胡岳秀，熊劍秋，汪露，蘇云艷，王哲云

(南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院 心胸外科，江蘇 南京 210008)

心臟瓣膜置換左心房減容原位自體心臟移植術(shù)患者的護(hù)理

胡岳秀，熊劍秋，汪露，蘇云艷，王哲云

(南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院 心胸外科，江蘇 南京 210008)

目的探討心臟瓣膜置換左心房減容原位自體心臟移植術(shù)患者的護(hù)理方法。方法回顧性分析2012年8月至2013年3月，南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院心胸外科收治的3例重癥心臟瓣膜病合并巨大左心房患者的臨床資料，并總結(jié)其護(hù)理方法。結(jié)果患者均順利完成手術(shù)，術(shù)后并發(fā)低心排血量綜合征2例(66.7%)、心律失常1例(33.3%)、急性腎功能不全1例(33.3%)，經(jīng)積極治療后均好轉(zhuǎn)出院，隨訪患者狀態(tài)良好。結(jié)論充分的術(shù)前準(zhǔn)備，良好的心理護(hù)理，術(shù)后心功能的維護(hù)以及并發(fā)癥的觀察和護(hù)理，是手術(shù)成功的重要保證。

原位自體心臟移植；瓣膜置換；左心房減容；護(hù)理

原位自體心臟移植術(shù)是指將心臟切除后移植到體外再進(jìn)行腫瘤切除、心臟重構(gòu)，最后將心臟再植的手術(shù)方式[1]。南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院于2012年8月至2013年3月收治3例重癥心臟瓣膜病合并巨大左心房的患者，在全身麻醉、中低溫體外循環(huán)下行自體心臟移植術(shù)+瓣膜置換術(shù)+左心房減容術(shù)，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 患者3例，其中男1例、女2例；年齡48～58歲，術(shù)前心功能分級(jí)：Ⅳ級(jí)者2例，Ⅲ級(jí)者1例。左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricle eject fraction，LVEF)為31%～55%， 左心房?jī)?nèi)徑(left atrial diameter，LAD) 為7.7～8.92 cm ，心尖四腔心切面10.1 cm×14.3 cm ～11.4 cm×13.0 cm。3例患者均有重度二尖瓣狹窄，瓣口面積為0.5～1.0 cm2，術(shù)前合并腎功能不全1例、合并主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全2例、三尖瓣關(guān)閉不全1例。

1.2 手術(shù)方法 患者取仰臥位，消毒皮膚，全身麻醉后經(jīng)胸骨正中切口進(jìn)胸，剪開心包，顯露心臟，做心內(nèi)探查。全身肝素化后，經(jīng)升主動(dòng)脈及上下腔靜脈建立體外循環(huán)，全身降溫到35℃，阻斷上下腔靜脈及升主動(dòng)脈，灌注心臟停搏液。心停后，縱行切開右心房，橫行切斷上腔靜脈、主動(dòng)脈及肺動(dòng)脈，環(huán)形切開左心房，環(huán)形切除部分左心房壁。同期行雙瓣膜置換2例、三尖瓣成形1例，常規(guī)留置心包縱膈引流管和心包膜外臨時(shí)心臟起搏器，術(shù)中體外循環(huán)流轉(zhuǎn)256～360 min，升主動(dòng)脈阻斷200～285 min。

1.3 結(jié)果 3例患者均順利完成手術(shù)，術(shù)后并發(fā)低心排血量綜合征2例(66.7%)、心律失常1例(33.3%)、急性腎功能不全1例(33.3%)，經(jīng)積極治療均好轉(zhuǎn)出院，隨訪患者狀態(tài)良好。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 患者入院后建立良好的護(hù)患關(guān)系。由于患者病程長(zhǎng)，病情重，護(hù)士要給予正確的心理引導(dǎo)，以減輕或消除患者不良的心理反應(yīng)。護(hù)理人員應(yīng)認(rèn)真傾聽患者訴說，并向患者講述手術(shù)的必要性，以及疾病的發(fā)生、發(fā)展、治療原則，需要患者配合的事項(xiàng)，使得患者積極配合手術(shù)。

