許芳 李俠

（北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，北京 100029）

從肝郁脾虛論治產(chǎn)后抑郁癥的思考

許芳 李俠

（北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，北京 100029）

產(chǎn)后抑郁是產(chǎn)褥期常見精神障礙，發(fā)病以“產(chǎn)后多虛多瘀”為基礎(chǔ)，思慮傷脾、肝失疏泄，脾虛、肝郁相互影響，致肝郁脾虛，共同作用發(fā)為產(chǎn)后情緒低落，精神抑郁。治療上本著“勿拘于產(chǎn)后，亦勿忘于產(chǎn)后”的原則，以疏肝健脾、調(diào)暢情志為主，注意顧護(hù)氣血。

產(chǎn)后抑郁 肝郁脾虛 疏肝健脾

產(chǎn)后抑郁是產(chǎn)褥期精神綜合征中最常見的一種類型，通常在產(chǎn)后1周內(nèi)出現(xiàn)癥狀，產(chǎn)后4～6周逐漸明顯，平均持續(xù)6～8周，甚至長達(dá)數(shù)年[1]。產(chǎn)后抑郁的發(fā)病率呈每年2%～3%的上升[2]，國外大量研究結(jié)果表明其發(fā)病率為3.5%～33.0%[3-4]，國內(nèi)為5.45%～17%[5]，而北京地區(qū)為10.6%[6]。產(chǎn)后抑郁在古代醫(yī)籍中無專篇記載，其病因病機(jī)、證候表現(xiàn)及治法方藥散在產(chǎn)后乍見鬼神、產(chǎn)后癲狂、產(chǎn)后妄言、產(chǎn)后譫語、產(chǎn)后不語、產(chǎn)后恍惚等古籍中，查閱相關(guān)文獻(xiàn)，認(rèn)為本病是在產(chǎn)后多虛多瘀的基礎(chǔ)上，以思慮過度、肝氣郁滯為外在誘因，肝郁脾虛為重要病機(jī)，共同作用發(fā)為一組以產(chǎn)婦在產(chǎn)褥期間出現(xiàn)情緒低落、精神抑郁為主要癥狀的病證。

1 多虛多瘀是產(chǎn)后抑郁發(fā)病的內(nèi)在基礎(chǔ)

婦人由于分娩時(shí)出汗、出血過多，津血大傷，產(chǎn)后惡露既行、哺乳，陰液更傷，產(chǎn)時(shí)用力或產(chǎn)后操勞過早均可導(dǎo)致元?dú)馐軗p，故“產(chǎn)后多虛”；由于分娩創(chuàng)傷，脈絡(luò)受損，血溢脈外，離經(jīng)成瘀，或是產(chǎn)后瘀血濁液未凈、胞衣殘留，瘀血內(nèi)阻為患，或是產(chǎn)后耗氣，氣為血之帥，氣虛無力行血則瘀血內(nèi)停，或是產(chǎn)婦臥床休養(yǎng)，靜而少動，更使血行遲滯，抑或產(chǎn)后百節(jié)空虛，起居不慎，感受寒熱之邪，寒凝熱灼成瘀，故言“產(chǎn)后多瘀”。婦人產(chǎn)后最常見的病機(jī)是多虛多瘀，其中“虛”包括氣虛、血虛，“瘀”不僅包括瘀血，還包括瘀血內(nèi)停、阻礙氣機(jī)而產(chǎn)生痰濁、水濕等病理產(chǎn)物[7]，概括而言，“多虛多瘀”為產(chǎn)后抑郁發(fā)病的內(nèi)在基礎(chǔ)。

