肝膽胰術(shù)后膽汁漏21例處理體會

李哲夫 史成宇 孫少杰 張旭 李勇 王海全

肝膽胰手術(shù)是目前治療肝膽胰良、惡性腫瘤及膽道結(jié)石的主要手段，術(shù)后膽汁漏是肝膽胰手術(shù)后出現(xiàn)的主要并發(fā)癥之一，處理不當(dāng)有可能導(dǎo)致彌漫性腹膜炎、膈下膿腫甚至多器官功能不全，給病人造成諸多不便和痛苦，甚至死亡。因此，肝膽胰手術(shù)后膽汁漏的防治有著重要的臨床意義。本文回顧性分析近10年來經(jīng)過我們診治的膽汁漏病人21例，總結(jié)各種膽汁漏的特點，探討防治措施。

資料與方法

一、膽汁漏發(fā)生情況

21例病人中，男性12例，女性9例；年齡26～62歲，平均(43.3±17.2)歲。肝膽胰手術(shù)后膽汁漏主要包括：①因肝癌或肝血管瘤實施肝葉或半肝或多肝段切除術(shù)后膽汁漏6例，占同期肝臟手術(shù)的1.2%(6/510)，其中右肝后葉Ⅵ、Ⅶ及部分Ⅷ段切除術(shù)1例，右肝Ⅶ、Ⅷ段切除術(shù)1例，右肝后葉Ⅵ、Ⅶ段切除術(shù)1例，右肝后葉Ⅶ段切除1例，左半肝切除1例，左肝外葉切除、膽總管切開取石1例；②各類開腹膽石病手術(shù)后7例，占同期手術(shù)的0.5%(7/1400)，其中開腹膽囊切除肝總管、右肝管損傷和膽囊管結(jié)扎線脫落各1例，膽總管切開取石并T管引流術(shù)4例；③腹腔鏡膽囊切除右副肝管損傷和迷走膽管損傷各1例，占同期手術(shù)的2.0%(2/100)；④膽腸內(nèi)引流術(shù)3例，占同期手術(shù)的4%(3/75)，其中肝門部膽管癌根治性切除、肝內(nèi)膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)1例，膽總管下端結(jié)石并狹窄行膽總管結(jié)石取出、膽總管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)1例，胰頭癌晚期行姑息性手術(shù)，行肝總管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)1例；⑤胰十二指腸切除術(shù)后2例，占同期手術(shù)的8%(2/25)；⑥ERCP和EST膽總管取石、膽總管十二指腸后段及胰腺段損傷1例。

二、臨床表現(xiàn)

1．引流出膽汁時間 ①手術(shù)后當(dāng)天或術(shù)后24 h從肝下、膽囊床或文氏孔引流管引流出膽汁8例，其中開腹膽囊切除術(shù)1例，腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC) 2例，膽總管切開取石并T管引流術(shù)2例，膽腸吻合術(shù)2例，ERCP和EST膽管取石術(shù)1例；②24 h后見引流液中有膽汁3例，其中開腹膽囊切除1例，膽總管切開取石并T管引流2例；③72 h后見引流液中有膽汁5例，其中開腹膽囊切除1例，胰十二指腸切除術(shù)后2例，膽總管切開取石T管引流、左肝外葉切除1例，膽腸內(nèi)引流術(shù)1例；④手術(shù)后5 d見引流液中有膽汁5例，其中右肝后葉Ⅵ、Ⅶ及部分Ⅷ段切除術(shù)1例，右肝Ⅶ、Ⅷ段切除術(shù)1例，右肝后葉Ⅵ、Ⅶ段切除術(shù)1例，右肝后葉Ⅶ段切除1例，左半肝切除1例。

2．膽汁量 膽汁量大于100 ml/d者5例，其中開腹膽囊切除肝總管損傷、右肝管損傷、膽囊管結(jié)扎線脫落各1例，腹腔鏡膽囊切除右副肝管損傷、迷走膽管損傷各1例，膽腸內(nèi)引流術(shù)1例。

3．癥狀與體征 ①輕度黃疸5例，其中開腹膽囊切除肝總管損傷1例，膽腸內(nèi)引流術(shù)吻合口一層間斷縫合1例，吻合口雙層間斷縫合1例，胰十二指腸切除膽腸吻合口單層連續(xù)縫合1例，吻合口單層間斷縫合1例；②腹痛、寒戰(zhàn)、高熱3例，其中右肝后葉Ⅵ、Ⅶ及部分Ⅷ段切除術(shù)1例，左半肝切除1例，ERCP和EST膽管取石1例。

