腹腔鏡膽道探查取石術(shù)應(yīng)用體會

李留崢 向春明 徐雷升 王志萍 俸家偉 黃峰麟 張洪波 于杰

腹腔鏡膽道探查取石術(shù)(laparoscopic commonbile duct exploration，LCBDE)，以其微創(chuàng)、痛苦小、住院時(shí)間短的優(yōu)點(diǎn)已在臨床應(yīng)用。我科自2008年1月至2014年3月,完成腹腔鏡膽道探查取石術(shù)38例,效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

一、一般資料

全組38例，男性16例,女性22例。年齡16～77歲,平均44.5歲。其中膽總管結(jié)石36例,膽總管擴(kuò)張未見結(jié)石2例。同時(shí)合并膽囊結(jié)石36例，合并有肝膽管結(jié)石2例，合并肝囊腫2例，6例有高血壓、糖尿病等并存疾病。所有病例術(shù)前均行B超、MRCP檢查。結(jié)石數(shù)目1～3枚者21例, >3枚者17例。結(jié)石直徑為0.5～2.7 cm?？偰懠t素>100 μmol/L者7例，20～100 μmol/L者23例，總膽紅素正常8例。膽總管直徑在1.0～2.8 cm。

二、手術(shù)方法

采用氣管插管全身麻醉，病人取頭高足低左傾30°體位，常規(guī)“四孔”法建立氣腹。方法一：腹腔鏡下分離膽囊管，距膽總管交匯處約1.0 cm處，鈦夾夾閉膽囊管防止膽囊細(xì)小結(jié)石掉入膽總管，在其遠(yuǎn)端切開膽囊管，沿切口用分離鉗擴(kuò)張膽囊管匯入口，置入膽道鏡，探查膽道。方法二：經(jīng)膽囊管切開取石困難，無法通過膽道鏡者，則腹腔鏡下直接縱向切開膽總管1.0 cm左右，置入膽道鏡探查取石。兩種方法均用膽道鏡仔細(xì)明確結(jié)石分布、數(shù)量、大小、形狀、有無腫瘤及炎性狹窄等，直徑較小結(jié)石可直接在膽道鏡下網(wǎng)籃套取，直徑較大結(jié)石應(yīng)用膽道鏡液電碎石后取出。同時(shí)膽道鏡探查肝內(nèi)外膽管，確認(rèn)結(jié)石取凈膽管通暢，無結(jié)石殘留。難以取出的結(jié)石可用膽道探條推進(jìn)十二指腸，對于存在十二指腸乳頭開口炎性狹窄者用膽道擴(kuò)張器進(jìn)行擴(kuò)張，然后用導(dǎo)尿管插入膽總管進(jìn)行注水試驗(yàn)無反流。膽道鏡下沖洗膽道退出膽道鏡，常規(guī)腹腔鏡切除膽囊。術(shù)前無黃疸，膽總管下端通暢，營養(yǎng)狀況良好，取石順利者，一期縫合膽總管切口或膽囊管殘端，不放置T管引流。否則應(yīng)放置合適的T管引流，一般置入18#～24#T管引流，4-0可吸收線縫合膽總管，常規(guī)T型管注水進(jìn)行壓力測試，觀察膽總管縫合處有無滲漏。合并的肝囊腫等病變則最后處理。將取出的結(jié)石及膽囊標(biāo)本一并放入取石袋中取出。生理鹽水沖洗創(chuàng)面，術(shù)野吸凈無出血和膽汁漏后，將T管長臂從右肋緣下腋前線穿刺孔引出固定。常規(guī)放置腹腔引流管于溫氏孔處結(jié)束手術(shù)。

結(jié) 果

本組7例行腹腔鏡經(jīng)膽囊管膽道探查，其余31例行腹腔鏡膽總管切開探查。其中37例(97.4%)順利完成腹腔鏡膽道探查術(shù)，1例因三角區(qū)致密粘連中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。14例行膽總管一期縫合，24例行膽總管T型管引流。手術(shù)時(shí)間為1～4 h，平均1.5 h。住院時(shí)間3～12 d，平均4.5 d。術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥4例(10.5%)，其中膽瘺2例，經(jīng)充分引流在1周左右痊愈。膽總管殘余結(jié)石1例，因膽總管一期縫合，術(shù)后3個(gè)月行EST取除結(jié)石。胸腔積液1例，術(shù)后9 d完全吸收。30例獲隨訪，病人出院后均恢復(fù)良好，24例帶T管者于術(shù)后1個(gè)月行T管造影檢查無異常拔管。無結(jié)石復(fù)發(fā)或黃疸。

討 論

隨著外科技術(shù)的進(jìn)步，膽總管結(jié)石或合并膽囊結(jié)石的治療已有多種碎石、取石的處理方法，包括傳統(tǒng)開腹手術(shù)、LCBDE、內(nèi)鏡EST治療、液電碎石、鈥激光碎石、中醫(yī)中藥溶石等方法[1-7]。隨著腔鏡及內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展和手術(shù)技巧的提高，膽總管結(jié)石的微創(chuàng)治療是肝膽外科的方向和趨勢。膽總管結(jié)石的微創(chuàng)治療臨床上有效可靠的技術(shù)是 ERCP和LCBDE等[8]。相對而言，LCBDE由于保存了Oddi括約肌功能，又具有明顯的微創(chuàng)優(yōu)勢，病人可獲得較大益處。

