郭建鵬

截至2012年年底，我國城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)已經(jīng)累計(jì)結(jié)余7644億元。來自人社部的相關(guān)統(tǒng)計(jì)已經(jīng)證實(shí)了這一數(shù)據(jù)。

一方面是參保者抱怨醫(yī)保報(bào)銷比例低，另一方面卻是城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)余7644億元。

這是為什么？

7644億元不能反映醫(yī)保結(jié)余

2013年的一次衛(wèi)生會議上，北京市衛(wèi)生局副局長雷海潮一句“到2012年年底，全國城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)累計(jì)結(jié)余7644億元?！睂⒊擎?zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)余現(xiàn)象公之于眾。

關(guān)乎大眾利益的7644億元就此引來熱議

“我國醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)余過多由來已久?！敝型额檰栄芯靠偙O(jiān)郭凡禮接受《經(jīng)濟(jì)》記者采訪時(shí)表示，自1999年至今，除2010年外，我國城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)余率都在20%以上，其中2001年的結(jié)余率最高達(dá)到35%。

在郭凡禮看來，出現(xiàn)長時(shí)間的醫(yī)保基金結(jié)余，反映出我國醫(yī)保制度存在缺陷，由于結(jié)余量較高，不僅不能使這筆基金使用效率最大化，反而容易被挪用，滋生風(fēng)險(xiǎn)。

中央財(cái)經(jīng)大學(xué)中國社會保障研究中心主任褚福靈認(rèn)為，分析城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)切不可籠統(tǒng)來看，更不能簡單的以結(jié)余的錢多錢少來評價(jià)。

褚福靈告訴記者，對于城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)來說，要把醫(yī)?；鸬慕y(tǒng)籌基金累計(jì)和個(gè)人賬戶積累分開看待。統(tǒng)籌賬戶基金是采取現(xiàn)支現(xiàn)用方式，因此這一部分基金的結(jié)余應(yīng)該適中，要始終保持在一個(gè)合理的區(qū)間內(nèi)；然而，個(gè)人賬戶是公民隨時(shí)取用的，如果參保人沒有生病，個(gè)人賬戶就處于積累狀態(tài)；如果一旦生病的話，個(gè)人賬戶有可能隨時(shí)花完。

“個(gè)人賬戶這一部分比較復(fù)雜，到底是花得差不多了，還是大量結(jié)余了，與一定時(shí)期的人口結(jié)構(gòu)有關(guān)，也與當(dāng)時(shí)當(dāng)?shù)氐募膊“l(fā)生率有關(guān)，7644億元的結(jié)余到底多還是少，還是要進(jìn)行一定的科學(xué)測算?！瘪腋ｌ`表示。

事實(shí)上，按照2009年人力資源和社會保障部、財(cái)政部《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理的指導(dǎo)意見》，目前的結(jié)余規(guī)模并不算過多。《意見》明確表示，統(tǒng)籌地區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)余原則上應(yīng)控制在6—9個(gè)月平均支付水平。當(dāng)累計(jì)結(jié)余超過15個(gè)月平均支付水平時(shí)，為結(jié)余過多狀態(tài)。

據(jù)悉，2012年年末，全國城鎮(zhèn)基本醫(yī)?；鹬С?544億元，月平均支付462億元。統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)存4947億元，相當(dāng)于10.7個(gè)月平均支付水平，稍微超過9個(gè)月的規(guī)定，不算“結(jié)余過多”。

國際醫(yī)保結(jié)余標(biāo)準(zhǔn)不一

在這場爭辯中，業(yè)內(nèi)人士多認(rèn)為，國內(nèi)城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)余比例高于發(fā)達(dá)國家控制在10%以下的水平。

對此，郭凡禮認(rèn)為，對于結(jié)余比例的控制，每個(gè)國家有不同的國情和制度，各國也需要根據(jù)具體情況做適當(dāng)?shù)恼{(diào)整，盡可能的縮小結(jié)余量。

褚福靈也認(rèn)為，發(fā)達(dá)國家結(jié)余比例只是一個(gè)數(shù)據(jù)，并不能拿來比照我國的醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)余標(biāo)準(zhǔn)。他說，由于各個(gè)國家的醫(yī)?；鹬贫雀鞑幌嗤?，彼此必然存在差異，那么也就有各自的醫(yī)保結(jié)余標(biāo)準(zhǔn)。

