袁志明 林澤旭 吳曉紅

[摘要]目的：探討乳腺癌術(shù)后皮瓣壞死的治療方法。方法：采用游離皮片移植、臨近皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)和皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)修復(fù)17例皮瓣壞死的患者。結(jié)果：17例皮瓣壞死的病例中，采用游離皮片移植8例，運(yùn)用背闊肌皮瓣修復(fù)2例，臨近皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)4例，皮膚軟組織擴(kuò)張器修復(fù)3例，除1例全厚皮片移植出現(xiàn)小水皰，1例皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)遠(yuǎn)端皮瓣部分壞死，經(jīng)換藥等治療后Ⅱ期愈合外，其余15例均效果良好。結(jié)論：乳腺癌術(shù)后皮瓣壞死病例，采用游離皮片移植、臨近皮瓣轉(zhuǎn)移、皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)修復(fù)，效果良好。

[關(guān)鍵詞]乳腺癌；皮瓣壞死；游離皮片移植；皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)

[中圖分類(lèi)號(hào)]R622 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]1008-6455（2014）07-0528-03

Three kinds of method to repair the skin flap necrosis after breast cancer operation

YUAN Zhi-ming,LIN Ze-xu,WU Xiao-hong

(Department of Plastic Surgery,Quanzhou First Hospital Affiliated to Fujian Medical University,Quanzhou 362000,Fujian,China)

Abstract: ObjectiveTo investigate the treatment of skin flap necrosis after breast cancer surgery.MethodsThree methods were taken to repair the skin flap necrosis in 17 patients, such as free skin grafting, adjacent skin transtering and skin soft-tissue expansion.ResultsAll cases were surgically treated and free skin grafting was performed in 8 cases, kuo myocutaneous flap in 2 cases, adjacent skin transtering in 4 cases and skin soft-tissue expansion in 3 cases. Beside small blister were found in 1 case treated by full-thickness skin graft and partial necrosis, which II healing after changing dressings, appeared in a patient performed by adjacent skin transtering, the effect of other 15 cases were good.ConclusionThe effects of free skin grafting, adjacent skin transtering and skin soft-tissue expansion were good in repairing skin flap necrosis after breast cancer surgery.

Key words:breast cancer;skin flap necrosis;free skin graft;skin soft tissue expansion

乳腺癌是女性高發(fā)病，近年來(lái)我國(guó)乳腺癌發(fā)生率明顯上升，目前主要以手術(shù)治療為主，手術(shù)并發(fā)癥主要為皮下積液和皮瓣壞死[1]，皮瓣壞死臨床處理較為棘手。2005年1月～2013年10月，我科采用三種方法修復(fù)乳腺癌術(shù)后皮瓣壞死17例，均取得了良好效果。

1臨床資料

本組病例17例，均為女性、單側(cè)，年齡31～68歲，皮瓣壞死病程1個(gè)月至1年不等，均發(fā)生于術(shù)后半月至2月，均經(jīng)多次換藥處理未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，16例皮膚全層壞死，1例深達(dá)肋骨及肋間肌，其中最大壞死創(chuàng)面10cm×10cm,經(jīng)清創(chuàng)處理后達(dá)13cm×13cm，最小一例2.0cm×2.0cm，經(jīng)清創(chuàng)處理后達(dá)4.0cm×4.0cm，創(chuàng)面組織均予活檢確診為炎性肉芽組織，無(wú)乳腺癌復(fù)發(fā)，或惡變表現(xiàn)。

2手術(shù)方法

2.1常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備：多數(shù)患者病程長(zhǎng)，心理負(fù)擔(dān)重，經(jīng)多次換藥處理，創(chuàng)面滲出多，肉芽水腫明顯，術(shù)前予以疏導(dǎo)患者心情，并給以創(chuàng)面清創(chuàng)，換藥，分泌物送細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，排除癌復(fù)發(fā)或惡變，術(shù)前改善機(jī)體抵抗力，糾正低蛋白血癥，術(shù)中清創(chuàng)要徹底，直至創(chuàng)面滲血。

2.2手術(shù)分別采用三種方法修復(fù)

