李瑩++劉文婷++梁松梅

摘 要 隨著家庭醫(yī)生制服務(wù)的發(fā)展，家庭輸液成為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的重要內(nèi)容。文章分析了目前家庭靜脈輸液中存在的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，結(jié)合家庭病床的特點(diǎn)，提出護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范對策，指導(dǎo)社區(qū)護(hù)士有效地規(guī)避護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)。

關(guān)鍵詞 家庭輸液 護(hù)理風(fēng)險(xiǎn) 防范對策 文獻(xiàn)綜述

中圖分類號：R473.2 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：1006-1533（2014）06-0041-03

家庭輸液，顧名思義是由護(hù)士到患者家中靜脈輸液。開展家庭輸液對推進(jìn)居家養(yǎng)老、方便患者就醫(yī)、緩解病床緊張具有一定的現(xiàn)實(shí)意義。但家庭輸液在遠(yuǎn)離醫(yī)療環(huán)境下進(jìn)行，因此，可能存在著一些安全隱患[1]。確保醫(yī)療安全既是患者的需要，也是社區(qū)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范的重中之重[2]。本文對家庭輸液存在的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)和防范對策綜述如下。

1 國內(nèi)社區(qū)家庭輸液的現(xiàn)狀

在國外的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中，家庭護(hù)理服務(wù)主要是以健康教育與預(yù)防保健為主體，家庭治療，尤其是家庭輸液開展極少。然而，國內(nèi)家庭護(hù)理卻以家庭輸液為主，其中隱藏的安全風(fēng)險(xiǎn)往往不能及時(shí)處理與解決[3]。

2 家庭輸液中存在的護(hù)理安全隱患

2.1 陪護(hù)人員及患者對疾病知識的缺乏

有家庭輸液需求的人群主要有三類：①行動(dòng)不便者及慢性病患者；②個(gè)別急癥患者；③不愿在醫(yī)院輸液者[4]。由于家庭輸液在患者家中進(jìn)行，陪護(hù)人員一般是患者的家屬，他們?nèi)狈膊∠嚓P(guān)知識，也缺少相應(yīng)的護(hù)理技能，護(hù)士在輸液操作完成離開后，一旦病情發(fā)生變化或發(fā)生輸液意外，都無法第一時(shí)間做出應(yīng)急處理，耽誤了最佳的搶救時(shí)間。有的患者需要輸注多組液體，換輸液瓶時(shí)易造成空氣栓塞。為圖快患者家屬自行加快滴速，容易造成心力衰竭或藥物反應(yīng)[5]。

2.2 家庭輸液環(huán)境的條件差

研究表明，輸液環(huán)境和空氣的潔凈程度與輸液質(zhì)量有直接的關(guān)系[6]。醫(yī)院治療室、輸液室每天都采用紫外線消毒，同時(shí)保持空氣流通。而家庭輸液環(huán)境，患者因畏風(fēng)、怕光而門窗緊閉，空氣渾濁，室內(nèi)的溫度、濕度、光線均欠佳[7]，無疑增加了護(hù)士的心理壓力和靜脈穿刺難度，使靜脈穿刺成功率降低，輸液風(fēng)險(xiǎn)大大增高。

2.3 不利病情的觀察

在家庭輸液過程中，護(hù)士一般穿刺成功并觀察一段時(shí)間后，就去其他家庭服務(wù)，造成了輸液過程及輸液結(jié)束時(shí)護(hù)士相對空缺，也就不能隨時(shí)掌握和觀察患者的病情變化。家屬照護(hù)又容易忽略患者的感受，如畏寒、發(fā)冷、胸悶、氣短、心悸、氣促等，一旦發(fā)生異常往往不能及早發(fā)現(xiàn)而延誤病情。輸液過程中發(fā)生的故障，如滴速過慢或過快、滴管內(nèi)液面過高或過低、體位變動(dòng)引發(fā)的液體外滲，由于護(hù)士不在現(xiàn)場均無法及時(shí)排除[8-9]。

2.4 相關(guān)制度法律的不完善

目前尚無具有社區(qū)特點(diǎn)的護(hù)理技術(shù)規(guī)范操作規(guī)范，上門護(hù)理服務(wù)沿用的是醫(yī)院《醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作常規(guī)》。隨著新版《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的實(shí)施，患者自我防護(hù)和法律意識增強(qiáng)，護(hù)士自我保護(hù)意識缺乏[10-11]，一旦發(fā)生護(hù)理糾紛，社區(qū)護(hù)士的操作就無法律依據(jù)，且上門輸液都是護(hù)士單獨(dú)操作，沒有旁證，舉證十分困難[12]。

