張 婷，宋 青

解放軍總醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科，北京 100853

病例報(bào)告

成功救治勞力性熱射病合并急性顱腦損傷1例

張 婷，宋 青

解放軍總醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科，北京 100853

目的報(bào)告1例合并急性顱腦損傷的勞力性熱射病的臨床診治過程。方法報(bào)道并分析我科1例勞力性熱射病合并急性顱腦損傷的患者的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)診斷、臨床治療及療效，結(jié)合文獻(xiàn)進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果患者男性，18歲，因劇烈運(yùn)動(dòng)后發(fā)熱伴意識(shí)喪失36 h于2012年8月4日入院。根據(jù)病史及入院時(shí)化驗(yàn)檢查結(jié)果可明確診斷為勞力性熱射病，結(jié)合入院后臨床表現(xiàn)及影像學(xué)檢查可診斷為急性顱腦損傷；經(jīng)積極降溫、持續(xù)床旁血液凈化、高壓氧及對(duì)癥支持治療后各化驗(yàn)指標(biāo)基本恢復(fù)正常，意識(shí)恢復(fù)，基本交流尚可，肌力功能處于恢復(fù)過程。結(jié)論勞力性熱射病合并急性顱腦損傷結(jié)合臨床表現(xiàn)及早期影像學(xué)檢查等有助于早期診治。