2.2.1 腹部游離皮片移植術(shù)：對(duì)于皮瓣壞死范圍廣，僅深達(dá)肌層的患者，我科采用腹部游離皮片移植術(shù)修復(fù)8例，均獲得較好效果。清創(chuàng)徹底后從腹部切取帶脂肪組織的皮瓣，將該皮瓣修剪成全厚或中厚皮片，移植于胸壁缺損區(qū)，皮緣4-0絲線間斷縫合，留長(zhǎng)線打包加壓固定（即線尾留長(zhǎng)線備用，皮片外敷一層凡士林紗布，剪碎75%酒精紗布團(tuán)在凡士林紗布上，凡士林紗布反包，各線尾交叉結(jié)扎，壓緊紗布團(tuán)），移植皮片得以穩(wěn)定的壓迫固定，術(shù)后12天拆線（圖1）。

2.2.2 臨近皮瓣及各種轉(zhuǎn)移皮瓣修復(fù)術(shù)：皮瓣修復(fù)的特點(diǎn)就是顏色、質(zhì)地和功能均與原部位組織相近，術(shù)后外形滿意度高[2]；對(duì)于壞死組織經(jīng)久不愈，反復(fù)感染，壞死炎癥累及胸骨，出現(xiàn)胸骨壞死，化膿性骨髓炎時(shí)，范圍小的給以清創(chuàng)后以臨近皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)4例，范圍中等的，給以轉(zhuǎn)移背闊肌皮瓣修復(fù)2例，術(shù)后效果良好。背闊肌皮瓣術(shù)式經(jīng)典，營(yíng)養(yǎng)血管恒定，變異小，血供豐富，組織豐厚，耐磨，抗感染能力強(qiáng)，易存活，尤其適用于修復(fù)腋窩及胸部較上部位的壞死區(qū)（圖2）。

2.2.3 應(yīng)用皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)：皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)是將皮膚軟組織擴(kuò)張器植入正常皮膚軟組織下，通過(guò)注射壺向擴(kuò)張囊內(nèi)注射液體，用以增加擴(kuò)張器容量，使其對(duì)表面皮膚軟組織產(chǎn)生壓力，通過(guò)擴(kuò)張機(jī)制對(duì)局部的作用，使組織和表皮細(xì)胞的分裂增殖及細(xì)胞間隙拉大，從而增加皮膚面積，利用新增加的皮膚軟組織進(jìn)行組織修復(fù)和器官再造的一種方法[3]。筆者修復(fù)3例創(chuàng)面較大患者，均是利用壞死創(chuàng)面周邊正常皮膚，組織量充足的病例，擴(kuò)張皮瓣充足后將擴(kuò)張皮瓣交叉旋轉(zhuǎn)修復(fù)，擴(kuò)張期間患者需要足夠耐心，一般擴(kuò)張注水時(shí)間均需3各月左右，注水期間可給予創(chuàng)面換藥處理，擴(kuò)張后皮瓣較隨意旋轉(zhuǎn)，可修復(fù)壞死面積大，損傷深的潰瘍區(qū)。

3結(jié)果

17例病例中，游離皮片移植8例，運(yùn)用背闊肌皮瓣修復(fù)2例，臨近皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)4例，皮膚軟組織擴(kuò)張器修復(fù)3例，除一例全厚皮片移植周邊出現(xiàn)小水皰，一例皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)遠(yuǎn)端皮瓣部分壞死，經(jīng)換藥等治療后Ⅱ期愈合，其余均效果良好，術(shù)后隨訪半年至2年，無(wú)新的潰瘍形成，無(wú)腫瘤復(fù)發(fā)。

4討論

乳腺癌術(shù)后皮瓣壞死是最常見(jiàn)并發(fā)癥，國(guó)內(nèi)任長(zhǎng)才[4]報(bào)道為31%，所以對(duì)于乳腺癌術(shù)后皮瓣壞死的修復(fù)就顯得特別重要。筆者探討多種方法修復(fù)乳腺癌術(shù)后皮瓣壞死，為乳腺癌術(shù)后皮瓣壞死患者解決最后一道防火墻，平時(shí)我院腫瘤外科醫(yī)生對(duì)于壞死創(chuàng)面就是換藥處理，沒(méi)有好辦法，有的換藥持續(xù)0.5～1年，均未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，經(jīng)筆者整形外科修復(fù)，患者創(chuàng)面全部覆蓋，解決了患者很大的煩惱。