他舉例，在一些國家，醫(yī)?；鹗潜仨氁盏?，不允許有結(jié)余，有些國家醫(yī)?；鹕踔烈尸F(xiàn)赤字才符合制度，但對我國而言，一定的醫(yī)?；鸾Y(jié)余是符合實(shí)際的。

“我國醫(yī)保制度統(tǒng)籌層次低，地區(qū)又十分廣泛，包括了30多個(gè)省區(qū)市、2800多個(gè)縣，各地情況還是要具體分析。比如醫(yī)?；鸬念愋?、地區(qū)發(fā)展情況、生活水平等都要考慮，不能一概而論?！瘪腋ｌ`表示，必須統(tǒng)籌看待我國醫(yī)?；鸬慕Y(jié)余狀況。

此外，就個(gè)人賬戶積累而言，所有人的結(jié)余是交錯(cuò)在一起的，相比較，年輕人的賬戶是累積的，而老年人的賬戶可能已經(jīng)空了，因此，不能簡單的從一個(gè)方面比較不同制度下的醫(yī)?；稹?/p>

在北大醫(yī)學(xué)部主任助理、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)教授吳明看來，7644億元的結(jié)余看上去非常大，但這個(gè)數(shù)據(jù)卻不能清晰地表明不同地區(qū)間和制度間的差距，也就是說，其只在總量數(shù)據(jù)上具有縱向比對的作用，而缺乏有效的橫向?qū)Ρ取?/p>

吳明認(rèn)為，不僅不同地區(qū)之間的城鎮(zhèn)基本醫(yī)保基金結(jié)余率差距較大，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合3種基本醫(yī)保之間的基金結(jié)余率也存在差距。

一邊醫(yī)保結(jié)余，一邊看病因支付費(fèi)用較高而看病難。該如何化解中間的矛盾？

郭凡禮認(rèn)為，可以根據(jù)當(dāng)前結(jié)余情況，適度提高報(bào)銷比例，以解決看病難、看病貴以及基金結(jié)余等問題，但是他強(qiáng)調(diào)，進(jìn)行調(diào)整的過程中一定要慎重，避免潛在風(fēng)險(xiǎn)。

醫(yī)保轉(zhuǎn)移續(xù)接仍是難題

采訪中，一些專家告訴記者醫(yī)保轉(zhuǎn)移難續(xù)接的問題也是造成醫(yī)保結(jié)余的原因之一。

張美珍這一次沒有要求公司給她辦理社保。

河北籍姑娘張美珍曾在南方幾個(gè)城市工作，今年年初，她來到北京投奔姐姐成為了北漂。與其他同事不同的是，張美珍執(zhí)意要求公司不要給她上社保。因?yàn)閺埫勒湔J(rèn)為對于像她這種將來還要漂到其他城市的人，轉(zhuǎn)移續(xù)接手續(xù)太麻煩了。

“醫(yī)療保險(xiǎn)是最讓我頭疼的?！被叵氪饲暗慕?jīng)歷，張美珍說，在換城市工作的過程中，醫(yī)療保險(xiǎn)的轉(zhuǎn)移續(xù)接讓她“煞費(fèi)苦心”，以至于，在各項(xiàng)社會保障中，她首先“放棄”的便是醫(yī)療保險(xiǎn)。

幾年前，張美珍從南京換到江蘇另外一座城市工作，但由于省內(nèi)各地政策不同，在新的工作城市，用人單位不能接收張美珍以前的醫(yī)保個(gè)人賬戶，直接影響了她個(gè)人入職新單位的進(jìn)度。為了盡快辦理入職，張美珍只能忍痛舍棄原來的醫(yī)保個(gè)人賬戶，在新城市又開立了她的新個(gè)人醫(yī)保賬戶。她苦笑著告訴《經(jīng)濟(jì)》記者，幸好工作年限不長。

此次來到北京工作，張美珍下定決心不上醫(yī)保了，當(dāng)然也只能放棄了其他社保項(xiàng)目，“反正我以后還得換城市工作，每個(gè)地方政策都不一樣，擔(dān)心再次白交這些錢?！睆埫勒湔f。

張美珍絕非個(gè)例。

對于我國大量流動性務(wù)工人員來說，轉(zhuǎn)移醫(yī)療保險(xiǎn)的確成為不小的難題。就全國來看基本醫(yī)療保險(xiǎn)多為縣級統(tǒng)籌，收支醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的行政區(qū)域之間的政策各不相同，繳費(fèi)年限不能直接疊加，導(dǎo)致流動務(wù)工人員的基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系難以接續(xù)。endprint