2.1.2 積極改善心功能 二尖瓣狹窄患者由于左心房血液回流受阻，左心房及肺靜脈壓升高，致心功能異常；而血流動(dòng)力學(xué)改變亦可致肺淤血、肺水腫，引起肺泡、肺間質(zhì)改變，從而影響肺功能[2]。所以術(shù)前護(hù)理重點(diǎn)在于改善患者心肺功能，提高患者對(duì)手術(shù)的耐受。因此，護(hù)士要遵醫(yī)囑給予患者強(qiáng)心、利尿治療，給予患者氧氣吸入，以提高血氧含量；糾正電解質(zhì)紊亂，尤其注意有無(wú)低鉀；防止上呼吸道感染；囑患者多臥床休息，給予必要的生活護(hù)理；鼓勵(lì)患者進(jìn)低鹽低脂高蛋白飲食，以提高對(duì)手術(shù)的耐受力。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 低心排血量綜合征的護(hù)理(low cardiac output syndrome，LCOS) LCOS是心臟直視術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一，其發(fā)生率為6.0%～21.6%，出現(xiàn)低心排綜合征者病死率高達(dá)24.4%～47.3%[3]。引起LCOS的原因主要是前后負(fù)荷異常和心肌收縮力減弱。因此，維持心肌氧的供需平衡，改善心肌的收縮狀態(tài)，增加心輸出量，是治療LCOS的根本原則。本組有2例患者發(fā)生LCOS，遵醫(yī)囑給予持續(xù)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血壓(arterial blood pressure，ABP)，中心靜脈壓(central venous pressure，CVP)，心率(heart rate，HR)。(1)ABP監(jiān)護(hù)。血壓的變化是衡量LCOS的重要指標(biāo)，如果收縮壓下降超過術(shù)前基礎(chǔ)血壓20%，且持續(xù)2 h或以上，應(yīng)高度懷疑LCOS[4]。護(hù)士應(yīng)遵醫(yī)囑給予患者多巴胺、多巴酚丁胺3.0～10.0 μg/(kg·min)、腎上腺素、去甲腎上腺素0.03～0.45 μg/(kg·min)、磷酸二酯酶抑制劑0.2～0.4 μg/(kg·min)，三硝酸甘油酯0.2～0.5 μg/(kg·min)靜脈泵入，利用其正性肌力和調(diào)節(jié)血管張力的效應(yīng)，及時(shí)逆轉(zhuǎn)低心排低灌注狀態(tài)。 (2)HR監(jiān)護(hù)。心率過快會(huì)增加心肌耗氧，同時(shí)心臟舒張期縮短，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈的灌注不足，影響冠狀動(dòng)脈的血液灌注[5]?；颊咝g(shù)后常規(guī)留置心外膜臨時(shí)心臟起搏器，護(hù)理上要做好交接班，予床邊心電監(jiān)護(hù)，起搏器的參數(shù)設(shè)置及患者的心律和心率做到班班交接；妥善固定起搏導(dǎo)線，及時(shí)檢查電極插頭是否固定在插頭內(nèi)，電極的插頭應(yīng)避免接觸任何金屬或液體；避免使用手機(jī)、電剃刀等，以免電磁波引起起搏器失靈。如起搏器未能有效心室奪獲，有兩種可能原因，一是自主心率大于起搏心率；另一種是起搏器失靈，要檢查是不是起搏電流偏低或電極移位、脫落，或起搏器電池耗盡，應(yīng)盡快向醫(yī)生報(bào)告及時(shí)處理。當(dāng)自主心率大于起搏心率時(shí)，可以逐漸降低起搏頻率，直至關(guān)閉起搏器，24 h內(nèi)起搏器床邊備用，把導(dǎo)線末端用紗布包好固定于腹壁，一般導(dǎo)線留置不超過14 d。(3)控制液體入量和速度。患者由于經(jīng)過體外循環(huán)打擊、手術(shù)損傷，可造成術(shù)后心肌收縮無(wú)力，早期應(yīng)嚴(yán)格控制入量在20～40 ml/(kg·d)，以保持體內(nèi)液體負(fù)平衡，減輕心臟前負(fù)荷。

