腹腔鏡經(jīng)膽囊管膽道探查術(shù)手術(shù)技巧的探討

汪斌 丁佑銘 張愛民 王萍 王衛(wèi)星 嚴(yán)際慎

腹腔鏡膽總管探查術(shù)是結(jié)合腹腔鏡及膽道鏡的優(yōu)點(diǎn)而形成的一種“雙鏡聯(lián)合”手術(shù)，充分顯示了其微創(chuàng)的優(yōu)越性。目前常用的腹腔鏡膽總管探查手術(shù)方式有腹腔鏡經(jīng)膽囊管途徑膽總管探查術(shù)(laparoscopic transcystic common bile duct exploration,LTCBDE)和腹腔鏡膽總管切開探查術(shù)(laparoscopic choledochotomy exploration,LCDE)。LTCBDE降低了膽總管切開探查率，避免了膽總管切開探查所造成的不良后果，術(shù)后不需放置T管，保持了膽管的完整性和正常生理功能，避免了T管脫落，膽總管狹窄，膽汁外引流引起電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)等并發(fā)癥的發(fā)生，具有更加微創(chuàng)的優(yōu)勢[1]。我院2003年12月至2012年12月為897例病人施行腹腔鏡經(jīng)膽囊管膽總管探查術(shù)，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

一、臨床資料

本組897例，術(shù)前診斷膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石，其中男性395例，女性502例；年齡14～78歲，平均年齡(49.2±13.9)歲。全部病例均有膽囊炎或膽管炎急性發(fā)作病史，其中急性膽管炎(伴腹痛、發(fā)熱、黃疸典型癥狀)178例，術(shù)前合并梗阻性黃疸223例，間斷發(fā)熱107例(37.6～38.7 ℃)。849例B超提示存在膽囊結(jié)石，膽管擴(kuò)張，后經(jīng)MRCP或CT發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石，其中，單發(fā)結(jié)石513例，多發(fā)結(jié)石384例，合并肝內(nèi)膽管結(jié)石15例，殘余膽囊結(jié)石5例。結(jié)石直徑0.5～2.5 cm，其中≥1 cm 29例。37例既往曾有上腹部手術(shù)史，其中胃大部切除術(shù)29例，結(jié)腸癌根治術(shù)3例，膽囊切除術(shù)3例，腹腔鏡膽囊切除術(shù)2例。實(shí)驗(yàn)室檢查提示肝功能異常686例，其中丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)升高653例，ALT 45～535 U/L；天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)升高637例，AST 46～425 U/L；膽紅素升高591例，其中總膽紅素28.81～157.68 μmol/L，直接膽紅素13.85～122.79 μmol/L。血白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高387例，為(10.80～16.68)×109/L。術(shù)前均完善各項(xiàng)常規(guī)檢查，無明顯手術(shù)禁忌。

二、手術(shù)方法

經(jīng)膽囊管膽道探查取石步驟如下：①解剖膽囊管：解剖Calot三角，游離膽囊管至匯入膽總管開口處，并盡量顯露膽總管及肝總管，先不切除膽囊，以利于牽引暴露。②膽囊管遠(yuǎn)端(近膽囊頸側(cè))上夾后，距匯合部約0.5 cm用電凝鉤沿膽囊管長軸縱向切開(或剪刀剪開)膽囊管前壁約0.5 cm大小切口，以直角鉗插入膽囊管擴(kuò)張切口。③以F16(外徑5.33 mm)號紅色尿管試行插入切口，如順利通過切口到達(dá)膽總管，即可自此切口直接置入膽道鏡(Olympus，外徑5.10 mm)行膽道探查。④如膽總管結(jié)石<1.0 cm，可直接以取石網(wǎng)籃套取結(jié)石并取出；如結(jié)石>1.0 cm，取出困難，則先置入液電碎石機(jī)碎石后再逐一取出結(jié)石。少量肝內(nèi)膽管結(jié)石可遵循此方法逐一取出，并用生理鹽水沖洗膽道。⑤膽道鏡直視下確認(rèn)肝內(nèi)外膽管無殘余結(jié)石、絮狀物或殘?jiān)?，膽總管遠(yuǎn)端通暢，Oddi括約肌收縮良好，膽管遠(yuǎn)端無腫瘤及其他異常。⑥如僅切開膽囊管，則直接施結(jié)扎夾夾閉膽囊管。如切開膽囊管及膽總管匯合部，則以4-0可吸收線成形縫合切口，恢復(fù)原有膽囊管匯合部結(jié)構(gòu)，或直接縫合關(guān)閉膽囊管口。⑦于成形縫合后的膽囊管根部無張力施結(jié)扎夾夾閉膽囊管，檢查有無膽汁滲漏。⑧膽道探查結(jié)束后其他操作同常規(guī)腹腔鏡膽囊切除術(shù)。⑨常規(guī)于溫氏孔處放置腹腔引流管。

