陳淑玲 王樹青 王曉琰

心電監(jiān)護(hù)下?lián)尵燃毙陨舷莱鲅R床實用價值的探討

陳淑玲 王樹青 王曉琰

目的 探討心電監(jiān)護(hù)下?lián)尵燃毙陨舷莱鲅呐R床實用價值。方法 對42例不同原因引起的急性上消化道出血患者常規(guī)進(jìn)行心電監(jiān)測, 并給予對應(yīng)的搶救措施。結(jié)果 通過觀察發(fā)現(xiàn), 42例患者均伴有不同程度、不同類型的心電變化, 為綜合治療提供了依據(jù)。結(jié)論 對上消化道大出血的患者,應(yīng)將周圍循環(huán)衰竭狀態(tài)的有關(guān)監(jiān)測放在首位, 并做出相應(yīng)的急救處理。

心電監(jiān)護(hù)；上消化道出血；實用價值

急性上消化道大出血嚴(yán)重程度的估計最有價值的指標(biāo)是血容量減少所致的周圍循環(huán)衰竭的臨床表現(xiàn), 而周圍循環(huán)衰竭又是急性大出血導(dǎo)致死亡的直接原因。因此對上消化道大出血的患者, 應(yīng)將周圍循環(huán)衰竭狀態(tài)的有關(guān)監(jiān)測放在首位,并以此作出相應(yīng)的緊急處理。作者就心電監(jiān)護(hù)下?lián)尵燃毙陨舷莱鲅颊叩呐R床價值進(jìn)行了分析, 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共42例急診觀察病例, 男性22例, 女性20例, 年齡55~87歲, 平均62.2歲。均因嘔血、黑便、血便來院。

1.2 疾病種類 肝硬化門脈高壓15例, 胃、十二指腸球部潰瘍13例, 肝癌3例, 糜爛性胃炎2例, 長時間服用非類固醇類激素消炎藥(NSAIDS)2例, 平滑肌瘤3例, 胃癌癌并出血2例, 食管-胃底黏膜撕裂癥(Mallory-Weiss綜合征)1例,胰十二指腸切除術(shù)后胃十二指腸動脈殘端假性動脈瘤破裂出血1例。 既往重要病史冠心病、高心病、糖尿病32例。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 患者均表現(xiàn)為反復(fù)嘔血和便血, 大出血失血量(500~1000 ml/d), 黑便(600~1200 ml/d)；伴低血壓休克,血壓<80/50 mmHg ;或需輸血900~6000 ml。

1.4 治療及監(jiān)護(hù)方法 患者分別靜脈給予質(zhì)子泵抑制劑、H2受體拮抗劑等抗酸劑。止血方案給予垂體后葉素50 U+酚妥拉明20 mg+50%GS 40 ml/iv持續(xù)靜脈滴注0.2~0.4 U/min；尚需注意其腹痛、血壓升高、心律失常、心絞痛、或心肌梗死等副作用。本組并發(fā)心血管與用藥無關(guān)。輸血患者配合內(nèi)鏡下去甲基腎上腺素鹽水沖洗、噴灑凝血酶、黏膜下注射腎上腺素鹽水及高頻電凝治療。本組所有患者均在心電監(jiān)護(hù)下進(jìn)行搶救。

2 結(jié)果

入院時只有4例竇性心律。病程中42例患者全部觀察到心電異常變化, 其心電變化隨病程呈時段性多樣性, 其中檢測到的心電變化及血液檢測指標(biāo)如下：①節(jié)律異常變化；②快速性心律失常, 竇性心動過速、束支阻滯、室上速、房顫、竇速伴頻發(fā)室性早搏, 室速、尖端扭轉(zhuǎn)性室速、室顫；③緩慢心律失常, 竇緩、A-VBⅡ°~Ⅰ、Ⅲ°, 竇性靜止、結(jié)性逸波心律；④S-T段異常, 可見有ST段壓低抬高、平直延長、U波、TU融合、T波倒置或平坦。壞死波形9例, 表現(xiàn)為急性下壁心肌梗死4例, 急性下壁合并右心室心肌梗死1例, 急性前壁心肌梗死2例, 急性前間壁心肌梗死1例, 急性廣泛前壁心肌梗死1例。9例心肌缺血心?；颊? 血清肌鈣蛋白陽性,心肌酶譜增高：肌酸激酶(CK)485~1685 U/L, 肌酸激酶同工酶(CK-MB)55~368 U/L, 乳酸脫氫酶(LDH)220~976 U/L, 羥丁酸脫氫酶(HBDH)152~708 U/L。