一、術(shù)前明確診斷

肝內(nèi)膽管多發(fā)結(jié)石、重癥膽管炎、膽總管下段結(jié)石嵌頓等情況行LCBDE耗時(shí)費(fèi)力，操作難度較大，故術(shù)前明確膽管和結(jié)石的分布情況非常重要。 B超是診斷膽管結(jié)石最常用簡便的方法，但由于腸道氣體的干擾，對膽總管下段小結(jié)石診斷率低。 MRCP目前已逐漸成為肝內(nèi)、外膽管結(jié)石的重要診斷手段，可發(fā)現(xiàn)大多數(shù)的膽總管下段結(jié)石及其他病變，尤其對判斷膽管走行及合流是否有異常，對防止膽胰腸結(jié)合部損傷具有實(shí)際意義[9-14]。本組38例術(shù)前均常規(guī)行B超和MRCP檢查，其中3例為腹腔鏡膽囊切除術(shù)前檢查，發(fā)現(xiàn)意外膽總管下段結(jié)石，避免了膽總管病變的漏診和再次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。有條件者同時(shí)行術(shù)中超聲內(nèi)鏡(EUS)檢查，有報(bào)道其對膽總管結(jié)石診斷的敏感性可達(dá)95%以上[9]。

二、嚴(yán)格選擇手術(shù)適應(yīng)證

結(jié)合文獻(xiàn)[2-3,7,10]，我們認(rèn)為,腹腔鏡膽道探查的適應(yīng)證為:①診斷明確的原發(fā)性、繼發(fā)性膽總管結(jié)石；②術(shù)前B超、MRCP及術(shù)中膽道造影不能排除膽總管結(jié)石；③膽總管結(jié)石診斷明確，EST取石碎石困難，不愿行傳統(tǒng)開腹手術(shù)者；④LC術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽總管明顯增粗，直徑>1.0 cm，尤其術(shù)前有黃疸者。術(shù)者具備熟練的腹腔鏡操作及膽道鏡取石技巧，同時(shí)有液電碎石等設(shè)備，一般可完成腹腔鏡膽道探查術(shù)。以下情況應(yīng)視為禁忌證:①膽總管及肝內(nèi)膽管多發(fā)結(jié)石；②Mirizzi綜合征；③三角區(qū)炎癥重，致密粘連；④急性重癥化膿性膽管炎；⑤年齡>70歲，合并心肺功能不全，難以耐受氣腹者；⑥嚴(yán)重肝硬化，門脈高壓，凝血功能障礙；⑦膽道鏡取石困難，結(jié)石嵌頓或需行肝葉切除術(shù)者。

三、掌握熟練的腹腔鏡膽道操作技巧

腹腔鏡膽道探查術(shù)的入路主要經(jīng)膽囊管插入膽總管探查和膽總管上直接切開行膽總管探查兩種方式。膽總管上直接切開取石相對簡單，但需要掌握腹腔鏡下縫合膽總管的技術(shù)。經(jīng)膽囊管取出膽總管結(jié)石理論上保留了膽總管的完整性和正常生理功能，并且免置 T管，大大縮短了手術(shù)時(shí)間和病程。我們體會切開膽囊管用分離鉗充分?jǐn)U張后，部分病人可置入膽道鏡探查。但對膽囊管較細(xì)，解剖異常，尤其直徑<0.5 cm者，置入膽道鏡較為困難，應(yīng)直接切開行膽總管探查，縮短手術(shù)時(shí)間。本組7例行腹腔鏡經(jīng)膽囊管膽道探查，1例因膽囊管較細(xì)，扭曲，置鏡困難，而直接切開膽總管探查。有資料證實(shí)[15-17]，采取腹腔鏡膽道探查一期縫合治療能夠使病人消化功能快速的恢復(fù)，從而降低相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。但要嚴(yán)格掌握在取盡膽管結(jié)石,膽管無狹窄,膽總管無明顯炎癥,括約肌功能正常,膽總管下端通暢者,可考慮一期縫合。本組14例膽總管一期縫合，1例術(shù)后膽總管下段殘余結(jié)石，術(shù)后行EST取除。LCBDE的技術(shù)要點(diǎn)是如何取凈膽總管結(jié)石和防止膽漏[17](中國現(xiàn)代普通外科進(jìn)展，2014，17：223-225；肝膽胰外科雜志，2012，24：75-76.)。在切開膽總管后，我們體會用10F導(dǎo)尿管于劍突下戳孔置入膽總管內(nèi)沖水，松散結(jié)石多數(shù)可以溢出而取除，再置入膽道鏡檢查，嵌頓或較大結(jié)石需要取石網(wǎng)籃套取。取石網(wǎng)籃無法通過結(jié)石或取石網(wǎng)籃無法打開者，液電碎石后取除。有報(bào)道用鈥激光膽總管碎石取得較好效果[4]。我們有部分病人膽總管結(jié)石嵌頓取出困難，用膽道探條推進(jìn)十二指腸，但此方法容易誘發(fā)急性胰腺炎以及十二指腸穿孔等并發(fā)癥，應(yīng)慎用。

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