三、治療方法

1．手術(shù)治療 21例術(shù)后膽汁漏，8例實施再次手術(shù)，包括5例肝外膽管損傷、1例膽腸內(nèi)引流術(shù)、1例左肝外葉切除術(shù)和1例ERCP及EST取石。

(1)肝外膽管損傷5例實施再次手術(shù)，占膽道手術(shù)后膽汁漏的50%(5/10)，占膽道手術(shù)膽管損傷所致膽汁漏的100%(5/5)，其中開腹膽囊切除肝總管損傷、右肝管損傷、膽囊管結(jié)扎線脫落各1例，腹腔鏡膽囊切除右副肝管損傷、迷走膽管損傷各1例。①3例開腹膽囊切除術(shù)后膽汁漏，引流出的膽汁量大于100 ml/d，其中1例膽汁量大于300 ml/d，連續(xù)觀察3 d，引流量不減少反而略增加，于術(shù)后第3天再次手術(shù)，發(fā)現(xiàn)肝總管損傷，行肝總管修復(fù)、肝總管T管支撐引流，膽囊床腹腔引流術(shù)，術(shù)后3個月造影肝總管及膽道顯影正常，拔出T管，治愈出院。右肝管側(cè)壁損傷1例，行右肝管側(cè)壁修復(fù)，右肝管導(dǎo)尿管支撐引流，膽囊床腹腔引流，術(shù)后3個月造影右膽管顯影正常，治愈出院。膽囊管結(jié)扎線脫落1例，其引流出的膽汁量大于300 ml/d，術(shù)中施行膽囊管縫扎及結(jié)扎，腹腔引流，術(shù)后10 d治愈出院。②2例開腹膽囊切除術(shù)后膽汁漏，因術(shù)中未放置腹腔引流管，術(shù)后6 h出現(xiàn)右上腹局限性腹膜炎，再次手術(shù)：右副肝管損傷1例，術(shù)中發(fā)現(xiàn)右副肝管較細，吻合困難，實施斷端結(jié)扎，肝下腹腔引流，術(shù)后出現(xiàn)短暫的黃疸，術(shù)后1周肝功能恢復(fù)正常，術(shù)后15 d治愈出院。迷走膽管損傷1例，術(shù)中行膽囊床細小膽管縫扎，膽囊床對攏縫合，膽囊床腹腔引流，術(shù)后10 d治愈出院。

(2)ERCP和EST所致的膽總管十二指腸后段及胰腺段損傷1例，術(shù)后4 h出現(xiàn)腹膜炎、氣胸、全身皮下氣腫和早期休克表現(xiàn)，術(shù)后10 h再次急癥手術(shù)，術(shù)中行膽囊切除、膽總管切開取石并T管引流術(shù)，十二指腸造瘺術(shù)，腹腔雙套管引流術(shù)，術(shù)后3.5個月治愈出院。

(3)膽腸吻合口膽汁漏1例，漏出膽汁>200 ml/d，且B超發(fā)現(xiàn)肝下積液，輕度黃疸，術(shù)后第3天決定再次手術(shù)治療，行吻合口上方的膽總管切開置T管支撐引流，外加腹腔雙腔管引流，術(shù)后28 d治愈出院。

(4)左肝外葉切除術(shù)后膽汁漏1例，漏出膽汁>100 ml/d，引流通暢，術(shù)后3個月漏出膽汁未見減少，再次手術(shù)，行竇道空腸Roux-en-Y吻合術(shù)，術(shù)后20 d治愈出院。

2．非手術(shù)治療 21例術(shù)后膽汁漏病人13例實施非手術(shù)治療，12例治愈，包括5例肝臟手術(shù)，4例膽道手術(shù)，2例膽腸內(nèi)引流手術(shù)，1例胰十二指腸切除術(shù)；另1例胰十二指腸切除術(shù)膽汁漏，因合并胰漏死于術(shù)后多器官功能衰竭。

結(jié) 果

21例術(shù)后膽汁漏病人中20例治愈，總體治愈率為95%(20/21)；1例死亡，總體死亡率為5%。21例膽汁漏中的8例，即38%病人(8/21)需要再次手術(shù)，術(shù)后全部治愈，手術(shù)治愈率100%；21例膽汁漏中13例(62%)病人適合非手術(shù)治療，其中12例病人治愈，非手術(shù)治愈率為92%(12/13)，非手術(shù)治療死亡率為8%(1/13)。

