★ 顧益 張偉 陸敏 (江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院消化科 江蘇南京210028)

孟河醫(yī)派是明末清初源出江蘇孟河的一大地域性醫(yī)學(xué)流派，以費(fèi)、馬、巢、丁四大家族為主，臨床診治疾病經(jīng)驗(yàn)豐富，療效卓著，獨(dú)具特色，全國(guó)影響甚大。噎膈是指吞咽梗阻，飲食難下，或納即復(fù)出的病證。噎即噎塞，吞咽之時(shí)梗噎不順;膈為格拒，胸膈阻塞，飲食不下，噎可單獨(dú)出現(xiàn)，也可是膈的前驅(qū)癥狀，故有“噎為膈之始，膈乃噎之漸”之說。筆者研讀了《孟河四家醫(yī)集》中有關(guān)噎膈的醫(yī)案醫(yī)話，并進(jìn)行整理歸納，初步探討孟河醫(yī)家噎膈證治特點(diǎn)及方藥特色，以期為辨治噎膈提供參考，提高臨床療效。

1 氣血痰熱，胃肝脾腎

噎膈之為病，主要由于七情內(nèi)傷、年老久病、酒食不節(jié)等致臟腑功能失調(diào)，氣、血(瘀)、痰、熱交結(jié)，耗氣傷津，胃失通降而成。如馬培之《醫(yī)略存真》［1］402認(rèn)為:“細(xì)揣是癥，雖見于膈上，總由臟真氣衰，精枯血少。少壯之人不病，多起于高年衰老之人，憂郁勞心，屬虛屬火可鑒矣。當(dāng)專事脾腎，腎為胃關(guān)，水虧則關(guān)門不利，腎不吸胃，脾弱則陰津不布，不能生血?！辟M(fèi)氏(費(fèi)繩甫、費(fèi)伯雄)所見亦同，如《費(fèi)繩甫醫(yī)話醫(yī)案》［1］340:“食入即吐，喉際作梗，因憂郁而成，此氣膈也”、“食入即吐，喉際作梗，舌苔青，大便黑色，此血膈也”、“食入即吐，喉際作梗，內(nèi)熱口渴，氣郁化火，銷灼胃陰，此熱膈也”、“食入即吐，喉際作梗，痰涎上泛，此痰膈也”;《費(fèi)伯雄醫(yī)案》［1］185:“榮血大虧，不能養(yǎng)肝，肝陽太強(qiáng)，犯胃克脾，以致食入作吐作痛，噎膈漸成”、“榮血久虧，肝氣太旺，犯胃克脾，久為噎膈”。因此，噎膈病機(jī)可概括為肝、脾、腎等臟真氣衰，精枯血少，氣滯、痰阻、血瘀、郁熱交結(jié)，阻于食道，發(fā)為本病。本病病位在食道，屬胃氣所主，與肝、脾、腎密切相關(guān)，發(fā)病機(jī)理主要為氣(氣虛、氣滯)、血(血虛、血瘀)、痰、熱四端。

2 分證論治，輕重辨別

噎膈之證治，費(fèi)繩甫在《費(fèi)繩甫醫(yī)話醫(yī)案》中所述詳備:“噎膈有氣膈，有血膈，有痰膈，有熱膈，有鱉膈，有蛇膈。惟胃陰干枯，中氣無主而成噎膈者，最為難治。鱉膈者用白馬尿飲之即消。蛇膈用醋大蒜頭飽食吐之即出，此華元化法也。人有嗜食糖而成噎者，用褚實(shí)子三錢即愈”、“此氣膈也，脈來細(xì)弦，宜喻嘉言進(jìn)退黃連湯，初起可用四磨飲”、“此血膈也，脈來沉牢，治宜和榮行瘀”、“此熱膈也，脈來弦數(shù)，治宜養(yǎng)胃清熱”、“此痰膈也，脈來弦滑，治宜降氣消痰”、“食入作吐，喉際作梗，內(nèi)熱口干，痰涎上泛，大便燥結(jié)，矢如羊糞，此胃陰干枯也，脈來沉細(xì)，治宜甘涼養(yǎng)胃”、“食入作吐，喉際作梗，痰涎上泛，心悸便結(jié)，畏寒喜暖，此中氣無主也，脈來沉弱，治宜培補(bǔ)中氣”。同時(shí)，權(quán)衡標(biāo)本虛實(shí)之程度，氣血痰熱之微甚，其治亦有所兼顧。如《費(fèi)繩甫醫(yī)話醫(yī)案》“……此中氣無主也，脈來沉弱，治宜培補(bǔ)中氣。處方:吉林參、云茯神、野於術(shù)、全當(dāng)歸、炒棗仁、遠(yuǎn)志肉、制半夏、廣木香、龍眼肉”，培補(bǔ)中氣兼有化痰理氣、養(yǎng)血活血。《費(fèi)伯雄醫(yī)案》:“某，食入作梗，榮血久虧，肝氣太旺，犯胃克脾，久為噎膈。宜養(yǎng)血柔肝，理氣暢中。處方:當(dāng)歸、丹參、懷膝、茯苓、郁金、青皮、炙草、烏藥、陳皮、川樸、砂仁、香附、延胡、玫瑰花、刺蒺藜、制半夏”，養(yǎng)血柔肝、理氣暢中兼有活血化痰。

