陳麗華 顧曉玲 朱江 董先紅 顧正平

（上海市浦東新區(qū)光明中醫(yī)醫(yī)院藥劑科，上海 201399）

2013年我院門急診中成藥不合理用藥處方分析

陳麗華 顧曉玲 朱江 董先紅 顧正平

（上海市浦東新區(qū)光明中醫(yī)醫(yī)院藥劑科，上海 201399）

目的：了解我院門急診中成藥用藥情況，促進臨床合理用藥。方法：采用回顧性調(diào)查方法，對我院2013年1-12月每月200張門急診處方用藥情況進行匯總，對不合理用藥處方進行歸納分析。結(jié)果：不合格處方占總處方的5.41%，其中不規(guī)范處方占52.31%，用藥不適宜處方占40.77%，超常處方占6.92%；主要表現(xiàn)為聯(lián)合、重復(fù)、遴選藥物不適宜及無適應(yīng)證用藥等。結(jié)論：通過處方點評查找存在的不合理用藥現(xiàn)象，醫(yī)務(wù)部門針對不合理情況進行干預(yù)，臨床藥師參與日常臨床用藥指導(dǎo)，以促進我院中成藥臨床合理應(yīng)用。

門急診；中成藥，處方分析；臨床藥師；合理用藥

WORDSOutpatient and Emergency Departments；Chinese Patent Medicine；Prescription Analysis；Clinical Pharmacist；Rational Drug Use

作為一所以中醫(yī)為特色的專科醫(yī)院，我院臨床使用的中成藥品種繁多，為規(guī)范我院臨床用藥，結(jié)合我院的診療科目、科室建設(shè)、技術(shù)水平、診療量等實際情況，處方點評工作小組每月抽查門急診中成藥處方共200張進行點評（包括門診中成藥處方100張和急診中成藥處方100張），共計2 400張?zhí)幏竭M行用藥分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2013年1 -12月我院門急診中成藥處方，以當(dāng)月門急診中成藥處方總數(shù)除所需抽取的樣本數(shù)，得數(shù)取整為抽樣間隔數(shù)，每個月按抽樣間隔數(shù)抽取門急診中成藥處方200張，共計2 400張。

1.2 方法

由藥劑科臨床藥學(xué)部門及門診中西藥房具有主管藥師以上職稱的中、西藥藥學(xué)人員組成處方點評小組進行處方點評。點評依據(jù)：《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》[1]、《處方管理辦法》[2]、《中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》[3]、《關(guān)于進一步加強中藥注射劑生產(chǎn)和臨床使用管理的通知》[4]、藥品法定說明書以及國內(nèi)公開出版的醫(yī)藥學(xué)專業(yè)書刊。處方點評結(jié)果分為合格及不合格處方，其中不合格處方又分為不規(guī)范處方、不適宜處方及超常處方。

2 點評結(jié)果

我院2013年1-12月共計點評2 400張中成藥處方，不合格處方總130張，合格率為94.58%，與文獻報道的同級別外院[5-6]比較，我院中成藥點評處方合格率略高。130張不合格處方中，不規(guī)范處方68張（52.31%）；用藥不適宜處方53張（40.77%）；超常處方9張（6.92%）。通過每季度醫(yī)院行政質(zhì)控干預(yù)，中成藥處方點評合格率有逐步提高，見表1。

根據(jù)《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》[1]點評要求對130張不合格處方進行具體分類，共出現(xiàn)12類不合格處方類型，其中出現(xiàn)最多的為藥品劑量、規(guī)格、數(shù)量、單位等書寫不規(guī)范35張，其次為開具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全22張及聯(lián)合用藥不適宜15張等，見表2。

表1 2013年不合格處方季度匯總

表2 2013年1-12月不合格處方具體分類

3 討論

3.1 不規(guī)范處方分析

3.1.1 處方前記存在問題臨床診斷項存在問題為無臨床診斷、診斷書寫不完整、無中醫(yī)辨證辨病等。如一張?zhí)幏介_具婦炎消膠囊，臨床診斷項缺如，根據(jù)《中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》臨床使用中成藥應(yīng)依據(jù)中醫(yī)理論辨證選藥，或辨病辨證結(jié)合選藥，而該處方開具中成藥卻未在臨床診斷項注明中醫(yī)診斷病名或證名[3]。

