創(chuàng)傷性腦損傷后低鈉血癥的危險因素分析

史保中 江雷振 曲智鋒 李靜 馬亞莉 孟曉峰 周江朝 徐東曉 朱剛毅

創(chuàng)傷性腦損傷后低鈉血癥的危險因素分析

史保中*江雷振*曲智鋒**李靜*馬亞莉*孟曉峰*周江朝*徐東曉*朱剛毅*

目的 探討創(chuàng)傷性腦損傷（TBI）后低鈉血癥的發(fā)生特點及其危險因素。方法回顧性分析我院136例中、重度TBI患者的臨床資料，主要包括年齡、性別、損傷類型、GCS評分、手術、是否有腦水腫和顱底骨折等，并對上述因素與低鈉血癥的發(fā)生進行卡方檢驗和多因素Logistic回歸分析。結果136例中、重度TBI患者中有56例發(fā)生低鈉血癥，經多因素Logistic回歸分析，TBI后低鈉血癥的發(fā)生與患者的年齡、性別、損傷類型、是否開顱手術無關，而與患者的GCS評分、是否合并腦水腫或顱底骨折關系密切。結論TBI患者如GCS≤8分、合并有腦水腫或顱底骨折，則易于發(fā)生低鈉血癥，需提前采取預防措施。

低鈉血癥 創(chuàng)傷性腦損傷 計算機體層攝影術 Glasgow昏迷評分

低鈉血癥在神經外科多見于創(chuàng)傷性腦損傷（traumatic brain injury,TBI）、鞍區(qū)病變、蛛網(wǎng)膜下腔出血和顱內感染等。據(jù)文獻[1,2]報道，TBI患者中約33%以上并發(fā)低鈉血癥。若低鈉血癥不能得到及時診斷和處理，則可加重患者的病情，甚至惡化、死亡。既往的文獻[3-6]多集中于研究低鈉血癥的發(fā)生機制、診斷和臨床處理，而關于低鈉血癥與TBI患者主要臨床特點（如年齡、性別、損傷類型、GCS評分、是否手術、CT表現(xiàn)等）之間關系的研究卻很少。回顧性分析我院2009年9月至2012年8月收治的中、重度TBI患者的資料，研究年齡、性別、損傷類型、是否手術、主要CT表現(xiàn)與低鈉血癥的相關關系，以期提高對TBI后低鈉血癥的認識，并為臨床預見性處理低鈉血癥提供一定的理論基礎。

1 資料與方法

1.1 一般資料患者入選標準：①TBI后24h內入住我院神經外科者；②GCS≤13分；③年齡15～65歲。排除標準：①孕婦；②合并其他損傷者，如骨折、胸部損傷、泌尿系統(tǒng)損傷、腹部內臟器官損傷等；③既往有肝、腎、腎上腺、甲狀腺、垂體疾病者；④既往有糖尿病者；⑤診斷為尿崩癥者（因尿崩癥常引起高鈉血癥，有時高鈉與低鈉血癥交替出現(xiàn)）。我院2009年9月至2012年8月共收治TBI患者706例，經上述標準的選擇，最終入選136例，其中男81例，女55例，年齡15～65歲，平均（47.8± 13.1）歲。136例患者中共有56例并發(fā)低鈉血癥。所有患者在入院1h內進行GCS（Glasgow coma scale，GCS）評分，GCS≤8分者為重度TBI，9≤GCS≤13者為中度TBI。

1.2 CT檢查所有患者于入院當時和12h后行頭顱CT檢查，了解是否有顱內出血、腦挫裂傷、顱骨骨折等情況。本研究主要觀察是否有腦水腫、顱底骨折（顱底骨折的診斷除頭CT表現(xiàn)外，還要結合臨床表現(xiàn)，如腦脊液漏或顱神經損傷等進行綜合考慮）。

1.3 低鈉血癥的判定入院1周內只要有一次血鈉＜135mmol/L就視為該患者有低鈉血癥。低鈉血癥分為三度：輕度，130mmol/L≤血鈉＜135mmol/L；中度，120mmol/L≤血鈉＜130mmol/L；重度，血鈉＜120mmol/L。

