林紫薇，宋瑩瑩，姜鵬程，丁苗苗，袁佩佩，陳曉勇，李前前，王俊茂，張伶俐，胡飛龍

(安徽省亳州市人民醫(yī)院老年病科，亳州 236800)

隨著人口老齡化，老年人患慢性非傳染性疾病相對(duì)增多，老年危重癥救治越來越受到重視。為了探討老年危重癥疾病譜流行病學(xué)特征，現(xiàn)對(duì)423例老年危重癥患者進(jìn)行回顧性分析，報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

2011年2月至2014年2月期間，排除創(chuàng)傷、中毒及其他外科疾病，因慢性病急性加重或急性發(fā)病入住亳州市人民醫(yī)院老年病科的老年患者6 354例，選擇其中老年危重癥患者423例，平均年齡76.79(60～102)歲，其中男性226人，女性197人。

1.2 方法

回顧性分析423例老年危重癥患者(老年組)的臨床資料。老年危重癥的定義[1]：年齡≥60歲，依據(jù)急性生理功能和慢性健康狀況評(píng)分(APACHEⅡ)[2]客觀地將患者分為輕、中、重、危4個(gè)等級(jí)，選擇其中評(píng)分＞20分的重、?；颊?23例；疾病診斷按國(guó)際疾病分類(ICD)?10標(biāo)準(zhǔn)，歸類為神經(jīng)、循環(huán)、呼吸、消化、內(nèi)分泌系統(tǒng)、腫瘤和其他，共7類疾??；器官功能障礙的診斷根據(jù)王士雯等制定的老年多器官功能不全診斷標(biāo)準(zhǔn)(Multiple Organ Dysfunction Syndrome in the Elderly，MODSE)(試行草案，2003)[3?4]；分析疾病譜構(gòu)成比及器官功能障礙情況；所有病例按年齡60～69歲、70～79歲、≥80歲分為3個(gè)亞組，并與同期的59例(年齡＜60歲)中青年危重癥患者(對(duì)照組)進(jìn)行對(duì)比，比較疾病譜構(gòu)成比及預(yù)后情況；按照氣象劃分法，以陽歷3～5月為春季，6～8月為夏季，9～11月為秋季，12～2月為冬季，比較疾病譜發(fā)病季節(jié)的變化。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

老年危重癥病例數(shù)變化、疾病譜分布和變化、器官功能障礙和疾病的轉(zhuǎn)歸變化的比較均采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 老年危重癥疾病譜的分布

423例患者中每人平均患5～7種疾病，最多者患15種疾病，最少者患2種疾病，對(duì)患者所患疾病中患病率在前6位進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，結(jié)果如表1。循環(huán)系統(tǒng)疾病236例(55.8%)，居各系統(tǒng)疾病之首，以高血壓、冠心病、心律失常和心力衰竭多見；神經(jīng)系統(tǒng)疾病200例(47.3%)，居第2位，以腦血管疾病為主；呼吸系統(tǒng)疾病170例(40.2%)，居第3位，以慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭和肺部感染為主；消化系統(tǒng)疾病155(36.6%)例，以上消化道出血和晚期癌瘤為主。

表1 疾病譜的分布Table 1 The distribution of the diseases[n＝423,n(%)]

2.2 各年齡亞組疾病譜的比較

統(tǒng)計(jì)各年齡亞組疾病譜，除呼吸系統(tǒng)疾病、消化系統(tǒng)疾病及腫瘤有明顯年齡差異外，其他疾病各年齡亞組無明顯差異(表2)，60～69歲亞組腫瘤的發(fā)病率明顯增加，以肺癌及消化道腫瘤為主。

2.3 疾病的發(fā)作季節(jié)變化

有明顯季節(jié)特征的為呼吸系統(tǒng)疾病(表3)，以冬春季節(jié)最高，夏、秋季相對(duì)偏低。

2.4 發(fā)生器官功能障礙數(shù)目的比較

2～3個(gè)器官功能障礙的分別為167例(39.5%)、81例(19.1%)，兩者占58.6%，老年組發(fā)生多器官功能障礙比例顯著多于對(duì)照組(表4)。

2.5 發(fā)生器官功能障礙種類比較

發(fā)生器官功能障礙受累的器官依次是肺、心、腦、胃腸道、腎及肝(表5)，以肺功能及心功能障礙居前兩位。

2.6 疾病的轉(zhuǎn)歸

老年組60～69、70～79、≥80歲各年齡亞組分別失訪1，2，2例。其中，好轉(zhuǎn)占68.2%(285/418)，轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院占4.5%(19/418)，自動(dòng)出院占19.4%(81/418)，多為臨終患者，住院死亡占7.9%(33/418)(表6)；各年齡亞組疾病轉(zhuǎn)歸差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；病死率居前3位的原發(fā)疾病是心腦血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病和腫瘤。

表2 各年齡組疾病譜的分布Table 2 The distribution of the diseases in all age groups [n(%)]

表3 疾病的發(fā)病季節(jié)變化 Table 3 Seasonal change in disease onset [n(%)]

表4 發(fā)生臟器功能障礙數(shù)目的比較Table 4 The number of dysfunctioned organs in two groups [n(%)]