膽囊管膽總管匯合部切開指征：①根據(jù)術(shù)前MRCP或術(shù)中探查情況判斷，經(jīng)膽囊管取石困難(結(jié)石直徑≥1 cm)者；②術(shù)中探查經(jīng)膽囊管置入膽道鏡困難。

病例排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有肝內(nèi)膽管多發(fā)結(jié)石；②肝外膽道多發(fā)巨大結(jié)石或巨大鑄型結(jié)石；③腹腔鏡手術(shù)禁忌證(嚴(yán)重心、肺合并癥無法耐受氣腹者)。上腹部手術(shù)史、少量肝內(nèi)膽管結(jié)石、膽囊管膽總管匯入部解剖異常是其相對禁忌證。

結(jié) 果

本組841例順利完成LTCBDE；56例改行LCDE，聯(lián)合膽道鏡取石，T管引流術(shù)，其中37例因膽總管多發(fā)結(jié)石，且結(jié)石直徑>2.0 cm，另19例系因伴肝內(nèi)膽管多發(fā)結(jié)石。

無中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，LTCBDE手術(shù)時(shí)間為90～155 min，平均(98.1±38.1) min；術(shù)后住院時(shí)間3～8 d，平均(3.5±1.9) d。無嚴(yán)重圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生。4例老年病人因合并糖尿病，術(shù)后1周出現(xiàn)膽漏(0.48%，4/841)，3例經(jīng)及時(shí)更改腹腔引流為負(fù)壓雙套管主動(dòng)吸引引流，5 d后自愈，1例行鼻膽管引流(ENBD)，1周后膽漏愈合停止。

35例于術(shù)后3個(gè)月失訪，余806例全部獲得隨訪，其中787例隨訪超過1年，平均隨訪時(shí)間18.6個(gè)月(3～36個(gè)月)，無膽道狹窄發(fā)生，16例術(shù)后1年發(fā)生膽管炎伴梗阻性黃疸，MRCP檢查提示膽總管再發(fā)結(jié)石，經(jīng)再次腹腔鏡膽總管切開取石手術(shù)獲得痊愈。

討 論

有學(xué)者在開腹膽道探查術(shù)中首先進(jìn)行了膽囊管匯入部切開的臨床研究，其結(jié)果證實(shí)該方法安全、可行，通過上述途徑可順利完成膽道探查而不必留置T管，同時(shí)不會(huì)增加膽漏及膽道狹窄的風(fēng)險(xiǎn)[2]。在膽總管結(jié)石的治療中，LTCBDE因?yàn)槟軌蚝芎玫乩媚懩夜苓@一自然管道，較之膽總管切開探查T管引流、或聯(lián)合十二指腸鏡行乳頭切開取石(ERCP+EST)的分階段治療，能達(dá)到更加安全、微創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)、康復(fù)快的目的。