1.4 低鈉血癥的治療對輕中度低鈉血癥者，多考慮鈉鹽攝入不足或強力利尿脫水所致，可在調整脫水利尿藥物的同時補充鈉鹽。能口服者先口服補鈉，不能口服者可靜脈補充，一般常用3%氯化鈉溶液，根據(jù)臨床表現(xiàn)和血鈉監(jiān)測結果及時調整治療方案。若低鈉頑固不易糾正，尤其是血鈉＜120mmol/L時，要考慮到抗利尿激素分泌不當綜合征（syndrome of inappropriate secretion of antidi uretic hormone,SIADH）和腦性鹽耗綜合征（cerebral salt-wasting syndrome,CSWS）的可能。對SIADH，主要是嚴格限水（24h＜1000mL）、補鈉，必要時應用利尿劑；對于CSWS，在積極治療原發(fā)病的基礎上，補充血容量，補鈉，必要時短期應用激素可有助于血鈉的恢復。注意糾正同時伴發(fā)的其他內環(huán)境紊亂，如低鉀、低氯、高血糖等。

1.5 統(tǒng)計學處理采用SPSS 11.5進行統(tǒng)計學分析，有低鈉血癥患者組與無低鈉血癥患者組年齡的差異采用t檢驗；先采用χ2檢驗分析損傷類型、性別、GCS評分、是否手術、頭CT表現(xiàn)（是否有腦水腫或顱底骨折）與低鈉血癥的關系，在此基礎上，再對上述因素進行多因素Logistic回歸分析，以確定與TBI后低鈉血癥發(fā)生密切相關的因素，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 低鈉血癥的發(fā)生及治療結果136例中56例發(fā)生低鈉血癥，發(fā)生率為41.18%。其中輕度低鈉者15例，中度低鈉者23例，重度低鈉者18例，同時存在低鉀血癥者16例。因攝入不足或強力脫水利尿后引起低鈉血癥者29例，SIADH者21例，CSWS者6例。表現(xiàn)為意識障礙加深者21例，癲癇發(fā)作者7例，精神萎靡不振、嗜睡、煩躁者9例，厭食、惡心、嘔吐者5例，精神行為異常者3例，常規(guī)復查電解質而發(fā)現(xiàn)低鈉者11例。56例低鈉血癥患者中有多尿表現(xiàn)者9例（24h尿量＞2500mL）。56例低鈉血癥經治療后，54例血鈉恢復正常，2例持續(xù)低鈉，半年之后隨訪時血鈉仍低于正常值，但神志清，一般狀況較好，此2例患者均診斷為CSWS。

2.2 低鈉血癥單因素分析結果136例患者中有56例發(fā)生低鈉血癥，平均年齡（49.5±13.6）歲，未發(fā)生低鈉血癥者80例，平均年齡（46.3±12.7）歲，兩組年齡差異無統(tǒng)計學意義（t=1.39，P＞0.05）。

在損傷類型、性別、GCS評分、是否開顱手術、是否有腦水腫、顱底骨折等臨床因素中，經χ2檢驗，與低鈉血癥的發(fā)生有相關關系的因素有：損傷類型（χ2=4.645，P=0.031），GCS評分（χ2=16.007，P＜0.01），腦水腫（χ2=21.312，P＜0.01），顱底骨折（χ2=17.818，P＜0.01），而與患者的性別、是否開顱手術無關（表1）。

2.3 低鈉血癥多因素分析結果對上述與低鈉血癥發(fā)生有相關關系的臨床因素再行多因素Logistic回歸分析，結果表明，與TBI后低鈉血癥發(fā)生顯著相關的因素有：腦水腫，顱底骨折，GCS≤8分，而與患者的損傷類型無關（表2）。

3 討論

3.1 TBI后低鈉血癥的發(fā)生率和原因文獻[1,2]報道大約33%以上的TBI患者有低鈉血癥，其發(fā)生原因包括醫(yī)源性因素（主要指因攝入不足或強力脫水利尿所致者）和非醫(yī)源性因素。非醫(yī)源性因素主要指SIADH、CSWS和尿崩癥所致者，它們所引起的低鈉血癥比較頑固，且多與中樞因素有關，故又叫中樞性低鈉血癥或頑固性低鈉血癥。本研究顯示，TBI后低鈉血癥的發(fā)生率為41.18%，高于文獻的33%，其原因可能是我們的研究對象主要是中、重度TBI患者，輕度TBI患者被排除在外，這樣可能導致計算出來的發(fā)生率較高。中樞性低鈉血癥的特點是低鈉不易糾正，且有其獨特的病理生理機制，所以必須診斷明確，才能對癥治療，獲得良好的效果。SIADH主要是抗利尿激素（ADH）分泌過多和/或促腎上腺皮質激素（ACTH）不足，使ADH/ACTH失衡，導致水潴留，產生稀釋性低鈉血癥；CSWS主要是中樞神經系統(tǒng)疾病引起腎保鈉功能障礙，導致水、鈉丟失，是真性失鈉，常伴血容量減少；尿崩癥主要是由于下丘腦核團、垂體柄和垂體后葉受損，ADH分泌和合成減少所致，常表現(xiàn)高鈉血癥，或高鈉、低鈉血癥交替出現(xiàn)。在臨床實踐中，必須要對三者進行鑒別，特別是對SIADH和CSWS的鑒別尤為重要，因為二者的治療方法是截然相反的。二者的主要鑒別要點包括：尿量、循環(huán)血容量、是否有脫水征、中心靜脈壓、補水試驗等。本研究因攝入不足或強力脫水利尿引起者29例，SIADH者21例，CSWS者6例。我們的結果表明SIADH的發(fā)生率高于CSWS，而有學者[7-10]認為低鈉血癥的病因中CSWS高于SIADH。產生差異的原因可能是與所研究的對象不同有關（如顱內腫瘤、TBI、自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血均可引起低鈉血癥）。另外，本研究未將尿崩癥所引起的低鈉血癥列入研究范圍，主要是因為尿崩癥常引起高鈉血癥，有時高鈉與低鈉血癥交替出現(xiàn)，故排除在外。

