田麗莎

（廣西大學(xué)公共管理學(xué)院，廣西南寧 530004）

城鎮(zhèn)化背景下農(nóng)民對(duì)新農(nóng)合的需求影響因素研究

田麗莎

（廣西大學(xué)公共管理學(xué)院，廣西南寧 530004）

作為新農(nóng)合制度的唯一需求方，農(nóng)民參合之后最關(guān)注的問題就是自己的需求是否可以得到滿足，他們的需求變化和參與態(tài)度直接影響到新農(nóng)合制度的運(yùn)行效果。為了保持新農(nóng)合制度實(shí)施的可持續(xù)性，解決好新農(nóng)合制度運(yùn)行中的問題，我國(guó)社會(huì)應(yīng)著力控制醫(yī)療服務(wù)供給方的道德風(fēng)險(xiǎn)，建立多層次的農(nóng)村醫(yī)療保障制度，完善新農(nóng)合醫(yī)療服務(wù)體系。

新農(nóng)合；城鎮(zhèn)化；需求

我國(guó)從2003年開始實(shí)行新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度以來(lái)，在很大程度上減輕了農(nóng)民就醫(yī)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，促進(jìn)了農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展，據(jù)統(tǒng)計(jì)，截至2010年，我國(guó)新農(nóng)合參合率已經(jīng)達(dá)96%。與此同時(shí)，新農(nóng)合實(shí)施的過(guò)程中一些內(nèi)在的問題也逐漸顯現(xiàn)出來(lái)，直接影響了其健康發(fā)展。本文基于城鎮(zhèn)化發(fā)展的背景下農(nóng)民對(duì)新農(nóng)合的需求影響因素進(jìn)行研究，以探究新農(nóng)合制度運(yùn)行中出現(xiàn)的問題的原因及其對(duì)策。

一、城鎮(zhèn)化背景下的新農(nóng)合實(shí)施現(xiàn)狀

隨著工業(yè)化的逐漸發(fā)展，我國(guó)政府提出了工業(yè)反哺農(nóng)業(yè)、建設(shè)社會(huì)主義新農(nóng)村、加快城鎮(zhèn)化發(fā)展等政策，并采取了加強(qiáng)農(nóng)村基礎(chǔ)設(shè)施、建立新農(nóng)合等一系列政策措施，旨在使我國(guó)社會(huì)向有利于實(shí)現(xiàn)社會(huì)福利最大化的方向發(fā)展。截至2011年，我國(guó)的城鎮(zhèn)化率已經(jīng)達(dá)到了51.3%，在城鎮(zhèn)化不斷前進(jìn)發(fā)展的同時(shí)，大量農(nóng)村人口向城鎮(zhèn)轉(zhuǎn)移流動(dòng)，從而使得居住在城鎮(zhèn)的人口比例不斷上升，居住在農(nóng)村的人口比例逐漸下降，第一次出現(xiàn)了城鎮(zhèn)人口超出農(nóng)村人口的現(xiàn)象。伴隨城鎮(zhèn)化的快速發(fā)展，社會(huì)中出現(xiàn)了一類新型的農(nóng)民，即居住在城鎮(zhèn)生活范圍的農(nóng)民，如農(nóng)民工、鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)職工、城中村農(nóng)民等。這類城鎮(zhèn)農(nóng)民的性質(zhì)具有一定的特殊性，即這部分農(nóng)民不再?gòu)氖罗r(nóng)業(yè)生產(chǎn)，他們有的在鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)從事工作，有的在城鎮(zhèn)化過(guò)程中失去耕地轉(zhuǎn)而成為私營(yíng)企業(yè)職工或者個(gè)體勞動(dòng)者等。與此同時(shí)，新型城鎮(zhèn)農(nóng)民的收入水平普遍比過(guò)去耕地收入有所提高，他們對(duì)醫(yī)療保障的要求也產(chǎn)生了不同的需求。