勞力性熱射??；顱腦損傷；連續(xù)性腎臟替代治療；高壓氧治療

臨床資料

患者男性，18歲，75 kg，175 cm，內(nèi)蒙某部隊(duì)列兵，因“劇烈運(yùn)動(dòng)后發(fā)熱伴意識(shí)喪失36 h”于2012年8月4日收入我院?；颊哂?月2日17：50進(jìn)行體能訓(xùn)練過程中(環(huán)境溫度27 ～ 28℃、濕度60% ～ 70%，負(fù)重19 kg)，跑至4 km時(shí)神志不清，抽搐倒地，靜脈予葡萄糖氯化鈉注射液500 ml，急轉(zhuǎn)至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院急診科，轉(zhuǎn)運(yùn)途中出現(xiàn)尿失禁。19： 30患者體溫(T) 39.3℃，呼吸頻率(respiratory rate，RR)25/min，心率(heart rate，HR) 122/min，血壓(blood pressure，BP) 90/50 mmHg (1 mmHg = 0.133 kPa)，意識(shí)障礙，躁動(dòng)，各種反射消失，嘔咖啡色物質(zhì)30 ml、排黑便200 ml，醬油色尿200 ml，之后持續(xù)無尿。分次予以呋塞米120 mg靜推后未見好轉(zhuǎn)，意識(shí)障礙加重，血小板(platelet，PLT)降至33×109/L，肌酐(creatinine，Cr)188 μmol/L。途經(jīng)8 h轉(zhuǎn)運(yùn)至我院重癥醫(yī)學(xué)科，途中給予輸注PLT 1 U，新鮮冷凍血漿10 U。入科時(shí)生命體征：T 36.0℃、RR 23/min、HR 50/min、BP 134/85 mmHg，SPO2100%(鼻導(dǎo)管吸氧3 L/min)。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞(white blood cell，WBC) 26.6×109/L(N 92.4%)，PLT 46×109/L，凝血酶原時(shí)間(prothrombin time，PT) 27.8 s，活化部分凝血酶時(shí)間(activated partialthromboplasttin time，APTT)108 s，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR) 2.98，Cr 602.5 μmol/L，血尿素氮(blood urea nitrogen，BUN) 24.97 mmol/L，天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(aspartate aminotransferase，AST) 2 724.2 U/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(aspartate aminotransferase，ALT) 577.7 U/L，肌酸激酶(creatine kinase，CK) 303 932 U/L，肌酸激酶同工酶(CK-MB)1 084.2 ng/ml，乳酸脫氫酶(lactate dehydrogenase，LDH) 5 391.2 U/L，血肌紅蛋白(myohemoglobin，Mb) 34 100.00 ng/ml，尿Mb 52 400.00 ng/ml?；颊弑憩F(xiàn)為譫妄，躁動(dòng)，昏迷評(píng)分(glasgow coma scale，GCS) 5分，急性生理和慢性健康評(píng)估(APACHEⅡ)評(píng)分25分。入科后立即給予氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸，持續(xù)血液凈化治療，各個(gè)臟器功能保護(hù)及維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等對(duì)癥支持治療。8月8日(入院第5天)患者意識(shí)轉(zhuǎn)清，生命體征平穩(wěn)，拔出氣管插管。實(shí)驗(yàn)室結(jié)果顯示各器官功能指標(biāo)明顯好轉(zhuǎn)(見表1)。8月15日行頭顱CT檢查未見明顯異常。8月19日開始出現(xiàn)循環(huán)系統(tǒng)紊亂，間斷噴射性嘔吐。9月6日(入院第34天)患者自述視物模糊、頭痛伴惡心嘔吐，查體示結(jié)膜下出血。頭顱磁共振(MRI)檢查可見：雙側(cè)額葉、頂葉、枕葉、顳葉，尾狀核頭部，側(cè)腦室旁白質(zhì)、中腦背側(cè)及小腦白質(zhì)見多發(fā)斑片狀長T1長 T2信號(hào)，磁共振擴(kuò)散加權(quán)成像見部分病灶呈較高信號(hào)；雙側(cè)乳突見長T2信號(hào)，右側(cè)蝶竇黏膜增厚，初步診斷為：熱射病腦損害；雙側(cè)乳突炎、右側(cè)蝶竇炎(圖1)。9月10日(入院第38天)患者開始嗜睡，偶有答非所問。患者意識(shí)障礙逐漸加重，于9月12日再次給予經(jīng)鼻氣管插管呼吸及輔助呼吸。繼續(xù)給予抗炎、調(diào)整凝血系統(tǒng)平衡等全身支持治療，加用維生素B1、B12及激素治療，期間行高壓氧治療35次。9月25日行氣管切開術(shù)。9月27日(入院第54天)患者神志逐漸轉(zhuǎn)清，反應(yīng)稍遲鈍，可按指令吩咐動(dòng)作。10月23日(入院第81天)不自主動(dòng)作增多，夜間抽搐持續(xù)約1 min，給予加用氟哌啶醇片、鹽酸苯海索片并連續(xù)高壓氧治療。11月4日(入院第92天)肢體無明顯不自主運(yùn)動(dòng)，輪椅輔助可保持坐位1 h。11月29日拔除氣管套管，至今生命體征平穩(wěn)，神志清，言語基本清晰，進(jìn)食無嗆咳，每日輔助下床活動(dòng)約1 h，可輔助行走，實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果基本正常(見表1)?；颊哂?013年1月10日康復(fù)出院，出院后身體功能基本恢復(fù)良好，僅右上肢遺留有不自主震顫。

圖 1 頭顱MRI A： MRI T2FLAIR成像，可見雙側(cè)頂葉、顳葉、尾狀核頭部、側(cè)腦室旁白質(zhì)、中腦背側(cè)及小腦白質(zhì)見多發(fā)斑片狀長T2信號(hào)。 B： MRI T2WI成像，可見雙側(cè)額葉、枕葉多發(fā)長T2信號(hào)；雙側(cè)乳突見長T2信號(hào)，右側(cè)蝶竇黏膜增厚Fig. 1 MRI T2FLAIR(A) showing bilateral frontal lobe, parietal lobe, occipital lobe, temporal lobe, head of caudate nucleus, white matter of lateral ventricles, dorsal of mesencephalon, cerebellar white matter, and T2 signal, while MRI T2WI(B) showing bilateral mastoid T2 signal and right sphenoid sinus mucosal thickening