2 思慮過度、肝氣郁滯是產(chǎn)后抑郁發(fā)病的外在誘因

2.1 思慮傷脾在產(chǎn)后抑郁發(fā)病中的作用《傅青主女科·產(chǎn)后編上卷·產(chǎn)后總論》有云：“凡病起于血?dú)庵?，脾胃之虛，而產(chǎn)后尤甚?！逼⑽笧楹筇熘?，運(yùn)化水谷精微以濡養(yǎng)四肢百骸，產(chǎn)后思慮善感，勞傷脾氣；加之氣血衰敗，化生乏源，并有瘀血內(nèi)阻脈道，新血難生，故產(chǎn)后脾虛最為常見?！秲?nèi)經(jīng)》所論臟腑與情志配屬中，“脾在志為思”，思考、思慮之意?！鹅`樞·本神》有：“因志而存變謂之思”，即思是在志的基礎(chǔ)上對認(rèn)識事物的進(jìn)一步思考，屬人體心理活動范疇，認(rèn)知與情志活動密切相關(guān)，思之所以在情志活動中占據(jù)重要地位，因脾居諸臟腑中央以灌溉四旁，為五臟氣機(jī)升降之樞紐，《金匱鉤玄·六郁》曰：“郁結(jié)，結(jié)聚而不得發(fā)越也。當(dāng)升者不得升，當(dāng)降者不得降，當(dāng)變化者不得變化也”，就是對情志傷脾及其發(fā)病的論述，說明脾土具有調(diào)節(jié)其他情志活動的重要作用，與人的神志活動密切相關(guān)。多項(xiàng)國內(nèi)外研究顯示[8-9]：女性感情細(xì)膩，頗為敏感，產(chǎn)后多慮，對產(chǎn)后角色的轉(zhuǎn)變及今后的生活產(chǎn)生很多的顧慮、過分擔(dān)心胎兒的生長發(fā)育、部分產(chǎn)婦仍受中國傳統(tǒng)觀念的影響，生女孩后悲觀失望、生產(chǎn)之后缺乏家庭和社會的支持與幫助特別是來自丈夫和長輩的幫助等，上述種種不良情緒，如果得不到及時(shí)舒解與宣泄，則可影響臟腑氣血功能，導(dǎo)致病情加重或反復(fù)[10]。

2.2 肝氣郁滯在產(chǎn)后抑郁發(fā)病中的作用葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中提出：“女子以肝為先天”，《河間六書》云：“天癸既行，皆屬厥陰論之”，可見肝對女子的重要性，生理上肝為剛臟，喜條達(dá)而惡抑郁，肝主疏泄，具有疏通、宣暢人體氣機(jī)而使之舒發(fā)、順達(dá)的作用?！吨t(yī)必讀·論肝氣》曰：“女子屬陰，陰性凝結(jié)，易于怫郁”，“女子郁怒倍于男子”，說明女性最易受情志影響，病理上任何過分的七情刺激都可能造成肝的疏泄功能失常從而導(dǎo)致肝氣郁結(jié)?！鹅`樞·五音五味》曰：“婦人之生，有余于氣，不足于血”，有余于氣則肝氣易郁易滯，不足于血，血虛則肝失濡養(yǎng)，疏泄不及，肝氣郁結(jié)，抑郁寡歡。婦人即使在正常狀況下，情緒就易于波動，至產(chǎn)后津血俱虛的特殊時(shí)期，情緒波動就更加明顯，其中肝氣郁滯最為常見，肝臟疏泄不及，氣機(jī)失于宣暢，而氣為血之帥，氣機(jī)郁滯，失于調(diào)達(dá)，可致血行不利。有研究表明：微循環(huán)障礙是肝郁氣滯證患者常見的病理變化[11]。產(chǎn)后容易瘀血內(nèi)停，血為氣之母，血行不暢，氣亦不行，致氣機(jī)郁滯，說明氣滯和血瘀是緊密聯(lián)系的兩個(gè)相關(guān)的病理過程，二者互為因果，氣滯血瘀則加重肝失疏泄，郁久不舒，發(fā)為抑郁。