討 論

一、膽汁漏的原因

肝切除術(shù)后膽汁漏的原因很復(fù)雜[1]，容易發(fā)生在以下幾種情況，高齡病人、長期肝內(nèi)膽管結(jié)石并發(fā)膽管炎病人、肝左葉或左肝外葉切除、膽管腫瘤手術(shù)、肝臟斷面涉及較大的膽管等。其具體的原因有：①肝臟腫瘤的位置靠近膽管，容易損傷膽管，切肝手術(shù)中往往關(guān)注手術(shù)中出血，損傷的膽管常常被忽略；②肝臟腫瘤切除過程中所遇到的微小膽管未能夠完全結(jié)扎或結(jié)扎不牢靠或細小膽管不易發(fā)現(xiàn)而被忽略；③肝臟病變切除后未仔細檢查肝斷面是否有膽汁滲出，或發(fā)現(xiàn)膽汁漏但未引起足夠的重視而未給予細致的處理；④肝臟斷面組織壞死，結(jié)扎線脫落，并且肝臟斷面沒有對攏縫合，容易發(fā)生膽汁漏。本組6例肝臟手術(shù)后膽汁漏中，3例病人年齡超過60歲，2例左肝膽管內(nèi)充滿結(jié)石、左肝內(nèi)膽管擴張并左肝外葉萎縮，2例右肝膽管細胞癌，2例右肝巨大肝癌。這些術(shù)后膽汁漏均發(fā)生在開展肝臟切除的早期階段，除了病人本身的因素外，還有手術(shù)者的經(jīng)驗不足[2]、手術(shù)技巧欠缺、細節(jié)處理不到位和對膽汁漏的重視不夠等原因。

迷走膽管或副肝管損傷的膽汁漏與膽管變異有關(guān)，多發(fā)生于LC。多由于術(shù)者對迷走膽管、副肝管解剖知識欠缺所致[3-5]。副肝管匯入膽管開口的部位有三種類型[6]：①副肝管匯入肝總管和膽總管，愈近膽囊管開口，損傷的機會愈多；②副肝管匯入膽囊管或膽囊管匯入右副肝管，易被損傷；③副肝管匯入膽囊壺腹或漏斗部，術(shù)中難免損傷。迷走膽管纖細，多位于膽囊窩內(nèi)，剝離膽囊床時、難以分辨、極易損傷。本組2例膽管損傷的膽汁漏均發(fā)生在LC，由于術(shù)中未放置腹腔引流管，術(shù)后膽漏未能及時發(fā)現(xiàn)處理，導(dǎo)致膽汁性腹膜炎。

開腹膽道手術(shù)所致的膽汁漏多因為膽囊三角區(qū)解剖不清，手術(shù)極易傷及肝總管或右肝管側(cè)壁。過度牽拉膽囊管，有時甚至?xí)浩颇懩夜芘c肝總管的結(jié)合部。膽囊管殘端膽汁漏多因為膽囊頸部結(jié)石嵌頓，膽囊管粗而短，膽囊三角炎癥粘連較重，膽囊管殘端結(jié)扎線易脫落等所致。急性炎癥期，有時因結(jié)扎過緊、結(jié)扎線切割膽囊管所致。本組3例膽汁漏發(fā)生于急癥膽道手術(shù)。

膽總管探查T管引流術(shù)后發(fā)生的膽汁漏，多為膽管縫合不完善或縫針較粗、膽管壁薄出現(xiàn)術(shù)后針眼膽汁漏，膽總管切開的兩端未靠近頂端縫合、兩頂端縫隙出現(xiàn)膽汁漏。T管粗細與膽管內(nèi)腔不合適，T管過粗、縫合膽管過緊容易發(fā)生膽管壁縫隙及針眼膽汁漏。本組4例膽汁漏2例為急診手術(shù)，2例為擇期手術(shù)，術(shù)后第9天行T管造影，發(fā)現(xiàn)T管旁膽汁漏1例，靠近十二指腸的膽總管壁縫合端漏膽汁1例，膽總管壁多處膽汁漏2例。

各類膽腸吻合發(fā)生膽汁漏，多為縫合不嚴密，即單層連續(xù)縫合、縫合線未拉緊，單層間斷縫合針距過大，雙層縫合過密影響局部血供；膽管殘端游離過多，血供不佳；吻合口張力過大等。本組1例實施再次手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)單層縫合后壁未拉緊，導(dǎo)致膽汁漏。