3.1.2 處方正文存在問題我院實行電子化處方管理，如處方開具補中益氣丸8#，tid，po，該處方未正確書寫劑量單位，應(yīng)為8丸，而該處方用不規(guī)范的“#”表示；無藥物劑型主要表現(xiàn)為所開具的藥物未注明劑型，如處方開具生脈飲，而我院生脈飲有口服液、顆粒劑兩種劑型，藥師無法正確調(diào)劑；用法不合理，如開具參柏舒陰洗液30 mL，qd，po，參柏舒陰洗液為婦科外用藥，此處誤寫為口服，為明顯的用法錯誤。

3.1.3 處方后記存在問題處方是具有法律意義的文書，醫(yī)師及藥學(xué)人員的簽名是其在藥學(xué)治療過程中的權(quán)力和義務(wù)，且可以作為追查醫(yī)療事故的證據(jù)[2]。我院實行的是醫(yī)師簽章并簽名的制度，存在的問題主要為處方漏簽章或漏簽名，極個別的處方存在簽章與簽名不符現(xiàn)象，或簽名與藥劑科留存筆跡不符。

3.2 用藥不適宜處方分析

3.2.1 適應(yīng)證不適宜主要存在問題為根據(jù)中醫(yī)辨證與選用藥物不符。如診斷為氣滯血瘀，處方開具芪膠升白膠囊，該藥具有益氣補血作用，用于氣血兩虛證，選擇補氣中成藥來治療氣滯證屬明顯的適應(yīng)證不適宜。又如診斷為風(fēng)寒咳嗽，處方開具雙黃連口服液，該藥具有疏風(fēng)解表，清熱解毒的作用，主要用于外感風(fēng)熱所致的感冒。上述情況主要為西醫(yī)師開具中成藥，因?qū)χ嗅t(yī)辨證知識及中成藥組方功效知識缺乏，造成辨證不準(zhǔn)，選藥不規(guī)范。

3.2.2 遴選藥物不適宜如處方開具舒血寧注射液選用0.9%氯化鈉注射液作為溶媒，該藥說明書示宜用5%葡萄糖注射液稀釋250 mL或500 mL后使用。中藥注射劑在臨床使用中易與某些溶媒稀釋后引起溶液的pH值改變，或發(fā)生氧化、聚合等化學(xué)反應(yīng)形成不溶性微粒，從而導(dǎo)致變態(tài)反應(yīng)的發(fā)生，嚴(yán)重時引起過敏性休克等不良反應(yīng)發(fā)生[7]。

3.2.3 用法用量不適宜如處方開具復(fù)方血栓通膠囊0.5 g×30粒/盒×5盒，用法用量為5盒，tid，po，單次服用劑量開為5盒，屬用量不正確；開具麻仁軟膠囊600 mg×20粒/盒×4盒，用法用量為1 200 mg，tid，iv，口服劑型開為注射用，屬給藥途徑不適宜。究其原因，多為電子處方輸入錯誤。

3.2.4 聯(lián)合用藥不適宜

3.2.4.1 中藥注射劑聯(lián)合用藥不適宜如處方開具5%葡萄糖注射液250 mL＋維生素C 1 g＋丹參注射液10 mL×2支，qd，iv。根據(jù)《國家中成藥臨床使用原則》中藥注射劑應(yīng)單獨使用，嚴(yán)禁混合配伍。丹參注射液不宜與維生素B1、維生素C配伍[8]，因為維生素類藥物多具有氧化還原結(jié)構(gòu)，與中藥注射劑聯(lián)用后可能會降低療效或發(fā)生拮抗作用。