“肝藏血”，《靈樞·海論》稱肝為“血?！保文苁栊篃o形之氣，又能調(diào)暢有形之血，對機(jī)體內(nèi)氣、血、津液代謝的動態(tài)變化，起著調(diào)節(jié)、控制的特殊作用。肝臟要發(fā)揮正常生理功能，其自身需要有充足的血液滋養(yǎng)，即所謂“肝需血養(yǎng)”，《醫(yī)宗金鑒·卷二十九》有云：“肝木之所以郁……一為血少不能養(yǎng)肝也……陰血少，則肝不滋而枯”。婦人產(chǎn)后陰血暴亡，肝血不足，血不養(yǎng)肝，則疏泄失職，近代名醫(yī)秦伯未云：“肝氣郁結(jié)是作用不及，疏泄無能，故其性消沉”，出現(xiàn)精神抑郁，失眠多夢等臨床表現(xiàn)。

3 肝郁脾虛在產(chǎn)后抑郁發(fā)病中的重要作用

肝為剛臟屬木，主疏泄，脾為陰臟屬土，主運(yùn)化水谷精微和水液。脾的運(yùn)化依賴于肝的疏泄，全身氣機(jī)調(diào)順暢達(dá)，則脾升胃降協(xié)調(diào)平衡，統(tǒng)攝有權(quán)，運(yùn)化正常；而肝血又有賴于脾運(yùn)化水谷精微的滋生，脾氣健運(yùn)，運(yùn)化的水谷精微供養(yǎng)五臟六腑，則肝之氣血旺盛，維持肝的陰陽協(xié)調(diào)，使其功能正常。肝郁脾虛在病理狀態(tài)下又相互影響，《醫(yī)學(xué)衷中參西錄·論肝病治法》：“如營血虧虛，則無以滋肝柔肝，引起肝之陰血不足”，產(chǎn)后營血虧虛，津液不足，加之脾虛統(tǒng)血無能，失血過多，直接影響肝臟藏血和調(diào)節(jié)血量的功能；或是脾臟虛損，氣機(jī)失調(diào)，運(yùn)化失常，則津停成痰，血滯成瘀，而痰濁、瘀血這種病理產(chǎn)物的形成可進(jìn)一步加重肝氣郁滯，表現(xiàn)為情緒消沉?！端貑枴び駲C(jī)真臟論》說：“五臟受氣于其所生，傳之于其所勝……肝受氣于心，傳之于脾……”故當(dāng)肝氣郁滯，氣機(jī)橫逆，可乘犯脾土，導(dǎo)致脾胃氣機(jī)紊亂，致脾胃虛弱，而脾氣不足，血液生化乏源。肝郁脾虛一方面可影響氣機(jī)升降，致水濕內(nèi)停，病理產(chǎn)物停聚；另一方面，由于脾虛化生乏源，氣血不足，元神之府不得氣血濡養(yǎng)，或是思慮過度，損神傷脾，最終人的精神活動出現(xiàn)異常。

