劉麗麗，許 強，邱 峰

(海軍總醫(yī)院：1航空潛水醫(yī)學專科中心，3神經內科，北京 100048；2解放軍總醫(yī)院心血管內科，北京 100853)

急性缺血性腦卒中患者發(fā)病早期易發(fā)生應激性血糖升高，且使患者梗死范圍更大，預后更差[1,2]。發(fā)病后3h的急性缺血性卒中患者如果接受重組組織型纖溶酶原激活劑(recombinant tissue plasminogen activator，rt-PA)溶栓治療，其神經功能能夠獲得明顯的改善[3]，我國《指南》[4]推薦方案為0.9mg/kg，總劑量＜90mg。老年缺血性卒中患者其病情較年輕患者明顯加重，溶栓治療后出血并發(fā)癥明顯增高；為了解高血糖是否與老年患者溶栓治療的安全性及預后指標密切相關，本研究選取了2010～2013年就診海軍總醫(yī)院、于發(fā)病3h內接受rt-PA溶栓的缺血性腦卒中老年患者，對就診時血糖水平與患者溶栓后血管再通、腦梗死體積變化之間的關系進行了分析。

1 對象與方法

1.1 對象與分組

2010年1月至2013年12月，于海軍總醫(yī)院經急診顱腦磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)檢查確診急性缺血性卒中擬行溶栓治療的老年患者，納入標準：(1)65歲＜年齡＜80歲，溶栓前美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS)評分4～26分；(2)就診時間為發(fā)病后＜3h；(3)無rt-PA溶栓禁忌證；(4)溶栓后即刻，磁共振血管成像(magnetic resonance angiography，MRA)檢查證實存在明確顱內動脈閉塞。所有患者入院當時采靜脈血測血糖水平，根據如下標準分為高血糖組與血糖正常組。高血糖組：(1)空腹＞4h，血糖＞7.1mmol/L；(2)空腹2～4h，血糖＞7.8mmol/L；(3)任何時間血糖＞11.1mmol/L[2]。

1.2 試驗方法及指標采集

所有患者入院時采集如下指標。(1)一般指標：性別，年齡，發(fā)病時間，進餐時間；(2)既往病史：高血壓、糖尿病、高脂血癥、心房顫動、吸煙史等；(3)臨床指標：就診時血糖、血生化、血常規(guī)指標及NIHSS評分；(4)影像學指標：所有患者于溶栓后即刻及發(fā)病后24h接受顱腦MRI、彌散加權成像(diffusion weighted imaging，DWI)、MRA檢查；溶栓后7d行液體衰減反轉恢復(fluid attenuated inversion recovery，FLAIR)檢查。

1.3 溶栓治療臨床效果判斷

溶栓治療：按照我國《指南》要求，患者就診時經急診顱腦CT排除腦出血后，立即給予rt-PA0.9mg/kg靜滴，總劑量不超過90mg[4]。臨床效果判斷：(1)梗死動脈再通情況，通過發(fā)病后24h MRA進行判斷；(2)腦梗死體積變化情況，通過比較發(fā)病后不同時間點的MRI的梗死體積判斷；(3)神經功能改善情況，通過比較不同時間點NIHSS評分進行判斷；NIHSS評分較入院時降低≥4分，評價為癥狀改善，評分增加≥4分，評價為癥狀惡化。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS13.0軟件進行數據分析。組間計數資料比較采用χ2分析，由于梗死體積指標不服從正態(tài)分布，故兩組間差異采用非參數檢驗Mann-WhitneyU檢驗，計量資料采用均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者溶栓前一般情況比較

被納入本研究的44例患者溶栓后即刻MRA證實明確的顱腦動脈閉塞并完成入院后7d的隨訪；其中男性21名；年齡為(71.5±10.6)歲；其中高血糖組24例，正常血糖組20例。兩組患者年齡、性別差異無統(tǒng)計學意義，高血糖組糖尿病患者比例明顯增高，NIHSS評分明顯增高；其余指標無差異，兩組患者溶栓前各項臨床指標見表1。