2.5 醫(yī)療廢棄物的管理不規(guī)范

由于家庭醫(yī)療廢棄物監(jiān)管制度和管理體系的不完善，患者及家屬安全意識淡漠，醫(yī)務(wù)人員又未及時(shí)回收，許多患者將用過的輸液廢棄物，作為生活垃圾一扔了之或隨地亂放，一旦流入社會(huì)就可能成為疾病的傳染源，為傳播疾病留下隱患[13]。

3 護(hù)理防范的對策

3.1 慎選對象

根據(jù)上海市衛(wèi)生局頒布的規(guī)定，進(jìn)行家庭輸液的患者必須是本社區(qū)服務(wù)中心轄區(qū)內(nèi)的居民，且診斷明確、病情穩(wěn)定的非危重患者，看護(hù)人員必須具有完全民事行為能力的家屬[14]。因此，在病情、患者、家屬的選擇上需要有一定的限制，從而降低醫(yī)療事故的發(fā)生。

3.2 全面評估患者狀況

全面評估患者是實(shí)施護(hù)理計(jì)劃的第一步。護(hù)理人員在上門護(hù)理時(shí)應(yīng)對患者的健康情況進(jìn)行總體評估，根據(jù)患者的病情、年齡、神志、體位、輸液時(shí)間等有計(jì)劃地選擇合適的靜脈，根據(jù)藥物性質(zhì)調(diào)節(jié)滴速。盡可能讓患者體位舒適，取得良好的配合。對煩躁不安、神志不清的患者適當(dāng)采取約束措施，確保輸液順利進(jìn)行。

3.3 建立家庭輸液藥物清單

根據(jù)上海市衛(wèi)生局頒布的規(guī)定，家庭輸液的藥物必須是本中心醫(yī)生診治后開具的處方，不接納非本院、外院開出的所有藥物?？咕幬铮ㄇ嗝顾?、林可霉素、頭孢菌素、喹諾酮類）、治療傳染病藥物、保肝藥、氨基酸、脂肪乳劑、血制品、生物制品等一律不家庭輸液[15]，以確保家庭輸液時(shí)藥物治療的穩(wěn)定性、安全性。

3.4 家庭環(huán)境的改善

隨著家庭病床的普及，許多患者有了更多的機(jī)會(huì)在家中輸液治療。與醫(yī)院治療環(huán)境相比，家庭輸液環(huán)境在清潔、安全、便捷等方面都需要改善。護(hù)士應(yīng)根據(jù)患者家庭環(huán)境因地制宜選擇輸液地點(diǎn)，要求家屬在輸液前清潔房間，濕掃地面，用濕布擦拭桌椅、家具，清潔后開窗通風(fēng)20～30 min，凈化空氣，并通過日光紫外線照射起到殺菌作用，保持適宜的溫濕度。

3.5 加強(qiáng)家庭護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理

建立和完善風(fēng)險(xiǎn)管理制度，輸液前與患者或者家屬簽署《家庭輸液協(xié)議書》；建立家庭輸液護(hù)理病歷，詳細(xì)記錄患者資料；嚴(yán)格落實(shí)各項(xiàng)制度；加強(qiáng)護(hù)理人員崗前培訓(xùn)，提高護(hù)理人員的業(yè)務(wù)水平和風(fēng)險(xiǎn)防范意識；加強(qiáng)輸液器械、藥品的管理，嚴(yán)禁使用非處方類藥物，輸液藥品均在本中心購買 [9，16-17]。

《家庭輸液協(xié)議書》由中心按統(tǒng)一格式印制，協(xié)議書內(nèi)容有：護(hù)士的職責(zé)、患者家屬的義務(wù)、上門輸液時(shí)間、拔針方法、觀察要點(diǎn)、輸液可能發(fā)生的問題及應(yīng)對方法等。簽字前詳細(xì)告知雙方的權(quán)利和義務(wù)，患者及家屬同意并簽字，協(xié)議書一式二份，以確保雙方的利益[4]，并具有相應(yīng)的法律效應(yīng)。操作過程中，護(hù)士應(yīng)耐心解答患者提出的問題，輸液穿刺完畢后，應(yīng)觀察20 min，無異常方可離去[9]。

3.6 輸液的健康教育

3.6.1 輸液前

指導(dǎo)患者及家屬利用衣架掛鉤、鐵絲、繩子作為簡易輸液架，但必須牢固、高度適宜；為防止出現(xiàn)頭暈、心悸、出汗及胃腸道不適等不良反應(yīng)，切記勿要空腹輸液；輸液前解決好大小便問題，穿好衣服，取舒適體位。天冷手涼及靜脈較細(xì)者，先用溫毛巾或熱水袋局部熱敷（溫度60～70 ℃，老年人、末梢循環(huán)不良者調(diào)節(jié)在50 ℃以內(nèi)）使血管充盈[18]，注意水溫不要太高，以防燙傷；冬天將輸液的肢體放入棉被中保暖。

