張喆　崔丙周　王博　賀艷陽　周武濤　李恩　徐其嶺

【摘要】 目的 探討顯微手術(shù)治療枕大孔區(qū)腦膜瘤臨床效果。方法 本次觀察組共選擇14例枕大孔區(qū)腦膜瘤患者作研究對象， 均為本院2010年6月～2013年6月收治， 均采用顯微手術(shù)治療。就臨床結(jié)果與前期收治的行傳統(tǒng)開顱手術(shù)治療的對照組10例患者進行比較。結(jié)果 觀察組行>90%腦膜瘤次全切除術(shù)2例， 全切除術(shù)12例。術(shù)后病理檢查混合型腦膜瘤4例， 合體細胞型腦膜瘤4例， 上皮型腦膜瘤2例， 砂粒體腦膜瘤2例， 未發(fā)化2例， 術(shù)后2周均可離床活動， 3個月機體呈正?；謴?fù)；平均行12個月隨訪， 未見腫瘤復(fù)發(fā)或殘留。與對照組比較， 失語和偏癱率居較低水平（P<0.05）。結(jié)論 依據(jù)枕大孔區(qū)腦膜瘤特點， 選擇合適的手術(shù)入路方式， 行顯微手術(shù)治療， 可顯著改善預(yù)后， 具有非常積極的應(yīng)用價值。

【關(guān)鍵詞】 枕大孔區(qū)；腦膜瘤；顯微手術(shù)；治療

腦膜瘤是位于顱底深部的一種良性腫瘤類型， 常見于枕骨大孔區(qū)腹膜區(qū)域， 因周圍有血管神經(jīng)、血管及腦干分布， 使手術(shù)相對棘手， 對手術(shù)方法合理選擇是改善預(yù)后的關(guān)鍵。近年來， 隨著顯微手術(shù)的開展， 漸在枕大孔區(qū)腦膜瘤治療中發(fā)揮著重要作用， 對改善患者生存質(zhì)量具非常重要的意義[1]。本次選取相關(guān)病例， 就顯微手術(shù)治療效果展開探討， 并與傳統(tǒng)開顱術(shù)進行比較， 現(xiàn)將結(jié)果總結(jié)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 本次觀察組共選擇14例枕大孔區(qū)腦膜瘤患者作研究對象， 男6例， 女8例， 年齡32～67歲， 平均（47.2±1.9）歲， 平均病程（3.4±0.3）年。臨床表現(xiàn)：耳鳴2例， 耳后疼痛2例， 頸背部疼痛8例。術(shù)前均行MRI檢查， 腫瘤平均（2.5±0.1）cm。瘤體位于神經(jīng)軸后方4例， 側(cè)方4例， 前方6例。對照組10例， 男4例， 女5例， 年齡31～66歲， 平均（47.3±1.8）歲， 平均病程（3.5±0.2）年。臨床表現(xiàn)：耳鳴1例， 耳后疼痛1例， 頸背部疼痛8例。術(shù)前均行MRI檢查， 腫瘤平均（2.5±0.2）cm。瘤體位于神經(jīng)軸后方2例， 側(cè)方3例， 前方5例。患者均自愿簽署本次實驗知情同意書， 并排除機體其它系統(tǒng)嚴重疾患者。組間一般資料具可比性。

1. 2 方法 對照組應(yīng)用傳統(tǒng)開顱手術(shù)方案， 觀察組采用顯微手術(shù)治療， 均在氣管內(nèi)麻醉下開展手術(shù)， 協(xié)助患者取俯臥位或側(cè)臥位， 取三釘頭架行固定操作， 依據(jù)椎動脈、脊髓、腦干和硬腦膜的解剖關(guān)系及腫瘤位置， 對枕下下外側(cè)入路（正中切口彎向乳突）、枕髁遠外側(cè)入路和枕下后正中入路（正中直切口）進行選擇。在顯微鏡下完成全部手術(shù)關(guān)鍵步驟， 先對腫瘤硬膜粘著部處理， 控制腫瘤血供， 后實施腫瘤囊內(nèi)切除處理， 擴大手術(shù)空間， 促使腫瘤體積減少。在對腫瘤分塊切除。針對較軟質(zhì)地的腫瘤， 可取超聲吸引器輔助應(yīng)用， 將腫瘤切除， 以使腫瘤體積減少；針對軟硬質(zhì)量的腫瘤， 可用雙極電刀分塊行切除操作， 以使腫瘤體積減少， 腫瘤再沿腫瘤包膜分塊切除。處理腫瘤硬腦膜附著點， 電凝后行切除處理， 可對硬腦膜保留。

1. 3 統(tǒng)計學(xué)方法 統(tǒng)計學(xué)軟件采用SPSS13.0版， 計量資料行t檢驗， 計數(shù)資料行χ2檢驗， P<0.05差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組選取的病例中， 行>90%腦膜瘤次全切除術(shù)2例， 全切除術(shù)12例。術(shù)后病理檢查混合型腦膜瘤4例， 合體細胞型腦膜瘤4例， 上皮型腦膜瘤2例， 砂粒體腦膜瘤2例， 未發(fā)化2例， 術(shù)后2周均可離床活動， 3個月機體呈正?；謴?fù)；平均行12個月隨訪， 未見腫瘤復(fù)發(fā)或殘留。對照組手術(shù)均成功實施， 病理檢查混合型3例， 合體細胞型3例， 上皮型2例， 砂粒體1例， 未分化1例。隨訪示失語、偏癱率明顯高于觀察組。

