)張對心肺所產(chǎn)生的影響[10]。合并高血壓、心臟疾病的患者術(shù)前應(yīng)適當(dāng)降壓并改善心臟功能，術(shù)中盡量避免因操作等刺激所致反射性心律失常及低血壓，避免對患者重要器官造成損傷；對合并糖尿病的患者，術(shù)前應(yīng)將患者的空腹血糖水平控制在10.0 mmol/L以下，術(shù)后監(jiān)測血糖，必要時可置胰島素泵進(jìn)行監(jiān)測；腸內(nèi)營養(yǎng)可顯著改善術(shù)后營養(yǎng)問題，于術(shù)畢安放十二指腸營養(yǎng)管，術(shù)后早期即可行腸內(nèi)營養(yǎng)，可減少吻合口瘺的發(fā)生。

與傳統(tǒng)三切口術(shù)式相比，經(jīng)左胸左頸二切口食管癌切除局部淋巴結(jié)清掃，食管-胃頸部吻合術(shù)不需變換體位，手術(shù)時間短，創(chuàng)傷小，出血少，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，頸部吻合操作表淺，管狀胃經(jīng)主動脈弓后食管床更符合生理及減少對心肺的刺激等。因此，對于頸段及胸上段高齡食管癌患者選擇經(jīng)左頸、胸二切口頸部吻合是最佳的手術(shù)方式。

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