3.6.2 輸液中

告知患者不能自行更改滴速，一般成人40～60滴/min；年老體弱、心血管疾病患者根據(jù)病情調(diào)節(jié)滴速。盡量減少肢體移動(dòng)，防止藥液外滲。發(fā)生心慌、憋氣、寒戰(zhàn)、發(fā)熱、局部水腫、皮膚過敏、針頭滑出或藥液外滲者，先關(guān)閉輸液器，立即與護(hù)士聯(lián)系。

3.6.3 輸液后

告知患者及家屬拔針時(shí)正確的按壓方法，一般采用指壓縱向止血法，順進(jìn)針方向沿血管中等力度按壓，時(shí)間3～5 min，切忌按揉[19]，以免小血管內(nèi)血滲出皮下，影響美觀和下次輸液。針眼處覆蓋的膠貼盡量延長至l h，2 h內(nèi)不宜洗手浸泡局部，以防穿刺處感染。

3.6.4 保持信息暢通

社區(qū)護(hù)士工作范圍覆蓋整個(gè)社區(qū)，護(hù)士要主動(dòng)向患者家屬提供有效的聯(lián)系方式，確保信息暢通，給予患者安全感，也有利于輸液過程中發(fā)生異常情況時(shí)能及時(shí)聯(lián)系和采取應(yīng)對措施。另外，積極利用社區(qū)站點(diǎn)資源，有緊急情況發(fā)生也可調(diào)動(dòng)站點(diǎn)護(hù)士及時(shí)支援，爭取在最短的時(shí)間內(nèi)排除護(hù)理故障，使護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)降到最低限度。

3.7 常見并發(fā)癥處理

3.7.1 藥液滲出

由于拔針后按壓的位置、時(shí)間、手法不正確，可導(dǎo)致液體或血液外滲、穿刺部位青紫，此時(shí)可將輸液側(cè)上肢舉起，手超過頭頂水平維持2～3 min?；丶液笥眯迈r馬鈴薯洗凈后切成1～2 mm薄片，直接敷于患處，選擇1片或多片馬鈴薯將該區(qū)域完全覆蓋，30 min更換1次，每天可敷2～3次，至患處不適感消失 [4]。

3.7.2 敷貼灼傷

老年人或皮膚易過敏者輸液時(shí)使用敷貼固定，容易導(dǎo)致對敷貼的過敏，表現(xiàn)為局部發(fā)紅、燒灼感。撕除敷貼時(shí)可能造成皮膚損傷，可采取將紗布放在皮膚上再敷貼固定，并在患處皮膚涂無菌藥膏保護(hù)。

3.7.3 暈厥

因患者體質(zhì)弱、精神緊張、穿刺疼痛、環(huán)境不良等都可引起心率變異、突然暈倒、呼吸加快，血壓下降等現(xiàn)象，可在穿刺前做好解釋工作，消除患者緊張焦慮情緒。發(fā)生暈厥反應(yīng)時(shí)立即平臥抬高下肢、松解衣扣、保持呼吸暢通，約10 min癥狀不能自行緩解者，給予必要的藥物治療與搶救。

3.8 醫(yī)療廢棄物的處理

社區(qū)醫(yī)生上門出診后的醫(yī)療廢棄物管理已經(jīng)成為不容忽視的重要工作[20]。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)向患者或家屬做淺顯易懂的醫(yī)療廢棄物回收的健康宣教，告知醫(yī)療廢棄物外流對社會(huì)和健康造成的危害，以取得他們支持和配合。利用家中空置容器建立臨時(shí)醫(yī)療廢棄物回收箱，放在家人不易觸及的安全地方，待出診護(hù)士收集帶回。按照醫(yī)療廢棄物管理制度建立登記本，準(zhǔn)確反映家庭病床醫(yī)療廢物的來源、種類、重量或數(shù)量、交接時(shí)間、處置方法、最終去向、責(zé)任人等要素，資料保存3年。

3.9 護(hù)士的慎獨(dú)

由于家庭輸液時(shí)，護(hù)士是單人獨(dú)自操作、無人核對，因此要一如既往地按照操作程序的要求一絲不茍地完成各項(xiàng)護(hù)理工作，嚴(yán)格做到三查七對、消毒隔離、護(hù)理書寫制度，打消一切僥幸心理。這樣才是慎獨(dú)精神的體現(xiàn)。

3.10 溝通技巧

家庭輸液患者及家屬90%以上為上海人，他們說話以上海方言為主，有部分患者對普通話理解力偏差。因此，在健康教育時(shí)，選擇精通上海話方言、工作經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士以達(dá)到最佳效果。另外，溝通的過程中語速要慢、聲音要大，適當(dāng)重復(fù)，以引起重視。

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（收稿日期：2013-11-14）