LTCBDE術(shù)有兩大難點(diǎn)：①膽道鏡經(jīng)膽囊管途徑進(jìn)入膽總管困難;②部分病例結(jié)石較大、取出困難。我們采用膽囊管膽總管匯合部切開技術(shù)，并結(jié)合熟練的膽道鏡探查取石及膽道碎石技術(shù)，克服了上述兩大技術(shù)難點(diǎn)，取得了良好效果，結(jié)果證明該方法安全可行，更加微創(chuàng)，能夠達(dá)到預(yù)期的治療效果，且減少了創(chuàng)傷以及傳統(tǒng)方法給病人帶來的不便，符合當(dāng)前快速康復(fù)外科的理念。根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，克服病人自身?xiàng)l件不利因素、病例選擇恰當(dāng)，手術(shù)成功率可大大提高,本組病例手術(shù)成功率達(dá)93.76%(841/897)。提高經(jīng)膽囊管膽道探查取石成功率的要點(diǎn)包括以下幾方面：①膽囊管膽總管匯合部的切開技術(shù)。②膽囊管切口擴(kuò)張技術(shù)：我們應(yīng)用F16紅色導(dǎo)尿管擴(kuò)張膽囊管匯合部切口和引導(dǎo)判斷膽道鏡是否能順利置入膽總管，一方面利用尿管的柔軟性及順滑性，可順利插入膽總管，同時(shí)可避免膽管的撕裂；另一方面，尿管的外徑與膽道鏡外徑相近，借此判斷切口的大小，節(jié)省了手術(shù)時(shí)間。③熟練的膽道鏡內(nèi)鏡操作技術(shù)，如膽道鏡探查取石技術(shù)及內(nèi)鏡下碎石技術(shù)等[3]。

對存在膽囊管過細(xì)、超低位匯合或有膽道引流指征等不宜經(jīng)膽囊管探查者,膽總管切開探查仍不失為明智選擇。

LTCBDE的適應(yīng)證包括：①根據(jù)術(shù)前MRCP或術(shù)中探查情況判斷，單純經(jīng)膽囊管途徑取石困難者；②膽囊管較細(xì)，直接經(jīng)膽囊管置入膽道鏡困難；③膽總管單發(fā)或多發(fā)結(jié)石，且結(jié)石直徑≤2 cm，多發(fā)結(jié)石不超過5個(gè)；④無肝內(nèi)膽管結(jié)石[4-9]。目前LTCBDE的適應(yīng)證尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，在手術(shù)決策和適應(yīng)證的選擇上還應(yīng)根據(jù)各家醫(yī)院的具體技術(shù)及條件而定。目前普遍接受的LTCBDE的最佳適應(yīng)證是：膽總管結(jié)石<1枚，結(jié)石直徑<1.0 cm[10]。

下述情況當(dāng)應(yīng)為禁忌：①膽囊管閉塞、纖細(xì)，或組織脆弱，易于撕裂；②膽囊管匯合部解剖異常，膽囊管繞行至膽總管后壁甚至左側(cè)低位匯入者；③結(jié)石相對較大，考慮切開后仍取出困難，而無碎石設(shè)備輔助者；④膽總管遠(yuǎn)端通暢性不能得到確認(rèn)者；⑤伴有肝內(nèi)膽管多發(fā)結(jié)石；⑥肝外膽道多發(fā)巨大結(jié)石或巨大鑄型結(jié)石；⑦腹腔鏡手術(shù)禁忌證，如嚴(yán)重心、肺合并癥無法耐受氣腹者。上腹部手術(shù)史，少量肝內(nèi)膽管結(jié)石，膽囊管狹長，匯入膽總管部位較低是相對禁忌證[11]。