建設(shè)和諧穩(wěn)定的社會(huì)，推動(dòng)我國(guó)城鎮(zhèn)化過(guò)程健康發(fā)展，就要統(tǒng)籌好城鄉(xiāng)發(fā)展，解決好“三農(nóng)問題”。為此，首先要關(guān)注以健康為基礎(chǔ)的農(nóng)民素質(zhì)的提高，其直接體現(xiàn)就是關(guān)注農(nóng)民醫(yī)療保障服務(wù)。我國(guó)從2003年開始實(shí)行了新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，有效地促進(jìn)了農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展建設(shè)。新農(nóng)合制度是由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，以大病統(tǒng)籌為主，個(gè)人、集體和政府多方籌資的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度，目的是解決我國(guó)農(nóng)民“看病難、看病貴”“因病致貧、返貧”的問題，截至2009年，新農(nóng)合制度救助的貧困農(nóng)民累計(jì)4 789萬(wàn)人，使貧困農(nóng)民無(wú)力參合和無(wú)力支付醫(yī)療費(fèi)用的問題得到了一定程度的緩解。但是，相對(duì)于收入水平較高的城鎮(zhèn)農(nóng)民，新農(nóng)合的醫(yī)療保障服務(wù)就表現(xiàn)出了一定的局限性和非均衡性。農(nóng)民作為新農(nóng)合制度的唯一需求方，參合之后他們最關(guān)注的問題就是自己的需求是否可以得到滿足，可以得到多大程度的滿足，他們的需求變化和參與態(tài)度直接影響著制度的運(yùn)行效果。為此，本文就新農(nóng)合制度的需求影響因素，特別是城鎮(zhèn)化發(fā)展過(guò)程中農(nóng)民對(duì)新農(nóng)合的需求影響因素進(jìn)行研究，探究解決新農(nóng)合制度運(yùn)行問題的對(duì)策，旨在促進(jìn)新農(nóng)合制度的健康持續(xù)發(fā)展和社會(huì)主義新農(nóng)村的建設(shè)。

二、農(nóng)民對(duì)新農(nóng)合的需求影響因素

（一）醫(yī)療服務(wù)供給方道德風(fēng)險(xiǎn)

當(dāng)前，我國(guó)新農(nóng)合制度對(duì)醫(yī)療服務(wù)供給方（醫(yī)院和醫(yī)生）的行為缺乏直接有效的約束，在絕大多數(shù)地區(qū)，新農(nóng)合的醫(yī)療制度都是事后報(bào)銷和補(bǔ)償。這種補(bǔ)償模式無(wú)論對(duì)于農(nóng)村農(nóng)民還是城鎮(zhèn)農(nóng)民，都容易引發(fā)醫(yī)療供給方甚至醫(yī)療需求方（即患者）的道德風(fēng)險(xiǎn)事件，可能出現(xiàn)由于醫(yī)生誘導(dǎo)而產(chǎn)生的過(guò)度醫(yī)療，從而導(dǎo)致需求方（即農(nóng)民）醫(yī)療支出費(fèi)用的增加，最終會(huì)影響到新農(nóng)合醫(yī)療基金的合理有效使用。在一些地區(qū)診所和衛(wèi)生院都存在著過(guò)度檢查的問題，農(nóng)民患者到醫(yī)院就診時(shí)，醫(yī)生首先會(huì)問是否參加新農(nóng)合，如果參加了，設(shè)備條件較好的診所會(huì)想方設(shè)法利用設(shè)備對(duì)病人進(jìn)行檢查，或者多開藥、開好藥；而設(shè)備條件較差的診所會(huì)通過(guò)延長(zhǎng)患者住院時(shí)間等方法來(lái)增加收費(fèi)，從而導(dǎo)致“小病大醫(yī)”，醫(yī)療費(fèi)用上漲，既增加農(nóng)民經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也加大了新農(nóng)合基金支出。醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為醫(yī)療服務(wù)的供給方在其提供服務(wù)的過(guò)程中承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)的幾率很小，他們甚至將部分風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)嫁到農(nóng)民和政府身上，形成了對(duì)新農(nóng)合基金和農(nóng)民利益的不斷侵蝕，且在與政府的博弈過(guò)程中贏多輸少。有研究調(diào)查發(fā)現(xiàn)，新農(nóng)合制度在有些地方實(shí)施以后，患者的醫(yī)療費(fèi)用普遍呈現(xiàn)上漲的趨勢(shì)，患者可報(bào)銷的部分費(fèi)用實(shí)際上已經(jīng)被上漲的醫(yī)療費(fèi)用抵消掉了，并未真正達(dá)到新農(nóng)合制度力求減輕農(nóng)民患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)的目的。減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)的需求，是農(nóng)民對(duì)新農(nóng)合制度的經(jīng)濟(jì)需求的直接體現(xiàn)，而醫(yī)療供給方的誘導(dǎo)需求現(xiàn)象影響了農(nóng)民對(duì)新農(nóng)合制度福利需求的實(shí)現(xiàn)以及對(duì)新農(nóng)合制度的信任。