3 討論

枕大孔區(qū)腦膜瘤在臨床相對較少， 病理檢查多為良性， 且女性多見。枕骨髁部和枕大孔前部為易發(fā)部位， 本組枕大孔后緣和側(cè)方枕骨髁部各4例， 前位6例， 與相關(guān)報道類似。后部相對較少， 多見于前部和側(cè)部枕髁部。采有化學(xué)和放射方案治療腦膜瘤， 效果多不理想， 故顯微外科手術(shù)在目前治療手段中， 可能為唯一有效方案[2]。

分析枕大孔解剖結(jié)構(gòu)， 其后寬前窄， 呈卵圓形， 側(cè)面為寰枕關(guān)節(jié)， 前方為齒狀突和關(guān)節(jié)， 寰椎側(cè)塊和枕骨髁均于枕大孔前半部分布， 腦神經(jīng)于頸枕關(guān)節(jié)突處經(jīng)過， 在寰枕關(guān)節(jié)后方向在椎動脈出環(huán)椎橫突孔后入椎動脈溝內(nèi)， 向前穿過硬腦膜和寰枕膜入顱內(nèi)。故對枕大孔區(qū)手術(shù)暴露造成影響的骨性因素以上述骨性突起為主， 均在自然解剖的枕大孔區(qū)前半部位置， 后半部為解剖結(jié)構(gòu)的相對自然通道[3]。

血液供應(yīng)在枕大孔區(qū)腦膜瘤類型中因部位不同， 而存有差異， 枕大孔前區(qū)以腦膜前動脈（來源于椎動脈分支）為主；與咽升動脈吻合；后部以腦膜后動脈（來源于枕動脈可椎動脈分支）為主；枕大孔側(cè)方多為乳突動脈（來源于枕動脈分支）[4]。行選擇性腦血管造影檢查， 對清晰顯示， 以輔助行栓塞治療。枕大孔區(qū)腦膜瘤有較多手術(shù)入路， 通常以枕大孔前、后入路劃分。前者有經(jīng)口腔斜坡入路和前側(cè)方入路等；后者包括枕下后中入路、枕髁遠外側(cè)入路、枕下外側(cè)入路等。

針對枕大孔區(qū)于側(cè)方和前方分布的腫瘤， 因腫瘤對前方入路造成影響， 手術(shù)操作者對其后方的腦干無法清晰辨別， 易有環(huán)枕關(guān)節(jié)不穩(wěn)定等并發(fā)癥出現(xiàn)， 現(xiàn)已較少應(yīng)用。因腦干影響后緣入路， 腫瘤較難晴晰顯著， 上述兩種入路方式均不是枕大孔區(qū)前部腫瘤最佳入路選擇。采用側(cè)方入路， 椎動脈、腫瘤、腦神經(jīng)、腦干的最佳視野均可獲得， 與枕大孔區(qū)自然通道的解剖特點結(jié)合， 經(jīng)枕大孔后緣入大至側(cè)方入路行手術(shù)操作， 效果較為理想。具體表現(xiàn)在， 針對腫瘤基底位于脊髓神經(jīng)軸正前方和腦干的病例， 選擇枕下下外側(cè)手術(shù)入路或右側(cè)枕髁遠外側(cè)入路；位于脊髓軸偏側(cè)方和腦干的病例， 采用枕下下外側(cè)入路或腫瘤側(cè)枕下后正中入路。針對腫瘤向枕骨髁侵犯并對顱骨構(gòu)成破壞者， 應(yīng)用枕髁遠外側(cè)入路。其中， 正中直切口枕下后中入路具手術(shù)時間短、操作簡單的優(yōu)點， 針對于枕大孔后區(qū)分布的腦膜瘤， 腦膜后動脈為血供來源， 應(yīng)用后正中入路， 可控制腫瘤血供， 獲取足夠空間。本組選取的病例中， 行>90%腦膜瘤次全切除術(shù)2例， 全切除術(shù)12例， 術(shù)后隨訪， 無復(fù)發(fā)。且與傳統(tǒng)手術(shù)比較， 并發(fā)癥率居較低水平， 提標具較高安全性。

綜上所述， 依據(jù)枕大孔區(qū)腦膜瘤特點， 選擇合適的手術(shù)入路方式， 行顯微手術(shù)治療， 可顯著改善預(yù)后， 具有非常積極的應(yīng)用價值。

參考文獻

[1] 蘇松，陸顯禎，羅選榮，等.顱內(nèi)大型腦膜瘤的顯微手術(shù)療效觀察.昆明醫(yī)學(xué)院學(xué)報， 2012， 33（2）：136-137.

[2] 張國海，單春格，辛和平，等.顯微手術(shù)治療矢狀竇旁腦膜瘤臨床觀察.白求恩軍醫(yī)學(xué)院學(xué)報， 2012， 10（2）：126-127.

[3] 王增森，李明升，秦麗青.側(cè)腦室三角區(qū)腦膜瘤15例顯微手術(shù)體會.基層醫(yī)學(xué)論壇， 2012，16（29）：3924-3925.

[4] 孫勇，張佳棟，梁慶華，等. 單側(cè)額下入路顯微手術(shù)切除大型嗅溝腦膜瘤臨床分析.中國現(xiàn)代醫(yī)藥雜志， 2012， 14（9）：78-80.endprint