腹腔鏡下采用膽囊管膽總管匯合部切開技術(shù)，有幾點(diǎn)需特別強(qiáng)調(diào)：①應(yīng)盡量采用擴(kuò)張技術(shù)實(shí)現(xiàn)經(jīng)膽囊管進(jìn)鏡，而膽囊管纖細(xì)且較脆弱時(shí)，為了避免擴(kuò)張?jiān)斐伤毫?，則適宜直接采用匯合部切開的方法，并以F16紅色尿管插入擴(kuò)張并作為可以置入膽道鏡的評估標(biāo)準(zhǔn)；同時(shí)術(shù)中膽道鏡應(yīng)輕柔操作，避免造成切開處撕裂。②如經(jīng)膽囊管途徑進(jìn)入膽總管困難，切開至可排除Heister瓣干擾即已足夠，盡量避免過多切開增加損傷和相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)。③網(wǎng)籃或?qū)Ыz引導(dǎo)下的進(jìn)鏡技術(shù)：部分病人膽囊管有較多的Heister瓣，會(huì)阻擋膽道鏡進(jìn)鏡。一般情況下，沿膽囊管縱向切開時(shí)能切開1～2個(gè)瓣膜，仍無法進(jìn)鏡時(shí)可經(jīng)膽道鏡操作孔置入導(dǎo)絲或網(wǎng)籃，以導(dǎo)絲或網(wǎng)籃為引導(dǎo)協(xié)助膽道鏡通過膽囊管。④完成膽道探查取石后強(qiáng)調(diào)膽囊管匯合部成形縫合，于成形縫合后的膽囊管根部無張力施夾。⑤不必過度探查膽總管下端，以免因反復(fù)刺激十二指腸乳頭，造成術(shù)后Oddi括約肌水腫引起膽道壓力增高，導(dǎo)致膽漏。如膽總管結(jié)石過大，或結(jié)石過多，伴肝內(nèi)膽管多發(fā)結(jié)石，難以一次取凈，應(yīng)改行膽總管切開取石、T管引流術(shù)，殘留結(jié)石留待拔除T管時(shí)，用膽道鏡經(jīng)T管竇道取出。如膽囊管殘端處理不滿意，需留置腹腔引流觀察有無膽漏，一旦發(fā)生，建議置入內(nèi)套管改行負(fù)壓雙套管間斷主動(dòng)吸引引流，或行鼻膽管引流，一般5～7 d膽漏即可停止。

術(shù)后是否放置腹腔引流尚無一致的意見。我們通常于溫氏孔放置一根乳膠管引流,術(shù)后引流1～2 d拔除,這樣并不會(huì)增加病人痛苦,也不延長病人住院時(shí)間。如因病人高齡(>65歲)、合并有糖尿病、術(shù)中膽囊管切口處理不太理想等情況，有術(shù)后膽漏發(fā)生顧慮者，引流管延遲至術(shù)后1周拔管。由于經(jīng)膽囊管檢查、取石過程中不可避免地導(dǎo)致膽汁漏入腹腔,大量的腹腔沖洗液也難以吸引干凈,與單純的膽囊切除術(shù)不同,放置腹腔引流管，這樣可以減少膽囊窩積液,也可觀察有無膽漏發(fā)生，有利于病人術(shù)后恢復(fù)。

有學(xué)者[12-14]報(bào)道另外一種腹腔鏡聯(lián)合內(nèi)鏡的一步法治療膽囊和膽總管結(jié)石技術(shù)，其操作技術(shù)特點(diǎn)為切開膽囊管后經(jīng)此切口插入膽道導(dǎo)管行術(shù)中膽道造影，了解膽道解剖結(jié)構(gòu)及膽總管結(jié)石情況，并經(jīng)此途徑置入引導(dǎo)導(dǎo)絲，經(jīng)Oddi括約肌至十二指腸，在此導(dǎo)絲指引下同時(shí)聯(lián)合內(nèi)鏡行ERCP+EST術(shù)，取出膽總管結(jié)石，最后切除膽囊。我們認(rèn)為此技術(shù)相對較為繁瑣，對醫(yī)療設(shè)備要求也較高，且ERCP+EST有引起出血、急性胰腺炎、十二指腸穿孔、Oddi括約肌狹窄等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。

因此，我們建議，在符合適應(yīng)證的膽總管結(jié)石病例，LTCBDE可作為首選的手術(shù)方式[15]，膽囊管匯合部切開，結(jié)合膽道鏡探查取石技術(shù)，以及膽道鏡引導(dǎo)下的膽道碎石技術(shù)，能夠完成大多數(shù)膽總管結(jié)石的微創(chuàng)化手術(shù)治療，最大限度地避免膽總管切開和留置T管，減少膽道并發(fā)癥的發(fā)生，是一種治療效果優(yōu)良的術(shù)式，有條件的單位可考慮開展。

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