4 疏肝健脾法在產(chǎn)后抑郁中的應(yīng)用

人體是一個(gè)有機(jī)的整體，生理上肝脾兩臟存在相互依存、相互制約的動態(tài)平衡關(guān)系；病理上也相互影響、相互傳變，肝臟病變，最易波及脾臟，正如《金匱要略》指出：“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”，肝郁脾虛在產(chǎn)后抑郁的發(fā)病中有重要的作用，在治療方面就必當(dāng)注重疏肝健脾大法的應(yīng)用，代表方劑首推《太平惠民和劑局方》之逍遙散。逍遙散以肝郁脾虛血虛為要，證以肝氣郁結(jié)、脾虛失運(yùn)兼營血虛弱為特點(diǎn)。方中柴胡疏肝解郁，當(dāng)歸、白芍滋養(yǎng)肝血，為組成該方的核心藥物，主要針對血虛肝郁之病機(jī)變化。配用白術(shù)、茯苓健脾和胃，益氣生血，既防疾病傳變，又能助當(dāng)歸、白芍補(bǔ)養(yǎng)肝血，充分體現(xiàn)了治未病思想。方中配用生姜、薄荷辛散升宣，一溫一涼，主升散而不傷陰動火，另有炙甘草一味調(diào)和諸藥，共奏疏肝解郁，養(yǎng)血健脾之效?，F(xiàn)代研究提示：逍遙散加味可選擇性地作用于中樞兒茶酚胺能神經(jīng)系統(tǒng)，并具有溫和的雌激素樣活性[12]，而雌激素又可治療產(chǎn)后抑郁[13]。逍遙丸具有調(diào)節(jié)神經(jīng)、免疫、內(nèi)分泌系統(tǒng)及抗氧化等廣泛藥理活性，并具有調(diào)節(jié)應(yīng)激性肝郁證動物腦組織中單胺類神經(jīng)遞質(zhì)含量的作用[14-15]。汪濤等[16]證實(shí)逍遙散一方面增加海馬內(nèi)5-HT、DA和NE含量，一方面減少海馬內(nèi)5-HT代謝產(chǎn)物5-HIAA而改善抑郁癥狀。呂敏等[17]運(yùn)用逍遙散治療妊娠期抑郁，能明顯改善患者HAMD評分，減輕抑郁程度。

根據(jù)肝郁脾虛的病因病機(jī)，進(jìn)一步演變會出現(xiàn)以下病證：肝郁不解，郁久化火，肝火上炎，朱丹溪云：“氣有余，便是火”，肝火上炎可見頭痛，面紅目赤，耳鳴，兩脅灼痛等，治宜清肝瀉火，加用龍膽草、梔子、丹皮、郁金之品；肝氣郁結(jié)，氣不化津，反聚成痰，痰氣交阻，結(jié)于咽部，咽中如有炙臠，吐之不出，咽之不下，此為無形之痰，即“梅核氣”，治療上加用半夏、厚樸等理氣化痰；情志不調(diào)，肝氣郁結(jié)，氣郁化火，肝陰暗耗，陰不制陽，肝陽上亢，癥見眩暈、頭痛，需加用天麻、鉤藤、枸杞子、地黃等潛陽滋陰。脾氣虧虛病機(jī)可演變?yōu)椋浩⑹Ы∵\(yùn)，痰飲、水濕停滯，甚則形成水腫，故《素問·至真要大論》曰：“諸濕腫滿，皆屬于脾”，可在補(bǔ)益脾氣的基礎(chǔ)上少佐豬苓、薏苡仁、五加皮等利水滲濕；脾胃虛弱，不能正常運(yùn)化谷物水液，水反為濕，谷反為滯，水濕內(nèi)停、濕聚化熱，可形成脾胃濕熱，表現(xiàn)為脘腹痞滿、體倦身重、大便溏泄、身熱口苦等，治療時(shí)加用白蔻仁、薏苡仁、竹茹等清化濕熱；脾胃虛弱，煩勞擾動，耗傷正氣，使本虛之陽復(fù)折，陰陽不能相互維系，虛陽無所依附而浮散于外，則出現(xiàn)一派虛熱的假象，如《素問·生氣通天論》云：“陽氣者，煩勞則張”，在脾虛諸證的基礎(chǔ)上出現(xiàn)發(fā)熱、煩躁、口渴等癥狀，本著“勞者溫之，損者益之”的原則，以黃芪、人參、炙甘草補(bǔ)脾胃，降虛火。

綜上所述，產(chǎn)后抑郁是在產(chǎn)后虛瘀的內(nèi)在基礎(chǔ)上，以產(chǎn)婦思慮過度、肝氣郁結(jié)為外在誘因，肝郁脾虛為重要病機(jī)，治療當(dāng)以疏肝健脾，調(diào)暢情志為主，注意顧護(hù)氣血。

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編輯：傅如海

R271.43

A

1672-397X（2014）10-0007-03

許芳（1985-），女，博士研究生，主治醫(yī)師，研究方向?yàn)橹嗅t(yī)藥防治腦病研究。

李俠，lixia7782@sina.com

2014-06-12