（二）新農(nóng)合制度的主體因素

新農(nóng)合制度的籌資中，各級(jí)政府的補(bǔ)貼占了2/3左右，農(nóng)民個(gè)人的籌資占了1/3左右，而且制度的管理費(fèi)用由政府負(fù)擔(dān)。按照預(yù)期效用理論分析，農(nóng)民應(yīng)該都愿意參加此項(xiàng)制度。但是，實(shí)證研究表明，受收入水平、健康狀況、教育水平等多種因素的影響，事實(shí)上農(nóng)民對(duì)新農(nóng)合的理解與現(xiàn)實(shí)的制度之間是存在差異的。有的農(nóng)民希望制度是保障大病的，有的希望是保障小病的，還有的是希望大小病都保障的，一旦農(nóng)民的想法和現(xiàn)實(shí)合作醫(yī)療的實(shí)踐不一致，將影響他們對(duì)制度的需求。新農(nóng)合制度是政府主導(dǎo)的壟斷性醫(yī)療保險(xiǎn)制度，在特定的時(shí)間、特定的地區(qū)新農(nóng)合制度只提供一個(gè)保險(xiǎn)方案，保障水平、籌資標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷比例等內(nèi)容都是固定的，作為制度的參與主體，農(nóng)民沒有其他的選擇范圍。而目前，除了新農(nóng)合制度以外，針對(duì)農(nóng)民還有其他的一些保險(xiǎn)制度，如孕產(chǎn)婦保健補(bǔ)償制度、兒童保健補(bǔ)償制度、中小學(xué)生意外傷害保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)、統(tǒng)籌醫(yī)療制度、商業(yè)健康保險(xiǎn)等幾種形式的保障制度。隨著農(nóng)民保險(xiǎn)意識(shí)的提高，特別是城鎮(zhèn)農(nóng)民收入的明顯提高，他們當(dāng)中越來(lái)越多的人開始主動(dòng)購(gòu)買商業(yè)保險(xiǎn)以防范疾病風(fēng)險(xiǎn)。由于上述保險(xiǎn)制度與新農(nóng)合制度在預(yù)防疾病風(fēng)險(xiǎn)、降低疾病負(fù)擔(dān)的功能上有重合之處，而且商業(yè)保險(xiǎn)等保險(xiǎn)制度的推行也利于增強(qiáng)農(nóng)民的風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，在家庭預(yù)算允許的情況下，農(nóng)戶可能就不再愿意為參加新農(nóng)合制度支付額外的費(fèi)用，不少人退出新農(nóng)合醫(yī)療保險(xiǎn)，轉(zhuǎn)而參加有明顯特點(diǎn)和優(yōu)勢(shì)的商業(yè)保險(xiǎn)等。

（三）醫(yī)療服務(wù)體系薄弱

如果沒有優(yōu)質(zhì)、高效的醫(yī)療服務(wù)和藥品，即使建立了科學(xué)的保險(xiǎn)制度，籌集了足夠的資金也不能使農(nóng)民的醫(yī)療需求得到有效的滿足。由于基層財(cái)政投入的不足，不少地區(qū)的新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了維持運(yùn)轉(zhuǎn)，走向了完全的市場(chǎng)化，將衛(wèi)生院承包或租賃給個(gè)人，在總量缺乏的同時(shí)，新農(nóng)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍存在效率低下、醫(yī)務(wù)人員缺乏、質(zhì)量不高、價(jià)格較高等問題。藥品供應(yīng)體系也存在秩序混亂、監(jiān)管不力、價(jià)格虛高等問題。并且，不同地區(qū)的醫(yī)療供給體系發(fā)展一直存在不平衡的現(xiàn)象。東部地區(qū)的經(jīng)濟(jì)較發(fā)達(dá)，其醫(yī)療服務(wù)基礎(chǔ)設(shè)施比較完備，功能比較齊全；中部地區(qū)的衛(wèi)生條件具備了必要的醫(yī)療服務(wù)基礎(chǔ)設(shè)施，但缺乏全面的醫(yī)療設(shè)備和高素質(zhì)醫(yī)務(wù)人員；而大多西部地區(qū)不僅缺乏基本的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)設(shè)施，而且定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療設(shè)備條件差、醫(yī)護(hù)人員素質(zhì)低，不能為患者提供較好的基本醫(yī)療服務(wù)。