噎膈之癥狀，包括現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的食道炎、賁門痙攣、賁門失弛緩、食道狹窄以及食道癌、賁門癌等。輕重有別，費(fèi)繩甫亦有強(qiáng)調(diào):“惟胃陰干枯，中氣無主而成噎膈者，最為難治”。又如《馬培之醫(yī)案》［1］472:“肝胃不和，痰氣郁結(jié)，食入氣升痰壅，不嗜干物，勢(shì)成膈疾，急為抑木和中”。

3 和緩醇正，彰顯特色

孟河醫(yī)派享有“吳中醫(yī)學(xué)甲天下，孟河名醫(yī)冠吳中”的美譽(yù)，其學(xué)術(shù)特色為“和緩醇正”。即如曹穎甫《丁甘仁醫(yī)案·序》言:“聞古之善醫(yī)者，曰和曰緩，和則無猛峻之劑，緩則無急切之功?！辟M(fèi)伯雄《醫(yī)方論·序》言:“吾之所謂醇者，在義理之的當(dāng)，而不在藥味之新奇?！泵虾俞t(yī)家辨治噎膈，遣方用藥處處彰顯孟河學(xué)術(shù)特色。

3.1 濡養(yǎng)陰血，少用辛燥 噎膈之病機(jī)，乃肝、脾、腎等臟真氣衰，精枯血少，氣、血、痰、熱交阻于食道、胃，處方用藥宜顧護(hù)津液，而少用辛燥。馬培之辨治噎膈強(qiáng)調(diào)津血，如《醫(yī)略存真》:“當(dāng)專事脾腎，腎為胃關(guān)，水虧則關(guān)門不利，腎不吸胃，脾弱則陰津不布，不能生血”，而忌用辛香耗氣之品:“《素問》謂三陽結(jié)，病結(jié)者，熱結(jié)也，血脈燥結(jié)，前后不通，乃無形之真氣先傷，生機(jī)敗壞。近時(shí)治此病者，每以辛香耗氣，取快一時(shí)，見燥熱口干，陰傷氣竭而斃”。費(fèi)伯雄辨治噎膈，重在濡養(yǎng)陰血、木土同調(diào)，如《費(fèi)伯雄醫(yī)案》中論治噎膈凡五案:“宜養(yǎng)榮柔肝，健脾和中”、“宜養(yǎng)血柔肝，理氣暢中”、“宜養(yǎng)陰理氣”、“肺胃不和，痰氣交阻……擬方候政”(養(yǎng)陰理氣化痰)、“尚宜養(yǎng)血柔肝，溫暢中都”。

3.2 輕清和緩，花谷果乳 噎膈之方藥，輕靈清潤(rùn)、和法緩治，擅用花類谷物、果蔬乳品。如馬培之《醫(yī)略存真》:“余宗前賢論治，以六味、歸脾、八仙長(zhǎng)壽、生脈、牛乳、五汁諸方，略參一二順氣之品，往往或效”，《馬培之醫(yī)案》中也常用韭菜汁、生姜汁、橘葉、參須、山藥、谷芽、人乳、白蜜等;《費(fèi)伯雄醫(yī)案》中常用玫瑰花、粳米、佛手、沙參、洋參、石斛等;《費(fèi)繩甫醫(yī)話醫(yī)案》中常用荸薺、韭菜汁、薄橘紅、藕、甘蔗、人乳(牛乳亦可)、龍眼肉等。可見，孟河醫(yī)家辨治噎膈，遣方用藥輕清和緩，花谷果乳亦為所用。

4 醫(yī)案舉隅

費(fèi)伯雄醫(yī)案:某，肺胃不和，痰氣交阻，食入作脹且梗，痰涎上泛，腑氣不行，賁門不納，脈來浮虛，謹(jǐn)防呃逆之變。擬方候政。處方:西洋參、石斛、蘇梗、茯苓、旋覆、蔞皮、姜半夏、黑山梔、左金丸、玫瑰花。

費(fèi)繩甫醫(yī)案:食入作吐，喉際作梗，內(nèi)熱口干，痰涎上泛，大便燥結(jié)，矢如羊糞，此胃陰干枯也，脈來沉細(xì)。治宜甘涼養(yǎng)胃。處方:西洋參、大麥冬、川石斛、天花粉、生白芍、生甘草、甜川貝、薄橘紅、荸薺、藕、甘蔗、人乳(牛乳亦可)。

馬培之醫(yī)案:某，經(jīng)治后肝平胃起，氣郁較舒，惟干食尚未能入。擬養(yǎng)胃生津，化痰舒郁。處方:參須、當(dāng)歸、法半夏、佩蘭、寇仁殼、于術(shù)、山藥、陳皮、合歡皮、人乳、茯苓、炒谷芽。

［1］朱雄華，蔡忠新，李夏亭，等.孟河四家醫(yī)集［M］.南京:東南大學(xué)出版社，2006:402，340，185，472.