3.2.4.2 中成藥口服劑型聯(lián)合用藥不適宜如處方同時開具小金膠囊與生脈膠囊，兩藥聯(lián)用存在配伍禁忌。原因為生脈膠囊主要成分為人參，而小金膠囊含中藥五靈脂，人參與五靈脂屬中藥臨床用藥配伍的禁忌的“十九畏”之一，《本經(jīng)·序例》指出：“勿用相惡、相反者”。聯(lián)合使用具有“十九畏”的中藥存在一種藥物與另一藥物相作用而致原有功效降低，甚至喪失藥效或增加藥品不良反應(yīng)發(fā)生的可能。故當(dāng)“十九畏”中的藥物作為主藥或起主要作用時應(yīng)盡量避免與含有其相畏藥物的中成藥聯(lián)合使用[9]。

3.2.5 重復(fù)給藥

3.2.5.1 中成藥重復(fù)用藥多種中成藥聯(lián)合應(yīng)用，應(yīng)遵循藥效互補及增效減毒原則，功能相同或基本相同的中成藥原則上不宜疊加使用[3]。如診斷為外傷，處方開具愈傷靈膠囊＋痛血康膠囊＋虎力散膠囊三種中成藥聯(lián)合使用?；⒘ι⒛z囊主要成分為制草烏、三七、斷節(jié)參、白云參。功效驅(qū)風(fēng)除濕，舒筋活絡(luò)，行瘀，消腫定痛。用于風(fēng)濕麻木，筋骨疼痛，跌打損傷，創(chuàng)傷流血。愈傷靈膠囊主要成分為土鱉蟲、紅花、自然銅（煅）、續(xù)斷、三七、當(dāng)歸等，功效活血散瘀，消腫止痛。用于跌打挫傷，筋骨瘀血腫痛，亦可用于骨折的輔助治療。痛血康膠囊主要成分為重樓、草烏、金鐵鎖、化血丹等。功效為止血鎮(zhèn)痛，活血化瘀。用于跌打損傷，外傷出血?？梢娚鲜鋈N中成藥成分及功效作用均有重復(fù)，且含有草烏、三七、重樓等藥性峻烈及含毒性成分的藥物，應(yīng)盡量避免聯(lián)合使用，以免增加藥物的毒副作用。

3.2.5.2 中成藥、西藥重復(fù)用藥如診斷為上呼吸道感染，處方開具三拗片＋復(fù)方甲氧那明膠囊，復(fù)方甲氧那明膠囊含有氨茶堿成分，三拗片中的主要有效成分為麻黃堿，相關(guān)資料顯示：將麻黃堿與氨茶堿聯(lián)合使用，平喘效果未見增強；聯(lián)合使用后不良反應(yīng)的發(fā)生率高于單用兩種藥物之一者；兩藥聯(lián)用時明顯降低氨茶堿的血藥濃度，同時使氨茶堿的半衰期縮短，清除率增強，從而減弱氨茶堿松弛支氣管平滑肌的作用。故三拗片不宜與復(fù)方甲氧那明膠囊聯(lián)合使用[10]。

3.3 超常處方

3.3.1 無適應(yīng)證用藥無用藥指征而開具處方使用藥物的現(xiàn)象，屬濫用藥物。如診斷為右下肢感染，處方開具通迪膠囊，通迪膠囊具有活血行氣、散瘀止痛功效，用于氣滯血瘀，經(jīng)絡(luò)阻滯所致的癌癥疼痛，術(shù)后疼痛，跌打疼痛，肩頸痹痛以及胃脘疼痛，頭痛，痛經(jīng)等。

3.3.2 無正當(dāng)理由超說明書用藥藥物應(yīng)用應(yīng)嚴(yán)格按照藥品說明書規(guī)定的功能主治使用，辨證施藥，禁止超功能主治用藥。如中醫(yī)診斷為骨折、氣滯血瘀證，處方開具丹參注射液。丹參注射液功效為活血化瘀、通脈養(yǎng)心，用于冠心病胸悶、心絞痛。根據(jù)處方診斷選用丹參注射液明顯為超說明書用藥。