二、膽漏的預(yù)防

肝切除術(shù)后膽汁漏的預(yù)防是多環(huán)節(jié)的，術(shù)中精細操作在避免術(shù)后膽汁漏方面顯得尤為重要。術(shù)后的細致觀察和及時調(diào)整引流管位置有助于預(yù)防膽汁漏于腹腔形成膽汁性腹膜炎的發(fā)生。累及Ⅳ、Ⅴ、Ⅷ段的腫瘤術(shù)中更要注意對膽管的處理，尤其是細小膽管的處理，術(shù)中細微的膽汁滲漏容易被大出血等掩蓋。另外，在切除累及第一、三肝門的腫瘤時，膽管損傷后往往未能及時被發(fā)現(xiàn)，當(dāng)創(chuàng)面發(fā)生膽汁溢出時才發(fā)現(xiàn)，但有時找不到膽管破口處，便盲目縫合易導(dǎo)致膽汁漏的發(fā)生。手術(shù)中認真細致地檢查肝斷面，縫扎或牢固結(jié)扎管狀組織，特別是斷面上有主要膽管，必須處理妥善。肝斷面若能拉攏縫合，術(shù)后可減少膽汁漏的發(fā)生[7]。本組6例膽汁漏中4例是右肝切除，由于右肝切除技術(shù)難度高，術(shù)中易損傷血管和膽管，位置較深，不宜發(fā)現(xiàn)損傷的膽管，尤其是小膽管，術(shù)后易出現(xiàn)膽汁漏。本組5例肝斷面未行拉攏縫合，也容易導(dǎo)致膽汁漏發(fā)生。

術(shù)中膽汁漏試驗有助于發(fā)現(xiàn)潛在的膽汁漏，方法為，通過膽囊管或切開的膽總管或切面上開放的膽管插入導(dǎo)尿管，進入左或右膽管內(nèi)，阻斷遠端的膽總管后，向?qū)蚬茏⑷肷睇}水或亞甲藍溶液，觀察肝斷面上是否有漏液或著色，判斷是否有膽汁漏。本文作者在以后的30例左肝外葉切除、膽囊切除、膽總管切開探查并T管引流，術(shù)中均經(jīng)膽總管插入導(dǎo)尿管入左肝管，用取石鉗阻斷遠端膽總管，經(jīng)導(dǎo)尿管注入生理鹽水，如發(fā)現(xiàn)肝斷面有漏液處，進行加固縫合。未再發(fā)現(xiàn)術(shù)后膽汁漏。

膽管損傷是膽道手術(shù)后膽汁漏的主要原因之一，但對于膽管側(cè)壁微小破口、或輕微損傷易被忽略。為防止這種輕微損傷，分離膽囊三角區(qū)時應(yīng)緊貼膽囊壁、遠離右肝管和肝總管。膽囊三角區(qū)緊密粘連，解剖不清時可鈍性分離膽囊三角，或?qū)⒛懩掖蟛糠智谐?、遺留與膽囊三角區(qū)粘連的部分膽囊壁黏膜用電刀電灼，以破壞黏膜的分泌功能。本組2例膽汁漏如果能按照此原則處理，就能避免術(shù)后膽汁漏的發(fā)生。

仔細辨明膽囊三角，即膽囊管與肝總管和膽總管三者的關(guān)系后，雙重結(jié)扎切斷膽囊管。如果膽囊管水腫質(zhì)脆、可將近膽囊管殘端的結(jié)扎線扎緊，而近膽總管的第二道縫扎，以免結(jié)扎線切割膽囊管。本組1例膽汁漏的教訓(xùn)值得吸取。

迷走膽管纖細，術(shù)中難以辨認，因此分離膽囊床和膽囊三角區(qū)時應(yīng)將所遇的管狀結(jié)構(gòu)組織要結(jié)扎，有助于防止迷走膽管、細小的右副肝管損傷后發(fā)生膽汁漏，LC中尤其要重視[8]。反思本組2例因此發(fā)生的膽汁漏，有助于避免類似的情況發(fā)生。