這就造成一個(gè)局面，由于流動人口流動性頻繁，其在某個(gè)城市辦理的城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)卻不能輕易跟著他走，并且個(gè)人醫(yī)療保險(xiǎn)屬于個(gè)人所有、不能作為他人醫(yī)療支付所有，這就在一定程度上促使城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)沉淀下來。

對此情況，褚福靈認(rèn)為，目前，這種不同統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限不能疊加的制度模式，非但嚴(yán)重弱化了基本醫(yī)療保險(xiǎn)的保障功能，而且一定程度上阻礙了勞動力在全國范圍內(nèi)的正常流動和合理配置。應(yīng)打破“戶籍”限制，消除“城鄉(xiāng)”分割，以“勞動”為標(biāo)準(zhǔn)實(shí)現(xiàn)基本保險(xiǎn)關(guān)系的跨地區(qū)轉(zhuǎn)移接續(xù)“一卡通”。

醫(yī)保報(bào)銷的“門檻”過“高”，也是醫(yī)保結(jié)余的原因。

以北京地區(qū)規(guī)定為例，參加基本醫(yī)保的在職人員納入門診大額醫(yī)療費(fèi)用互助資金報(bào)銷范圍的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，為累計(jì)超過1800元，超出的部分報(bào)銷比例為70%。

此規(guī)定對于年輕人來說，一年內(nèi)很難累積到1800元。此外，關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷的比例以及覆蓋的醫(yī)療項(xiàng)目還較少，比如看牙基本不在報(bào)銷范圍等。對此，接受采訪的參保者多認(rèn)為比例仍可提高而報(bào)銷的醫(yī)療項(xiàng)目也希望增加。

而對于提高報(bào)銷比例和擴(kuò)大覆蓋范圍的問題，郭凡禮認(rèn)為，我國城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷制度存在著問題，沒有充分發(fā)揮醫(yī)療保障的作用。

郭凡禮說，在當(dāng)前形勢下，提高報(bào)銷比例，既能夠解決看病難、看病貴的問題，又能縮小結(jié)余量，但是，擴(kuò)大覆蓋范圍，不確定性因素增加，容易滋生政策性風(fēng)險(xiǎn)，難以保證下一年結(jié)余量繼續(xù)為正。

王虎峰：應(yīng)建立醫(yī)保績效評價(jià)體制

當(dāng)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)余超過7600億元的消息公布后，參保者的質(zhì)疑聲音響起，為何存在大量結(jié)余的基金，參保者的醫(yī)療報(bào)銷比例卻不高呢？

在梳理這個(gè)問題時(shí)，我們首先要問的是，超過7600億元的結(jié)余到底“余”在了哪兒？我們又該如何衡量“結(jié)余”的水平？這對今后醫(yī)療保險(xiǎn)制度的調(diào)整又有何意義呢？

王虎峰，中國人民人學(xué)醫(yī)改研究中心主任，這位曾在地方社會保險(xiǎn)局任要職、后又在原國家勞動和社會保障部醫(yī)療保險(xiǎn)司任職的公共衛(wèi)生政策專家，在接受《經(jīng)濟(jì)》記者專訪時(shí)表示，調(diào)整我國城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的前提是，要建立相應(yīng)的績效管理評價(jià)體系，以此作為參考，從而對醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)余、醫(yī)保籌資標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷比例等關(guān)鍵問題進(jìn)行有效調(diào)整。

三部分結(jié)余

《經(jīng)濟(jì)》：截止到2012年年底，我國城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)累計(jì)結(jié)存7644億元，您如何評價(jià)這樣的“結(jié)余”？

王虎峰：社會上的認(rèn)識各有不同。有人認(rèn)為這個(gè)錢是不是可以馬上花掉，去提高醫(yī)保待遇呢？我認(rèn)為，國內(nèi)統(tǒng)籌的層次比較低、多數(shù)是以縣為單位，這么多的基金平均下來就沒有多少錢了。而更關(guān)鍵的是，這筆錢是不能平均的，因?yàn)椴煌胤浇?jīng)濟(jì)發(fā)展水平、籌資比例、醫(yī)療消費(fèi)水平都不同，所以不能簡單來看錢是多是少。

《經(jīng)濟(jì)》：結(jié)余的城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)具體組成部分有哪些？