2013年度我院門急診處方點評處方平均合格率為94.58%，略低于95%的要求，每月點評出現(xiàn)的不合格處方類型有重復(fù)性問題的出現(xiàn)，醫(yī)院處方點評小組通過每月處方點評分析，將存在問題反饋于醫(yī)院處方點評領(lǐng)導(dǎo)小組及醫(yī)務(wù)部門，由醫(yī)務(wù)部門通過院內(nèi)質(zhì)控會議進行通報并做相應(yīng)的經(jīng)濟處罰干預(yù)。我院定期將點評結(jié)果公布于醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)藥學(xué)園地專欄及醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)專刊，進一步加強臨床合理用藥的宣傳，通過對不規(guī)范處方長效干預(yù)，督促臨床不斷改進，從而不斷提高醫(yī)院合理用藥水平。

[1]衛(wèi)生部.醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）[S].衛(wèi)醫(yī)管發(fā)[2010]28號.2010-02-10.

[2]衛(wèi)生部.處方管理辦法[S].衛(wèi)生部令第53號.2007-02-14.

[3]國家中醫(yī)藥管理局.中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則[S].國中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)[2010]30號.2010-06-11.

[4]衛(wèi)生部，國家食品藥品監(jiān)督管理局，國家中醫(yī)藥管理局.關(guān)于進一步加強中藥注射劑生產(chǎn)和臨床使用管理的通知[S].衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2008〕71號.2008-12-24.

[5]鄭霞敦，李莉.門診中成藥處方存在問題的分析及對策[J].中國民族民間醫(yī)藥，2013（14）：118-121.

[6]韓潔，鄒金凱，劉蕾.2011-2012年我院門診中成藥處方點評與分析[J].中國藥物應(yīng)用與監(jiān)測，2014，11（1）：45-48.

[7]梅全喜，曹俊嶺.中藥臨床藥學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：233-234.

[8]譚本仁，傅言.淺談中藥注射液的配伍禁忌[J].中華臨床醫(yī)學(xué)研究雜志，2006，12（9）：1239.

[9]修佳，陳忠東.中藥聯(lián)合使用中的隱性十八反與十九畏[J].中國藥房，2007，18（15）：1200.

[10]韓詠霞.麻黃素和氨茶堿不可聯(lián)用[J].醫(yī)藥與保健，2004（11）：45.

Prescription Analysis of Irrational Use of Chinese Patent Medicine in Outpatient and Emergency Departments in 2013

Chen Lihua，Gu Xiaoling，Zhu Jiang，Dong Xianhong，Gu Zhengping（Department of Pharmacy of Guangming Hospital of TCM of Pudong New District，Shanghai 201399，China）

Objective:To investigate the use of Chinese patent medicine in outpatient and emergency departments of our hospital so as to promote the rational medication in clinical practice.Methods:A retrospective investigation was conducted based on the collection and analysis of 200 prescriptions per month in 2013 from the outpatient and emergency departments of our hospital，and the prescriptions of irrational drug use were summarized and analyzed. Results:The unqualified prescription saccounted for 5.41% of totally collected prescriptions including the nonstandardized prescriptions（52.31%），inappropriate medication（40.77%）and extraordinary prescriptions（6.92%）. The main problems were reflected in the inappropriate combination of drug use，irrational reuse or selection of drugs，and medication without indications，etc.Conclusion:The rational application of Chinese patent medicines in our hospital was promoted through making comments on the prescriptions of irrational medication，intervention by medical department and providing guidance of daily clinical medication by clinical pharmacist.

10.3969/j.issn.1672-5433.2014.07.002

2014-06-02）

浦東新區(qū)中藥藥劑學(xué)科（示范中藥房）建設(shè)項目（PDZYXK-2-2013005）

陳麗華，女，主管藥師。研究方向：中藥臨床藥學(xué)。E-mail：chenjienuinui@163.com

朱江，男，副主任藥師。研究方向：醫(yī)院藥事管理。通訊作者E-mail：z68019083@163.com