術(shù)中探查膽總管放置T管者，縫合膽管壁要用細針細線，最好用3-0無損傷線，準確嚴密縫合，T管粗細與膽管內(nèi)腔相適應(yīng)，T管過粗、縫合膽管過緊容易發(fā)生針眼漏膽汁和膽管壁血供障礙而出現(xiàn)膽管壁縫隙漏膽汁，縫合應(yīng)越過膽總管切開的兩頂端，以免留下間隙發(fā)生手術(shù)后膽汁漏。完成縫合后從T管注入鹽水觀察有無溢漏。

各類膽腸吻合漏的發(fā)生于吻合技術(shù)和吻合方式有關(guān)，縫合一定要嚴密，黏膜對黏膜縫合，單層連續(xù)縫合縫合線后壁的縫線一定要拉緊，單層間斷縫合針距要適當(dāng)，雙層縫合不宜過密，吻合口不要有張力，保證吻合口充足的血供。本組4例膽汁漏提醒大家重視膽腸吻合，掌握其要點，若合并胰漏應(yīng)及時處理，否則會導(dǎo)致嚴重并發(fā)癥，甚至死亡。

三、處理

術(shù)后腹腔引流出膽汁是判斷膽汁漏的客觀依據(jù)，每日引流量可達數(shù)百毫升。部分病人雖無膽汁樣液體引出，但術(shù)后早期出現(xiàn)發(fā)熱或右上腹部腹膜炎，B超、CT檢查示膈下或肝下積液，經(jīng)皮穿刺抽出膽汁樣液體亦可明確診斷。其中，膈下積液形成與未放置腹腔引流管或引流管不通暢有關(guān)[9-10]。對于術(shù)后汁膽漏的治療，應(yīng)遵循先引流后手術(shù)的原則，大多數(shù)膽汁漏病人通過腹腔引流、抗感染和營養(yǎng)支持治療后治愈，盡量避免早期手術(shù)。

非手術(shù)治療：膽汁漏每天不超過100 ml，逐日減少，引流通暢，無腹膜炎表現(xiàn)，經(jīng)過非手術(shù)治療可以痊愈。①充分引流：對于已發(fā)生膽汁漏者則必須進行引流，將漏出的膽汁充分引流到體外，防止膽汁在腹腔內(nèi)積聚。因此，保持原引流管通暢或超聲引導(dǎo)下穿刺置管引流，是治療術(shù)后膽汁漏的一項重要措施。如果術(shù)后引流出的膽汁量不多或逐日減少，說明膽管損傷口不大，裂口可以愈合。如原腹腔引流管不通暢，可在超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管引流[11]。引流管通常是在引流量極少、體溫正常、超聲未見膈下或肝下明顯積液時拔除。②抗感染和營養(yǎng)支持：由于膽汁漏導(dǎo)致腹腔膽汁積存有可能引起腹膜炎和局部膿腫，所以應(yīng)加強抗感染?？垢腥舅幬锏氖褂靡藚⒖妓幬锩舾性囼灲Y(jié)果，選用膽汁中藥物濃度較高的抗生素。此外，由于肝膽胰手術(shù)病人多伴有不同程度的營養(yǎng)消耗和低蛋白血癥，手術(shù)進一步消耗大量白蛋白，導(dǎo)致病人全身營養(yǎng)不良。因此，術(shù)后營養(yǎng)支持治療措施顯得尤為重要，也是病人順利康復(fù)的重要保障[12]。本組21例膽汁漏中13例非手術(shù)治療，其中12例病人治愈，非手術(shù)治愈率為92%(12/13)。

手術(shù)探查：下列情況應(yīng)及時開腹再次手術(shù)：膽汁漏并發(fā)彌漫性腹膜炎，每日漏出膽汁超過100ml且無減少的跡象，經(jīng)B超檢查證實膈下或肝下大量積液，3個月以上不愈合的膽汁漏。手術(shù)方式應(yīng)根據(jù)導(dǎo)致膽汁漏的原因而確定，包括修復(fù)損傷的膽管、膽

管支撐引流和腹腔引流；膽囊管結(jié)扎線脫落的縫扎；吻合口放置支撐管引流和腹腔雙腔管引流；長期不愈合的膽汁漏，可考慮行竇道空腸Roux-en-Y吻合術(shù)等。需要強調(diào)的是多根引流管進行腹腔引流，甚至盆腔引流。本組21例膽汁漏中8例再次手術(shù)，術(shù)后8例病人痊愈，手術(shù)治愈率為100%。

有文獻報道，對于頑固性膽汁漏病人，可施行內(nèi)鏡治療；硬化治療[13]；介入栓塞治療[14]。

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