三、改善新農(nóng)合需求影響因素的對(duì)策建議

（一）控制醫(yī)療供給方道德風(fēng)險(xiǎn)

要控制醫(yī)療服務(wù)供給方的道德風(fēng)險(xiǎn)，改變其自己管理自己的現(xiàn)狀，就要對(duì)醫(yī)療供給方的誘導(dǎo)需求行為進(jìn)行控制。在中國(guó)，醫(yī)生的正規(guī)收入很低，僅是全國(guó)各行業(yè)平均收入的1.3到2倍較大的，他們沒有因豐富的專業(yè)知識(shí)、非凡的責(zé)任心和較大的工作壓力而獲得相應(yīng)的高額收入，也正由于此，醫(yī)生的灰色收入也成為了公開的秘密。因此，控制醫(yī)療供給方道德風(fēng)險(xiǎn)就須要由制度保險(xiǎn)方即政府對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)給予足夠高的報(bào)酬，通過(guò)提高服務(wù)定價(jià)水平保持醫(yī)務(wù)人員的合理收入水平，從而降低道德風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的概率和頻率。另外一種控制醫(yī)療供給方的方法就是罰金。罰金越高，醫(yī)療供給方道德風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的幾率就會(huì)越小，但是罰金額度的設(shè)置也要考慮到醫(yī)療供給方的實(shí)際情況，如果他們的月收入只有1 000元，道德風(fēng)險(xiǎn)收益為50元或100元，罰金定為幾萬(wàn)元可能就不太合理。因此要綜合上述兩種方法，并且隨時(shí)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行審計(jì)抽查，一方面保證醫(yī)務(wù)人員的正規(guī)收入，另一方面對(duì)發(fā)現(xiàn)的道德風(fēng)險(xiǎn)行為進(jìn)行處罰直至取締定點(diǎn)醫(yī)療資格，以達(dá)到控制醫(yī)療供給方誘導(dǎo)需求等道德風(fēng)險(xiǎn)行為和提高新農(nóng)合需求方信任之目的。

（二）建立多層次的農(nóng)村醫(yī)療保障制度

除了新農(nóng)合制度以外，農(nóng)村醫(yī)療救助機(jī)制、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)、慈善基金等多種醫(yī)療保障形式也需要同步發(fā)展，形成多層次的農(nóng)村醫(yī)療保障制度體系，共同合力滿足農(nóng)民不同的基本醫(yī)療需求。醫(yī)療救助計(jì)劃是直接提高貧困人口對(duì)醫(yī)療健康服務(wù)的可及性的有效方法，可以提高貧困農(nóng)民人口的衛(wèi)生保健和健康狀況，它是多層次醫(yī)療保障體系中的最基本的一道屏障，也是切斷病貧循環(huán)的基本策略。建立醫(yī)療救助機(jī)制，可以實(shí)現(xiàn)用有限的資源來(lái)保障所有人口最基本的醫(yī)療需求的目標(biāo)。商業(yè)保險(xiǎn)公司是當(dāng)前處理風(fēng)險(xiǎn)最專業(yè)的機(jī)構(gòu)，在醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品開發(fā)、核保、理賠等方面已經(jīng)積累了大量的經(jīng)驗(yàn)，在提高資金使用效率和資金營(yíng)運(yùn)安全性方面也具備明顯的優(yōu)勢(shì)。通過(guò)保險(xiǎn)公司的合作，可以有效利用現(xiàn)有的人力資源、專業(yè)技術(shù)等資源，在節(jié)省社會(huì)資源并降低政府投入成本的同時(shí)，更有利于解決新農(nóng)合的管理難題。在保險(xiǎn)公司參與新農(nóng)合的集中制度模式過(guò)程中，尤其要鼓勵(lì)運(yùn)用基金管理模式，政府負(fù)責(zé)管理基金，保險(xiǎn)公司只負(fù)責(zé)提供服務(wù)，衛(wèi)生部門負(fù)責(zé)制定規(guī)范并對(duì)服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)管。這樣，將更好地實(shí)現(xiàn)醫(yī)療救助機(jī)制、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)與新農(nóng)合制度的融合，最終建立起滿足農(nóng)民多種需求的多層次農(nóng)村醫(yī)療保障制度體系。