2.2.2 急性腎功能不全的護(hù)理 腎功能不全是體外循環(huán)術(shù)后常見并發(fā)癥之一。本組有1例患者由于體外循環(huán)時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)前合并腎功能不全，回監(jiān)護(hù)室后連續(xù)2 h尿量為0～10 ml/h，經(jīng)強(qiáng)心、擴(kuò)容、利尿治療不能改善，后予以連續(xù)腎臟替代療法(continuous renal replacement therapy，CRRT)，停用CRRT 5 d，隨后尿量逐步增加并維持在50～60 ml/h，。因此，對(duì)于此類患者，護(hù)士應(yīng)準(zhǔn)確記錄24 h出入量，保證每小時(shí)入量，維持適當(dāng)?shù)难獕?，保證腎灌注；每天根據(jù)患者全身情況計(jì)算超濾量、置換量，監(jiān)測(cè)出凝血時(shí)間，1次/4 h，及時(shí)調(diào)整肝素用量，維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡；觀察每小時(shí)尿量，顏色及性狀的變化，維持尿量>1.0 ml/(kg·h) ,并定時(shí)監(jiān)測(cè)尿常規(guī)，腎功能及電解質(zhì)的變化，避免使用有腎毒性的藥物；做好血濾管道護(hù)理，保持管道通暢，及時(shí)更換敷料，注意無(wú)菌操作。

2.2.3 心律失常的護(hù)理 本組有1例患者停用臨時(shí)起搏器后出現(xiàn)抽搐、意識(shí)不清，頭顱CT正常，心電圖示房顫伴緩慢心室率，心室長(zhǎng)間歇，最長(zhǎng)12.6 s。術(shù)后心律失常與患者病程長(zhǎng)、瓣膜損害導(dǎo)致房室腔增大和心肌肥厚、纖維化、瘢痕形成有關(guān)，術(shù)后手術(shù)相關(guān)的心肌損傷、冠狀動(dòng)脈灌注不足、電解質(zhì)紊亂與酸堿失衡，加重了心律失常的危險(xiǎn)性[6]。護(hù)士立即幫助患者就地平臥，予以胸外心臟按壓，并呼叫醫(yī)生；開通靜脈通路，給予腎上腺素0.5 mg靜脈注射后患者心率恢復(fù)為58次/min；給予氧氣吸入，頭偏向一側(cè)，解開衣領(lǐng)，保持呼吸道通暢；立即接臨時(shí)起搏器，參數(shù)設(shè)置為起搏頻率80次/min，電壓15 mV，靈敏度0.5 mA，并嚴(yán)密監(jiān)護(hù)心電圖變化；及時(shí)糾正水電解質(zhì)酸堿失衡，觀察患者血?dú)夂碗娊赓|(zhì)變化，尿量多時(shí)，要特別注意血鉀和血鎂的變化，以防因電解質(zhì)紊亂導(dǎo)致的心律失常。該患者后行永久起搏器埋藏術(shù),術(shù)后心律維持在60～80次/min。