3 討論

3.1 老年危重癥疾病譜流行病學(xué)特征

(1)疾病譜的分布和變化：老年患者存在一人多病的特點(diǎn)，從本資料可見老年患者最多者患15種疾病，最少者患2種疾病，平均患6～7種不同疾病，并且隨年齡增長(zhǎng)病種數(shù)逐漸增加。(2)心腦血管疾病急性發(fā)作是老年危重癥患者最主要的原發(fā)疾病，這與老年人年齡、動(dòng)脈粥樣硬化、高血壓、高血糖、高脂血癥等較多的危險(xiǎn)因素有關(guān)[5?8]。(3)發(fā)病有明顯季節(jié)特征的為呼吸系統(tǒng)疾病，可能與冬春季節(jié)氣溫變化大有關(guān)，加之老年人的機(jī)體調(diào)節(jié)功能較差，適應(yīng)外界環(huán)境變化的能力降低，面對(duì)氣溫的驟變產(chǎn)生應(yīng)激性調(diào)節(jié)功能障礙，導(dǎo)致了呼吸危重疾病的發(fā)生。(4)發(fā)生器官功能障礙受累的器官依次是肺、心、腦、胃腸道、腎及肝，老年組發(fā)生多器官功能障礙比例顯著多于中青年組；以肺、心受累最多，且與對(duì)照組有顯著差異；這是由于老年人年齡大，體質(zhì)差，隨著年齡增加，自身各器官儲(chǔ)備和代償功能明顯降低，機(jī)體免疫功能低下。老年人各器官功能隨著年齡的增長(zhǎng)而衰退，多器官功能障礙患者發(fā)病前，均至少患有兩種以上的基礎(chǔ)疾病，有的器官功能已經(jīng)達(dá)到功能障礙的臨界狀態(tài)，此時(shí)一些并不嚴(yán)重的致病因素即可引起個(gè)別器官功能障礙，并導(dǎo)致連鎖反應(yīng)，類似“多米諾”現(xiàn)象，發(fā)生MODS[9?10]。(5)老年組資料顯示，疾病的預(yù)后好轉(zhuǎn)占285例(68.2%)，病死率居前3位的原發(fā)疾病是心腦血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病和腫瘤。引起老年人死亡的幾個(gè)主要疾病，國(guó)內(nèi)外均認(rèn)為是心血管病、腦血管病、惡性腫瘤、慢性阻塞性肺疾病，但在排序上有所不同[11?14]。而本研究資料顯示是感染性疾病為主要死因，其次是心腦血管疾病，惡性腫瘤占第3位。肺部感染雖然已經(jīng)是造成老年住院患者死亡的主要直接原因，但對(duì)于多數(shù)患者而言，肺部感染并非原發(fā)病，而與慢性病致營(yíng)養(yǎng)不良、長(zhǎng)期臥床繼發(fā)老年肺部感染，神經(jīng)系統(tǒng)疾病致吞咽障礙并發(fā)反復(fù)肺部感染所致有關(guān)；特別是＞80歲的患者基礎(chǔ)疾病多、營(yíng)養(yǎng)狀況差，一旦肺部感染，容易誘發(fā)多器官功能衰竭[15?16]。結(jié)論是老年危重癥病種多，心腦血管疾病居首位，受氣溫的影響，病情變化快，易誘發(fā)多器官功能衰竭，死亡率高。

表6 對(duì)照組和各年齡亞組疾病的轉(zhuǎn)歸Table 6 Prognosis of the diseases in two groups [n(%)]

3.2 對(duì)策和建議

(1)重視心腦血管疾病的預(yù)防。心腦血管疾病仍然是嚴(yán)重威脅老年患者的主要疾病，因此應(yīng)注意加強(qiáng)對(duì)原發(fā)性高血壓、高脂血癥、高血糖的控制，關(guān)鍵是對(duì)該人群開展三級(jí)預(yù)防，養(yǎng)成良好生活習(xí)慣，積極有效地控制血壓、血糖、血脂。(2)慢病防控要重視季節(jié)氣溫變化對(duì)老年人的影響。老年人在面對(duì)氣溫驟變時(shí)，應(yīng)及時(shí)增減衣物或采取其他保暖或散熱措施，溫度較高或較低時(shí)段盡可能減少室外活動(dòng)。有心腦血管疾病的患者，避免劇烈活動(dòng)，穩(wěn)定情緒，氣溫適宜時(shí)段適當(dāng)活動(dòng)，以減少氣溫變化對(duì)機(jī)體的強(qiáng)烈刺激，逐步適應(yīng)氣候變化帶來的不適。(3)重視老年人合理用藥。老年患者病種多，用藥多，藥物不良反應(yīng)也多；要注意老年人的個(gè)體差異，疾病特點(diǎn)，選用藥物時(shí)應(yīng)權(quán)衡利弊，盡量將藥物不良反應(yīng)減至最低限度，發(fā)揮藥物應(yīng)有的作用，從而達(dá)到預(yù)期的效果。(4)重視老年患者器官功能障礙的早期診斷和治療。呼吸衰竭是老年人器官功能衰竭的最主要類型，應(yīng)特別重視呼吸衰竭的早期診斷、預(yù)防和治療。老年多器官功能衰竭患者有2/3起因于呼吸系統(tǒng)疾病，需要重視由于肺啟動(dòng)機(jī)制引起的病情急劇惡化，早期明確診斷，采取措施積極防控肺部感染，糾正低氧、保證組織器官氧供等，往往能夠及時(shí)控制病情并逐步好轉(zhuǎn)[17]。(5)要重視老年危重癥的救治技術(shù)和多器官功能衰竭搶救技術(shù)的培訓(xùn)。老年危重癥病種多、病情變化快、易誘發(fā)多器官功能衰竭，死亡率高，在積極治療原發(fā)病的同時(shí)要注意保護(hù)器官功能，預(yù)防多器官功能衰竭發(fā)生。

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