表1 患者體格檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果Tab. 1 Findings of physical examination and laboratory test in the patient

討 論

隨著全球氣候變暖及熱浪襲擊頻率和強(qiáng)度的逐年增加[1]，高溫氣候已對(duì)公共健康形成災(zāi)害性影響[2-4]。我國今年各地頻頻出現(xiàn)持續(xù)高溫天氣，中暑發(fā)生率明顯增加，其中熱射病受到大家的高度關(guān)注。熱射病(heat Stroke，HS)，又稱重癥中暑，是人體暴露在高溫高濕環(huán)境下而導(dǎo)致機(jī)體核心溫度(core temperature)迅速升高超過40℃，以中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙(如：譫妄、驚厥、昏迷)為主且伴有肝臟損害的多器官系統(tǒng)廣泛損傷的嚴(yán)重臨床綜合征[5]。其發(fā)展速度快，如得不到及時(shí)妥善的救治，死亡率高達(dá)40% ～ 50%[6]。臨床上分為經(jīng)典性熱射病(classic Heat Stroke，CHS)和勞力性熱射病(exertional Heat Stroke，EHS)[5]。勞力性熱射病常見于年輕健康患者，最常見于運(yùn)動(dòng)員、重體力勞動(dòng)者及戰(zhàn)士，其是指在高溫高濕環(huán)境下重體力活動(dòng)所導(dǎo)致的重癥中暑合并橫紋肌溶解綜合征，病死率極高，4 ～ 5個(gè)器官功能衰竭的患者死亡率＞90%，即使存活也有30%以上遺留神經(jīng)系統(tǒng)等各類后遺癥[1,6-7]。本例患者符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，可明確診斷為勞力性熱射病。目前熱射病的發(fā)病機(jī)制尚未明確，但普遍認(rèn)為是由于熱細(xì)胞毒性、凝血紊亂和繼發(fā)于腸道及其他器官損傷的全身炎癥反應(yīng)綜合征所致[8]。本例患者符合診斷標(biāo)準(zhǔn)，可明確診斷為勞力性熱射病。

高熱可對(duì)細(xì)胞產(chǎn)生直接損傷作用，引起酶變性、線粒體功能障礙、細(xì)胞膜穩(wěn)定性喪失和有氧代謝途徑中斷，導(dǎo)致多器官功能障礙或衰竭。同時(shí)能引起大腦和脊髓細(xì)胞的快速死亡，繼發(fā)腦局灶性出血、水腫、顱內(nèi)壓增高和昏迷，病理可見部分神經(jīng)元腫脹壞死，胞質(zhì)嗜酸性增強(qiáng)，核消失，海馬和腦橋小軟化灶形成[9]。小腦Purkinje細(xì)胞對(duì)高熱反應(yīng)極為敏感，常發(fā)生構(gòu)音障礙、共濟(jì)失調(diào)、辨距不良，但有研究表明下丘腦重要體溫調(diào)節(jié)中樞無損傷。熱射病患者死后尸檢發(fā)現(xiàn)，小腦和大腦皮質(zhì)神經(jīng)細(xì)胞壞死，特別是Purkinje細(xì)胞病變較為突出，故降溫的快慢決定了患者的預(yù)后[10]。盡快采取各種降溫措施(冰袋、冰帽、冰毯機(jī)等物理降溫，適當(dāng)藥物降溫及體外循環(huán)降溫等)，在2 h內(nèi)使直腸溫度降至38.5℃后停止降溫，并維持體溫穩(wěn)定，這與病死率直接相關(guān)[11-12]。體溫超過37℃，每升高1℃，腦耗氧量增加8%，PaO2降低7.2%，PaCO2增加4.4%，pH降低0.015。本例患者發(fā)病時(shí)出現(xiàn)昏迷，發(fā)病第16天出現(xiàn)噴射性嘔吐，考慮為顱內(nèi)壓增高有關(guān)，給予降顱壓、適當(dāng)脫水等治療。隨后行頭顱MRI檢查如上所述，考慮為高熱所致急性顱腦損傷。磁共振擴(kuò)散加權(quán)成像高信號(hào)揭示病變區(qū)域存在細(xì)胞毒性水腫，考慮可能與炎性因子釋放，局部組織缺血有關(guān)。在治病因素作用下髓鞘發(fā)生溶解，室管膜細(xì)胞層丟失，周圍血管間隙細(xì)胞外液含量增多，出現(xiàn)MRI的腦白質(zhì)病變表現(xiàn)[13]。