2.2 兩組患者溶栓后影像學指標及臨床療效的比較

我們比較了高血糖組與正常血糖組患者溶栓后不同時間點的影像學指標、NIHSS評分及預后的差異。結果顯示，高血糖患者接受rt-PA溶栓后，其罪犯血管分布、溶栓后血管再通率及出血轉化率與正常血糖者無明顯差異，但是發(fā)病后24h及1周的腦梗死體積明顯增加，NIHSS評分明顯高于正常血糖患者，發(fā)病后24h癥狀改善率與正常血糖者無明顯差異；發(fā)病后1周預后不良(惡化及死亡)患者的比例明顯高于正常血糖患者(10vs3，42%vs15%，P＝0.05，表2)。

表1 兩組患者基線特征比較Table 1 Comparison of baseline characteristics between normoglycemic and hyperglycemic groups

表2 溶栓后兩組患者影像學及臨床預后的比較Table 2 Imaging and clinical outcomes of two groups after thrombolysis

3 討論

血糖升高在急性卒中患者發(fā)病初期極為常見，目前多項臨床研究證實，血糖升高是急性卒中患者不良預后的危險因素[5?9]。

本試驗結果顯示，高血糖與正常血糖老年患者相比，在接受溶栓前，除合并糖尿病的比例明顯增高外，既往合并高血壓、高脂血癥、心房顫動以及吸煙史的比例與正常血糖者無明顯差異，且入院時影像學檢查顯示，高血糖患者的梗死相關血管構成及梗死體積無明顯差異，但是其溶栓前NIHSS評分明顯高于正常血糖患者。該結果提示，急性卒中后血糖升高老年患者在同等缺血負荷的情況下，其神經系統(tǒng)功能喪失情況更明顯；可見，在急性缺血性卒中患者就診時，通過測定其血糖水平，有利于對患者進行危險分層，便于發(fā)現高危患者，進一步采取針對性的強化治療以改善預后。

我們的研究也發(fā)現，接受rt-PA溶栓時，高血糖患者癥狀發(fā)作后24h后的血管再通率與正常血糖老年患者并無區(qū)別，且其溶栓后24h發(fā)生出血轉化的比例亦無明顯增加。這個結果提示我們，對于急性缺血性卒中老年患者，高血糖水平并不影響rt-PA的溶栓再通效果，也不會造成出血并發(fā)癥的明顯增加，對于急性卒中后出現血糖升高的高危老年患者，應積極按照《指南》采取rt-PA溶栓治療，以改善患者的預后。

再者，在同等溶栓成功率的情況下，在溶栓后不同時間點，高血糖老年患者的梗死體積均明顯增加，NIHSS評分顯著高于正常血糖患者；發(fā)病后24h，高血糖患者的預后不良趨勢并不顯著，但是發(fā)病后1周高血糖患者與正常血糖患者相比，預后的差異顯著，表現為高血糖老年患者腦梗死體積明顯增加，癥狀惡化率及死亡率明顯升高；這提示，即使采取了同樣有效的再灌注治療，高血糖水平仍然是梗死體積增加的危險因素，高血糖水平可能對缺血狀態(tài)下的腦組織具有額外附加的損害作用。既往多項動物實驗研究也證實，高血糖水平能夠增加半暗區(qū)無氧酵解，缺血腦組織通過無氧酵解產生大量乳酸，造成細胞內酸中毒，促進自由基形成、細胞內鈣超載，損害線粒體功能，促進并加劇缺血腦損傷。另一方面在應激性高血糖情況下，紅細胞變形能力下降、聚集性增高、纖維蛋白增加、血液黏度增高，從而出現明顯的高凝狀態(tài)，不利于急性期側支循環(huán)的形成甚至加重梗死延展[10?15]。這提示對于急性缺血性卒中就診時血糖升高的老年患者，強化改善缺血區(qū)循環(huán)、保護神經功能等治療，可能有利于改善他們的預后。

我們通過本研究證實，急性缺血性卒中老年患者就診時血糖升高，對發(fā)病后3h內rt-PA溶栓的成功率及出血并發(fā)癥無明顯影響，但高血糖老年患者溶栓后梗死面積的增加更為顯著，不良預后的發(fā)生率隨時間延長而增加。對于就診時血糖升高的急性缺血性卒中老年患者，應積極按照指南要求進行溶栓治療，改善缺血區(qū)的供血，同時應進一步強化改善腦供血、神經細胞保護等治療，以改善患者的預后。

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