2.2.4 機(jī)械通氣的護(hù)理 由于體外循環(huán)，術(shù)中單肺通氣及手術(shù)操作對(duì)肺的機(jī)械損傷，患者術(shù)后易出現(xiàn)肺出血及急性肺損傷[7]，術(shù)后機(jī)械通氣有助于呼吸功能的恢復(fù)。因此，護(hù)士要妥善固定氣管插管，記錄氣管插管深度并班班交接；嚴(yán)密觀察患者胸廓活動(dòng)，每2 h聽診雙肺呼吸音，查血?dú)夥治?，并調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)；每2 h聽診痰鳴音，按需吸痰，吸痰時(shí)注意無(wú)菌操作，并觀察痰液顏色、性質(zhì)及量；口腔沖洗2次/d，預(yù)防肺部感染；拔除氣管插管后，加強(qiáng)霧化吸入，翻身拍背，有效咳嗽，預(yù)防肺不張。本組無(wú)一例患者發(fā)生肺部感染。

2.2.5 健康宣教 (1)術(shù)后抗凝的護(hù)理?；颊咝韪鶕?jù)瓣膜置換的種類進(jìn)行抗凝治療。因此，應(yīng)告知患者需定期監(jiān)測(cè)凝血酶原，根據(jù)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(international normalized ratio，INR)調(diào)整華法林用量；指導(dǎo)患者服藥期間注意飲食調(diào)理，避免同一時(shí)間大量進(jìn)食對(duì)華法林有影響的食物；使用其他藥物時(shí)要咨詢醫(yī)師有無(wú)用藥禁忌；指導(dǎo)并發(fā)癥的自我觀察，觀察有無(wú)牙齦出血、皮膚瘀點(diǎn)、咯血或嘔血，觀察有無(wú)偏癱、暈倒、眼前發(fā)黑等，如有這些癥狀應(yīng)立即就診，明確是否有出血傾向或抗凝不足。(2) 術(shù)后飲食護(hù)理。指導(dǎo)患者進(jìn)清淡易消化高蛋白飲食，適當(dāng)限制水分的攝入，多吃水果蔬菜，多吃含鉀高的食物，如香蕉、橙子、海帶和豆類，保持大便通暢。

3 小結(jié)

本組患者術(shù)前均有心功能衰竭，應(yīng)注意補(bǔ)充鉀鹽，鼓勵(lì)高蛋白飲食。手術(shù)后加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，嚴(yán)格控制補(bǔ)液速度和量，維持水電解質(zhì)酸堿平衡。嚴(yán)密觀察及早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，是保證患者圍術(shù)期安全的必要條件。

[1] Conklin L D,Reardon M J,Autotransplantation of the heart for primary cardiac malignancy[J].Tex Heart Inst J,2002,29(2):105-108.

[2] 劉秀倫,彭鴻靈,陽(yáng)晉.保留與不保留二尖瓣結(jié)構(gòu)的瓣膜置換效果觀察之Mete分析[J].中國(guó)組織工程研究與臨床康復(fù)，2009，13(24)：4771-4778.

[3] 丁琦,沈振亞.心臟直視術(shù)后低心排血量綜合征18例的處理[J].蘇州大學(xué)學(xué)報(bào):醫(yī)學(xué)版，2008,28(2):332-333.

[4] 周衛(wèi)紅,凌云,何振愛,等.再次心臟瓣膜置換術(shù)并發(fā)低心排綜合征患者的監(jiān)護(hù)[J].護(hù)理學(xué)雜志:外科版,2012,27(3):31-32.

[5] 祝金暉.合并甲狀腺功能低下患者行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的重癥護(hù)理[J].護(hù)理實(shí)踐與研究,2012,9(18):65-66.

[6] 王巧.體外循環(huán)心臟直視術(shù)后心律失常的原因分析及護(hù)理[J].護(hù)理與康復(fù),2006,5(4):279-281.

[7] 熊劍秋,王毅,蘇云艷,等.全胸腹主動(dòng)脈替換術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志,2012,47(3):271-272.

(本文編輯：郁曉路)

2013-07-22 【

】 2014-02-15

胡岳秀，本科，護(hù)師，主要從事心胸外科臨床護(hù)理工作

10.3969/j.issn.1008-9993.2014.10.015

R622+.9

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1008-9993(2014)10-0053-03