表1 TBI后低鈉血癥單因素分析結果

表2 TBI后低鈉血癥多因素Logistic回歸分析結果

3.2 TBI后低鈉血癥的主要影響因素本研究結果顯示，TBI后低鈉血癥的發(fā)生與患者的年齡、性別和是否手術無明確關系。劉偉等[11]報道在102例頸脊髓損傷患者中共有39例發(fā)生低鈉血癥，并進一步應用Logistic逐步回歸分析，顯示低鈉血癥與患者頸脊髓損傷程度有明確相關關系而與患者的年齡、性別、脊髓損傷節(jié)段無相關關系。Agha等[12]為了解TBI后垂體后葉功能障礙與水平衡紊亂的關系，分析了102例TBI患者的臨床資料，發(fā)現(xiàn)22例患者TBI急性期出現(xiàn)尿崩癥（其中7例發(fā)展成永久性尿崩癥），其發(fā)生與較低的GCS評分、腦水腫有關，而與患者的年齡、性別、手術、顱底骨折等無關。本研究結果與他們的結果在年齡、性別方面相似。

Paiva等[13]為明確TBI后血鈉紊亂的發(fā)生率及其與不同腦損傷類型的關系，對80例中、重度TBI患者進行了前瞻性研究，發(fā)現(xiàn)血鈉紊亂的發(fā)生率是45%，其中20例為高鈉血癥，16例為低鈉血癥，并且硬膜下血腫、顱內血腫和彌漫性軸索損傷（DAI）者易發(fā)生血鈉紊亂，而且彌漫性TBI患者血鈉紊亂的發(fā)生率明顯高于其他TBI患者。我們的研究與Paiva等的研究相比較有以下不同點：①本文著重研究TBI后低鈉血癥的發(fā)生率，不包括高鈉血癥；②本文除了研究損傷類型與低鈉血癥發(fā)生的關系外，另外還研究了年齡、性別、手術、GCS評分、腦水腫、顱底骨折等與低鈉血癥發(fā)生的關系。本研究表明GCS≤8分、合并腦水腫、顱底骨折者低鈉血癥的發(fā)生率明顯升高。關于上述臨床因素導致TBI后低鈉血癥發(fā)生率升高的確切機制尚不明了，我們推測可能與下列機制有關：①重型TBI患者多伴有蛛網(wǎng)膜下腔出血，可致腦脊液循環(huán)受阻，引起腦積水和/或顱內壓增高，局部血運障礙，間接刺激下丘腦參與低鈉血癥的發(fā)生[7]。②TBI后的腦水腫引起顱內壓增高，導致下丘腦功能障礙。另外，下丘腦及其附近的腦水腫可引起局部血運障礙，使下丘腦受損，導致低鈉血癥。③顱底骨折引起垂體柄、下丘腦損傷。④顱底骨折引起腦脊液漏和/或顱內感染，使腦脊液發(fā)生質和量的變化，破壞了神經細胞賴以正常工作的內環(huán)境，使下丘腦中有關的神經核團發(fā)生功能障礙引起低鈉血癥；⑤GCS≤8分者一般處于昏迷狀態(tài)，喪失主動攝取食物和水的能力，再加上應用脫水利尿劑，易于發(fā)生電解質紊亂。關于TBI后低鈉血癥的病因（攝入不足或強力脫水利尿，SIADH，CSWS和尿崩癥）與臨床主要影響因素（GCS≤8分、合并腦水腫、顱底骨折）之間的關系本文未進一步研究，主要原因是樣本量較少。我們下一步將擴大樣本量來研究這一關系，以進一步明確臨床因素與SIADH，CSWS或尿崩癥之間的關系，為臨床更好地預防和治療低鈉血癥提供有力依據(jù)。