（三）完善新農(nóng)合醫(yī)療服務(wù)體系

醫(yī)療保險(xiǎn)制度的順利運(yùn)行離不開合理的醫(yī)藥配套體系的支持。研究表明，在新農(nóng)合實(shí)施過(guò)程中，農(nóng)民獲益的可能性和獲益大小在很大程度上受農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)的可得性與可及性的影響。理想的可得性是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)價(jià)格合理、行為規(guī)范；而良好的可及性則表示醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量有保障并且可方便獲取。傳統(tǒng)的合作醫(yī)療制度借助于農(nóng)村三級(jí)預(yù)防保健網(wǎng)和“赤腳醫(yī)生”隊(duì)伍，實(shí)現(xiàn)了繁榮。因此，新農(nóng)合制度實(shí)施的同時(shí)，有必要進(jìn)一步重視完善農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)。首先，要實(shí)施區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，優(yōu)化衛(wèi)生資源配置，加強(qiáng)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療衛(wèi)生工作全行業(yè)管理，明確三級(jí)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)各自的功能定位，發(fā)揮衛(wèi)生網(wǎng)絡(luò)的整體功能使其不僅要承擔(dān)起預(yù)防保健等公共衛(wèi)生事業(yè)的開展與指導(dǎo)任務(wù)，還要承擔(dān)基本醫(yī)療的提供和業(yè)務(wù)指導(dǎo)功能。其次，要大力推進(jìn)提倡新農(nóng)合醫(yī)療服務(wù)人員的培養(yǎng)和進(jìn)修，通過(guò)繼續(xù)教育等方式建立定向培養(yǎng)機(jī)制，不斷提高醫(yī)務(wù)人員的素質(zhì)和服務(wù)水平。最后，還要加強(qiáng)政府的宏觀調(diào)控和行業(yè)監(jiān)管，確保各個(gè)措施真正落到實(shí)處，保障農(nóng)民參加新農(nóng)合后享受醫(yī)療服務(wù)的便利性、可及性和可選擇性。

四、結(jié)語(yǔ)

改革和發(fā)展新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的目的是縮小城鄉(xiāng)醫(yī)療服務(wù)水平差距，從根本上減輕農(nóng)民的看病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。為此，要大力推進(jìn)新農(nóng)合的落實(shí)和改革，政府要不斷完善制度，提高我國(guó)新農(nóng)合的福利效果與可持續(xù)性，從而使農(nóng)民更多更好地享受到新農(nóng)合制度的福利保障。

［1］王曙光.社會(huì)參與、農(nóng)村合作醫(yī)療與反貧困［M］.北京：人民出版社，2008.

［2］代志明.新型農(nóng)村合作醫(yī)療中的利益轉(zhuǎn)移問題研究［M］.北京：中國(guó)社會(huì)科學(xué)出版社，2011.

［3］李鴻敏.新型農(nóng)村合作醫(yī)療改革與發(fā)展研究［M］.北京：中國(guó)社會(huì)科學(xué)出版社，2012.

［4］代濤.我國(guó)新農(nóng)合重大疾病保障制度的政策分析［J］.中國(guó)衛(wèi)生政策研究，2013，6（6）：10-15.

（編輯郭繼榮）

R197

A

1673-1808（2014）05-0042-03

2014-08-15

田麗莎（1987-），女，山西原平人，廣西大學(xué)公共管理學(xué)院，碩士，研究方向：社會(huì)保障。