熱射病患者入院后的生化檢查結(jié)果通常顯示出較高的轉(zhuǎn)氨酶和肌酸激酶數(shù)值。CK升高的可能原因：勞力性熱射病存在橫紋肌溶解，其升高程度與橫紋肌溶解程度密切相關(guān)；CK可能與熱射病肝臟損害有關(guān)[14]；有研究表明入院48 h的CK值變化可作為判斷熱射病患者預(yù)后的有效指標(biāo)[15]。

熱射病治療的兩大原則是在早期診斷后迅速降溫及各器官功能支持。關(guān)鍵點(diǎn)是盡早血液凈化和在補(bǔ)足凝血底物的基礎(chǔ)上給予小劑量肝素或低分子肝素。各器官功能支持包括：呼吸功能不全時(shí)及時(shí)給予呼吸機(jī)輔助呼吸；保肝藥物保護(hù)肝臟功能，對(duì)于高膽紅素血癥必要時(shí)可行血漿置換或吸附治療；腎功能不全給予持續(xù)血液濾過；凝血功能紊亂，在補(bǔ)足凝血底物的基礎(chǔ)上早期給予小劑量肝素或低分子肝素，防止彌散性血管內(nèi)凝血的發(fā)生發(fā)展；冰帽、脫水降顱壓等腦保護(hù)措施；抗炎藥物應(yīng)用治療系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)的藥物；早期營養(yǎng)支持治療。在患者生命體征平穩(wěn)后，后期的康復(fù)治療也很重要，尤其對(duì)于可能遺留有神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥的患者，可及早選擇高壓氧治療。高壓氧治療不僅有提高氧分壓、增加血液和組織氧含量，提高氧的彌散率和有效彌散距離，促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞恢復(fù)的作用，還有減輕腦水腫、降低顱內(nèi)壓、促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的建立及病變血管的修復(fù)，改善腦代謝、恢復(fù)腦功能等作用[16-17]。本例患者在病程中規(guī)律進(jìn)行高壓氧治療，效果較佳。

熱射病是一種致命的中暑，故早期診斷和積極有效的治療對(duì)降低病死率至關(guān)重要。密切觀察臨床表現(xiàn)及早期相關(guān)檢查、預(yù)防治療是減少并發(fā)癥的關(guān)鍵措施，后期規(guī)律的康復(fù)訓(xùn)練可有效降低致殘率。

1 Meehl GA， Tebaldi C. More intense， more frequent， and longer lasting heat waves in the 21st century［J］. Science， 2004， 305（5686）： 994-997.

2 Bouchama A， Knochel JP. Heat stroke［J］. N Engl J Med， 2002，346（25）：1978-1988.

3 Bouchama A. The 2003 European heat wave［J］. Intensive Care Med， 2004， 30（1）：1-3.

4 McGeehin MA， Mirabelli M. The potential impacts of climate variability and change on temperature-related morbidity and mortality in the United States［J］. Environ Health Perspect， 2001， 109（S2）：185-189.