王虎峰：對于醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)余要做具體分析，一是職工醫(yī)?；鹄塾?jì)中近40%為個(gè)人賬戶資金結(jié)存。職工醫(yī)保個(gè)人賬戶資金歸參保者個(gè)人所有，不參與統(tǒng)籌調(diào)劑，因此不能做結(jié)余統(tǒng)計(jì)（2012年個(gè)人賬戶累計(jì)結(jié)存資金2697億元，占職工醫(yī)?；鸾Y(jié)存總量的39.2%）。

二是職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金結(jié)存中包括了一次性躉撥資金。2009年以來，為解決關(guān)閉破產(chǎn)企業(yè)退休人員參保等歷史遺留問題，中央和地方財(cái)政專項(xiàng)安排了約1300億元資金，占累計(jì)結(jié)存額的20%左右。這筆資金要保障相關(guān)群體今后二三十年的醫(yī)療支出。

三是基金結(jié)余在地區(qū)間分布很不平衡。一些勞動力流入大省由于參保人員結(jié)構(gòu)的原因結(jié)存較多；一些老齡化突出的地方如北京、天津等地基本持平；還有一些省出現(xiàn)了當(dāng)期收不抵支。

其中，對躉交資金來說，當(dāng)時(shí)是我國改制高峰，這筆錢未來還是會慢慢消化的，當(dāng)年只是一次性繳費(fèi)，二三十年這部分基金就會用完，有可能還需要往里“填”。

《經(jīng)濟(jì)》：在您看來，醫(yī)療保險(xiǎn)基金產(chǎn)生結(jié)余的主要原因是什么？

王虎峰：一是醫(yī)?；鹗杖朐龇^大。近年來，我國宏觀經(jīng)濟(jì)發(fā)展較快，職工工資增長也較快，居民醫(yī)保制度建立初期，財(cái)政補(bǔ)助增長率也快速提高。二是醫(yī)療保險(xiǎn)有效管理減少了浪費(fèi)，特別是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革推進(jìn)以來，醫(yī)療保險(xiǎn)通過加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)管理，在一定程度上遏制了濫用醫(yī)療資源現(xiàn)象，由此節(jié)約下來的資金形成結(jié)存，仍將用于參保人員。三是醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次和預(yù)算水平還比較低。城鎮(zhèn)醫(yī)保剛實(shí)行地市級統(tǒng)籌不久，資金“蓄水池”小，一些地區(qū)存在多預(yù)留資金的情況。

“花錢”不是出路

《經(jīng)濟(jì)》：針對目前醫(yī)療保險(xiǎn)的運(yùn)行情況，今后調(diào)整的大方向是什么？

王虎峰：針對當(dāng)前醫(yī)保基金運(yùn)行情況，在堅(jiān)持?；尽⑹氐拙€、促穩(wěn)定、可持續(xù)的原則下，要加強(qiáng)分類指導(dǎo)。一是穩(wěn)步提升保障水平。全面推進(jìn)大病保險(xiǎn)，把基本醫(yī)保結(jié)存資金作為大病保險(xiǎn)的籌資來源之一，以困難群體為重點(diǎn)，加大大病保障力度，承擔(dān)更多“守住底線”的責(zé)任。

二是對于基金結(jié)余過多的地方，在保障基本待遇的前提下，通過降低繳費(fèi)率等方式，支持產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)調(diào)整，減輕企業(yè)負(fù)擔(dān)，將結(jié)余控制在合理水平。

三是全面實(shí)行和完善市級統(tǒng)籌，有條件的地區(qū)實(shí)行省級統(tǒng)籌和省級調(diào)劑金制度，做大資金“蓄水池”，提高預(yù)算水平，減少冗余的結(jié)存資金。

《經(jīng)濟(jì)》：在加強(qiáng)分類管理過程中，如何對一次性躉交資金和個(gè)人賬戶分類管理？

王虎峰：我們的出路不是簡單地把錢給花了，而是進(jìn)一步調(diào)整和完善現(xiàn)在的制度，使其更加科學(xué)合理，醫(yī)?；鸫媪繎?yīng)該進(jìn)行制度調(diào)整和優(yōu)化。

首先，過去躉交的那部分錢，有關(guān)部門應(yīng)該靠出臺特殊政策，保障這部分基金最大限度保值增值。因?yàn)檐O交資金的周期比較長，應(yīng)該作為單獨(dú)的數(shù)據(jù)來統(tǒng)計(jì)、單獨(dú)處理，可剔除出來衡量每年的實(shí)際收支情況，以便有效觀察基金的變動趨勢。