需要說明的是，本文沒有研究損傷部位與低鈉血癥的關系，主要原因是顱腦損傷的部位可以是一個部位，也可以是多個部位，甚至是彌漫性損傷，而且每一部位的損傷范圍亦不同，傷情變化也較大（硬膜外血腫、硬膜下血腫、腦內血腫、腦挫裂傷，或多種損傷并存），所以要確切探討TBI后低鈉血癥與損傷部位的關系，需要非常嚴密科學的設計和較大的樣本量，這也正是我們下一步研究的主要目標，故本文不予探討。

3.3 低鈉血癥的處理對TBI患者，除了積極治療原發(fā)傷以外，一定要重視內環(huán)境的穩(wěn)定。在處理TBI后的低鈉血癥時，首先要明確低鈉血癥發(fā)生的病因及病理機制，然后再采取相應的處理措施。因攝入不足或強力脫水利尿引起者，一般可通過調整脫水藥物、補充鈉鹽即可糾正；SIADH一般要限制水分攝入（24h攝入量控制在800～1000mL以內），另外可輔以速尿[14]和白蛋白[15]治療；CSWS首先要補充血容量，同時補鈉，可應用鹽皮質激素（如氟氫可的松）來減少鈉的排泄和促進鈉的吸收。補鈉多用3%氯化鈉溶液，注意補鈉速度不可過快，以100～150mL/h為宜[16]，以免發(fā)生脫髓鞘腦病。另外我們在對本研究56例低鈉血癥患者的治療中體會到CSWS所引起的低鈉血癥較SIADH者頑固。本研究2例診斷為CSWS的患者，在住院期間曾給予1月余的補鈉治療，同時積極治療TBI，并輔以激素應用。雖然患者恢復較好（神清，一般狀況穩(wěn)定，可下地自由活動），但血鈉始終徘徊在130mmol/L左右，最后建議去上級醫(yī)院進一步診治。半年后患者來復診，查血鈉1例為125mmol/L，另1例為131mmol/L，均神清，一般狀況較好，自由活動，僅1例患者有時感輕度頭暈、乏力。推測此2例患者由于長期低血鈉，他們可能對這種血鈉水平產生了適應性。

綜上所述，對于TBI患者，如有下列因素：GCS≤8分、合并有腦水腫或顱底骨折者，則易于發(fā)生低鈉血癥，需提前采取預防措施。

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Clinical analysis of hyponatremia following traumatic brain injury.

SHI Baozhong, JIANG Leizhen, QU Zhifeng, LI Jing, MA Yali, MENG Xiaofeng, ZHOU Jiangchao, XU Dongxiao, ZHU Gangyi.
Department of Neurosurgery, First Affiliated Hospital,Henan University of Science &Technology,No.24 Jinghua Road,Luoyang 471003,China.Tel: 0379-69823252.

ObjectiveTo investigate the incidence and etiological factors of hyponatremia following traumatic brain injury(TBI)and analyze the relationship between hyponatremia and the patient’s age,gender,type of injury, Glasgow coma scale(GCS),operation and computerized tomography(CT)scan of head.MethodsClinical data of 136 patientswithmoderate or severe TBIin our hospitalwere analyzed retrospectively,including patient’s age,gender,type of injury,GCS,operation,brain edema and basal skull fracture.The relationship between clinical data and hyponatremia were analyzed statistically by Chi-square test and multivariate Logistic regression analysis.ResultsThere were 56 patientswith hyponatremia in 136 patients(81males)withmoderate or severe TBI.Multivariate Logistic regression analysis showed that hyponatremia secondary to TBIwas not associated with patient’s age,gender,type of injury and operation or not.However,there was a high correlation between hyponatremia following TBIand clinical characteristics of TBIat early stage,such as GCS,brain edema and basal skull fracture.ConclusionsPatientswith TBIismore likely to develop hyponatremia when they have the following clinical factors,such as GCS≤8,brain edema or basal skull fracture.Preventive measuresshould be given to these patients in advance.

Hyponatremia Traumatic brain injury Computerized tomography Glasgow coma scale

R739.45

A

2014-01-12）

（責任編輯:甘章平）

10.3936/j.issn.1002-0152.2014.06.003

*河南科技大學第一附屬醫(yī)院神經外科（洛陽471003）

**河南科技大學第一附屬醫(yī)院放療科