5 Adams T， Stacey E， Stacey S， et al. Exertional heat stroke［J］. Br J Hosp Med （Lond）， 2012， 73（2）： 72-78.

6 宋青．熱射病，致命的中暑［J］.軍醫(yī)進(jìn)修學(xué)院學(xué)報(bào)，2008，29（6）：453-454．

7 Laskowski-Jones L. Responding to summer emergencies［J］. RN，2000， 19（4）： 2-8；quiz9.

8 Leon LR， Helwig BG. Heat stroke： role of the systemic inflammatory response［J］. J Appl Physiol， 2010， 109（6）： 1980-1988.

9 郭學(xué)榮，周亦武，顏云壽，等．熱射病尸檢2例［J］．刑事技術(shù)，2007（3）：61-62．

10 王吉耀. 內(nèi)科學(xué)［M］. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：1160-1164．

11 Lugo-Amador NM， Rothenhaus T， Moyer P. Heat-related illness［J］. Emerg Med Clin North Am， 2004， 22（2）：315-327.

12 Vicario SJ， Okabajue R， Haltom T. Rapid cooling in classic heatstroke： effect on mortality rates［J］. Am J Emerg Med， 1986，4（5）： 394-398.

13 Fazekas F， Kleinert R， Offenbacher H， et al. Pathologic correlates of incidental MRI white matter signal hyperintensities［J］. Neurology，1993， 43（9）： 1683-1689.

14 Sucholeiki R. Heatstroke［J］. Semin Neurol， 2005， 25（3）：307-314.

15 岳慧，宋青，紀(jì)筠，等．肌酸激酶濃度在勞力性熱射病早期判別預(yù)后的研究［J］.軍醫(yī)進(jìn)修學(xué)院學(xué)報(bào)，2008，29（6）：457-459．

16 Rockswold SB， Rockswold GL， Defillo A. Hyperbaric oxygen in traumatic brain injury［J］. Neurol Res， 2007， 29（2）：162-172.

17 Zhang JH， Lo T， Mychaskiw G， et al. Mechanisms of hyperbaric Oxygen and neuroprotection in stroke［J］. Pathophysiology， 2005，12（1）： 63-77.

Successful treatment of exertional heat stroke accompanying acute brain injury: A case report

ZHANG Ting, SONG Qing
Department of Critical Medicine, Chinese PLA General Hospital, Beijing 100853, China Corresponding author: SONG Qing. Email: songqing3010301@sina.com

ObjectiveTo report the diagnosis and treatment of a patient with exertional heat stroke accompanying acute brain injury. MethodsClinical data (including clinical manifestations, imaging diagnosis, clinical treatment and its effciency) about a patient with exertional heat stroke accompanying acute brain injury were retrospectively analyzed with its related literature reviewed. ResultsThe patient was a 18 years old male soldier. He was admitted to our hospital due to fever accompanying loss of consciousness after strenuous exercise and diagnosed as exertional heat stroke according to his medical history and laboratory testing. He was fnally diagnosed as acute brain injury according to his clinical manifestations and imaging fndings after admission. His laboratory test became almost normal and his consciousness was recovered, basic communication was possible with him, and his myodynamia was improved after active cooling, continuous bedside blood purification, hyperbaric oxygen therapy (HBOT) and expectant supportive treatment. ConclusionClinical manifestations and early imaging findings of exertional heat stroke accompanying acute brain injury contribute to its diagnosis and treatment.

exertional heat stroke; brain injury; continuous renal replacement therapy; hyperbaric oxygen therapy

R 59

B

2095-5227(2014)02-0178-04

10.3969/j.issn.2095-5227.2014.02.023

2013-10-16 09:30

http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3275.R.20131016.0930.001.html

2013-09-03

國家自然科學(xué)基金項(xiàng)目(81050005)

Supported by the National Natural Science Foundation of China(81050005)作者簡介：張婷，女，在讀碩士。研究方向：勞力性熱射病動(dòng)物模型中細(xì)胞因子的變化。Email: andatao19@sina.com

宋青，女，主任醫(yī)師，教授，博士生導(dǎo)師。Email: song qing3010301@sina.com