其次，醫(yī)保個(gè)人賬戶的設(shè)置要適時(shí)而變、進(jìn)行政策調(diào)整。隨著時(shí)間推移，不同年齡段和不同人群的個(gè)人賬戶積累不同、有多有少，而使用效率不是很高，監(jiān)管也很高。既然大家已經(jīng)認(rèn)識到這個(gè)問題，我們也要適時(shí)而變，可以制定政策促進(jìn)個(gè)人賬戶功能的轉(zhuǎn)變、促進(jìn)資金高效率使用。

比如，未來對補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的支付，可考慮選擇個(gè)人賬戶支付，建立多層次的保險(xiǎn)制度，鼓勵(lì)轉(zhuǎn)化、不要呆滯。另外，個(gè)人賬戶在現(xiàn)有基本醫(yī)保范圍內(nèi)不能支付的醫(yī)療項(xiàng)目，根據(jù)個(gè)人賬戶積累較多的人群的醫(yī)療需求，在衛(wèi)生技術(shù)評估的基礎(chǔ)上，可以研究用個(gè)人賬戶來支付。

總之，就是實(shí)現(xiàn)多渠道轉(zhuǎn)化個(gè)人賬戶基金，逐步解決基金沉淀，尤其是在當(dāng)前沒有好的增值保值方法的前提下。

提高統(tǒng)籌層次要慎重

《經(jīng)濟(jì)》：在明確調(diào)整方向后，您認(rèn)為，當(dāng)下亟需解決的問題是什么？

王虎峰：建議參考公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立績效管理評價(jià)機(jī)制的方法，建立相適應(yīng)的醫(yī)?？冃Ч芾碓u價(jià)體系，通過這個(gè)體系對各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行評價(jià)、做出有針對性的調(diào)整。

據(jù)我們研究發(fā)現(xiàn)，不同地區(qū)醫(yī)保待遇差距還是很大的，簡單的靠是否有結(jié)余來評判醫(yī)保管理好壞是不科學(xué)的，也是很難持續(xù)的，醫(yī)保的績效特別需要橫向的評價(jià)，因此不能用一個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)差不差錢來衡量醫(yī)保管理情況。

其中，我們要引入一些客觀科學(xué)的指標(biāo)來衡量、考評各項(xiàng)情況，從而得出什么樣的收支情況，該怎樣管理更加有效。這樣，很多問題就能一目了然，避免盲目的通過調(diào)整報(bào)銷比例、提高籌資標(biāo)準(zhǔn)來維持醫(yī)保制度運(yùn)行。

《經(jīng)濟(jì)》：在這樣一個(gè)評價(jià)體系上，醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)籌層次該如何提高？

王虎峰：目前，我們面臨的問題是，在不同資源配置管理?xiàng)l件下，同一政策不同地區(qū)差異很大，在服務(wù)水平和監(jiān)管力度沒有提高的情況下，單一提高醫(yī)保統(tǒng)籌層次的風(fēng)險(xiǎn)會加大，因?yàn)楫?dāng)基金池做大后，各地的風(fēng)險(xiǎn)也是聯(lián)通的。

提高統(tǒng)籌層次還是要尊重科學(xué)、合理調(diào)整。我們長期以來都是參考養(yǎng)老保險(xiǎn)的統(tǒng)籌辦法來討論醫(yī)保統(tǒng)籌層次問題，但是經(jīng)過深入跟蹤研究發(fā)現(xiàn)，養(yǎng)老和醫(yī)保的統(tǒng)籌是不同性質(zhì)的問題，特別在是管理的機(jī)制上。

具體來說，養(yǎng)老保險(xiǎn)在提高統(tǒng)籌層次后，對基金支出相對好控制，但是醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)籌是有很大不同的。一方面我們看到，提高統(tǒng)籌層次對解決一些問題有幫助，但要注意醫(yī)療保險(xiǎn)不像養(yǎng)老保險(xiǎn)那么容易預(yù)測和控制，因?yàn)獒t(yī)保參保者隨時(shí)隨地都可以使用基金，而使用是否有效合理，很大程度需要基層醫(yī)療醫(yī)保機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，因此，醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次必須同新的基金分配和監(jiān)管創(chuàng)新同步進(jìn)行和同步提高。endprint