出血量與心電變化相關(guān)性顯示：<400 ml輕度出血, 出血前半數(shù)以上患者(27例)心電表現(xiàn)不明顯, 部分患者(15例)出現(xiàn)心動過速(HR 105~110次/min)。>500 ml中度出血,出血前半數(shù)以上患者(38例)心電出現(xiàn)異常表現(xiàn), (心動過速HR120次/min、室上速、頻發(fā)室早)。嚴(yán)重出血者, 出血量>1000 ml者, 幾乎全部都出現(xiàn)心電異常(心動過速、室上速、房顫、偶發(fā)或頻發(fā)室早)。5例發(fā)生意外, 其中2例途中發(fā)生室顫, 5例治療中出現(xiàn)致命性心律失常。

3 討論

上消化道大出血所發(fā)生的心電異常變化、心肌缺血的機(jī)制可能與下列因素有關(guān)［1,2］：①由于血容量的急劇減少, 神經(jīng)體液的調(diào)節(jié)障礙, 引起冠狀動脈痙攣, 產(chǎn)生一系列心律失常；②同時失血性休克所致全身應(yīng)激反應(yīng), 引起交感神經(jīng)興奮, 釋放兒茶酚胺, 經(jīng)神經(jīng)體液代償機(jī)制引起心率加快, 心肌收縮力增加及心肌耗氧量增加, 代償性血壓升高；③交感神經(jīng)興奮時, 體內(nèi)兒茶酚胺、血管緊張素升高, 致使冠脈收縮、痙攣, 心肌發(fā)生缺血性壞死；④內(nèi)皮細(xì)胞功能對冠脈痙攣和心肌缺血起重要作用, 如內(nèi)皮細(xì)胞受損5-HT、TXA2對平滑肌細(xì)胞具有收縮作用, 導(dǎo)致冠脈痙攣；⑤大量出血激發(fā)機(jī)體內(nèi)在的凝血系統(tǒng), 使凝血酶活性升高, 血液黏稠, 易促發(fā)冠狀動脈內(nèi)血栓形成。從而促進(jìn)AMI的發(fā)生；⑥上消化道大出血時血紅蛋白減少, 血液攜氧能力減低, 使心肌細(xì)胞缺氧, 造成心肌細(xì)胞的損傷。

消化道大出血合并心電異常的治療, 主要取決與心律失常的類型, 發(fā)現(xiàn)時間的早晚, 是否得到及時處理。一般情況下首要的是迅速補(bǔ)充血容量, 特別是嚴(yán)重失血的患者, 并適時給予抗心律失常藥物, 情況可有明顯改善［3］。但是由于缺血缺氧, 無氧代謝加強(qiáng)組織可能處于酸血狀態(tài), 對有些藥物可能不敏感。只要血容量得到及時補(bǔ)充患者心律失常即可得到控制。

但是急性心肌梗死的臨床處理頗為棘手, 兩者在治療上是有矛盾的。急性心肌梗死治療主要是溶栓及抗凝, 而消化道出血則完全不同；一般止血藥由于易致血小板凝集, 易形成冠狀動脈內(nèi)血栓, 對合并心肌梗塞者應(yīng)慎用。

綜上所述, 在治療消化道出血時, 除了要觀察嘔血、便血及生命體征外, 作者認(rèn)為還要及時檢測心電變化, 特別是上消化道大出血時, 要警惕或及早發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重心律失常, 以及急性心肌梗死等心血管并發(fā)癥的發(fā)生, 必要時應(yīng)據(jù)臨床表現(xiàn)、心電圖動態(tài)變化, 及時檢測肌鈣蛋白及心肌酶譜, 減少誤診或漏診, 提高上消化道大出血搶救成功率。

［1］ 黃文倫,陳壽明.奧曲肽治療肝硬化并上消化道大出血的臨床觀察.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生, 2010,23(14):2089.

［2］ 郭翎飛,善寧.立止血、洛賽克聯(lián)合治療肝硬化上消化道出血臨床觀察.吉林醫(yī)學(xué), 2009,29(15):1296.

［3］ 賴育清.消化性潰瘍并上消化道出血療效觀察.中國現(xiàn)代醫(yī)生, 2008, 46(9):65.

255036 山東省淄博市中心醫(yī)院急診科

王曉琰