皮瓣壞死的主要原因是皮膚縫合張力過(guò)大引起皮膚血運(yùn)障礙，由于張力大，皮瓣中的小靜脈受牽拉變細(xì)，導(dǎo)致靜脈回流受限，小動(dòng)脈供血受到影響，致使皮瓣血液循環(huán)不良，導(dǎo)致皮瓣壞死；結(jié)合國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)資料分析乳腺癌術(shù)后皮瓣壞死的原因及特點(diǎn)有：①皮瓣過(guò)緊，乳腺癌手術(shù)常需要切除較多的乳房皮膚，常使皮瓣過(guò)緊，皮膚在較大的張力下而發(fā)牛血運(yùn)障礙，造成皮膚缺血壞死；②分離皮瓣不當(dāng)，游離皮瓣時(shí)解剖層次不清，皮瓣厚薄不均勻，特別“島嶼狀”、“階梯狀”殘留的皮下脂肪起支撐作用使皮瓣不能與胸壁組織貼附，電刀使用不當(dāng)，或多或少會(huì)使皮膚發(fā)生電灼燒傷，術(shù)后過(guò)分壓迫，使局部皮膚發(fā)生血運(yùn)障礙引起皮膚壞死；③患者自身的因素，術(shù)后患肢過(guò)早活動(dòng)，使與胸壁黏附的皮瓣再次撕脫，破壞新生血運(yùn)，同時(shí)還可造成皮下出血，形成皮下積液，造成皮瓣的壞死[5]。當(dāng)皮瓣出現(xiàn)明顯變黑，切割時(shí)不流新鮮血液時(shí)即可斷定為皮瓣壞死，出現(xiàn)皮瓣壞死時(shí)即可根據(jù)壞死范圍及特點(diǎn)使用筆者主張的三種方法修復(fù)，一般對(duì)于皮瓣壞死范圍廣，僅深達(dá)肌層的患者，筆者采用腹部游離皮片移植術(shù)，對(duì)于壞死組織經(jīng)久不愈，反復(fù)感染，壞死炎癥累及胸骨，出現(xiàn)胸骨壞死，化膿性骨髓炎時(shí)，范圍小的給以清創(chuàng)后以臨近皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)，范圍中等的，給以轉(zhuǎn)移背闊肌皮瓣修復(fù)；對(duì)于壞死面積大，損傷深的潰瘍區(qū)，但患者創(chuàng)面周邊皮膚質(zhì)地好，組織量充足的，筆者應(yīng)用皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)修復(fù)，效果良好。

本文列舉了三種方法修復(fù)乳腺癌術(shù)后皮瓣壞死，各有優(yōu)缺點(diǎn)，但臨床中需結(jié)合實(shí)際情況，有的病例需二至三種方法聯(lián)合運(yùn)用，單純皮瓣解決不了的問(wèn)題，筆者結(jié)合植皮，解決了問(wèn)題，手術(shù)中最根本的問(wèn)題就是創(chuàng)面需新鮮，轉(zhuǎn)移皮瓣血供好，皮瓣與創(chuàng)面需結(jié)合牢靠。

手術(shù)中具體到細(xì)節(jié)就是壞死皮瓣區(qū)要徹底清創(chuàng)，特別是潰瘍邊緣，盡可能把瘢痕組織擴(kuò)大切除，直至見(jiàn)到正常的皮下脂肪組織。植皮的患者移植的皮片要固定創(chuàng)面牢靠；臨近轉(zhuǎn)移的皮瓣需注意長(zhǎng)寬比例不超過(guò)1:1，對(duì)于選擇背闊肌皮瓣修復(fù)的患者，術(shù)前一定要了解背闊肌皮瓣血管解剖情況，以確保皮瓣切取成功，對(duì)于皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)，需注意選擇擴(kuò)張器預(yù)置的地方，擴(kuò)張器的容量，擴(kuò)張器注水期間的護(hù)理等；擴(kuò)張器的容量一般取決于需要修復(fù)的面積大小和可供擴(kuò)張的正常皮膚的面積大小：根據(jù)第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院整形外科中心一千余例次的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，修復(fù)1cm2的創(chuàng)面缺損區(qū)，軀干和四肢的修復(fù)擴(kuò)張容量為3.5～4.5ml[6]。掌握這個(gè)原則，筆者術(shù)中預(yù)置擴(kuò)張器大小、術(shù)中擴(kuò)張及擴(kuò)張的容量等問(wèn)題就可以解決。鑒于擴(kuò)張器并發(fā)癥較多，采用皮膚擴(kuò)張術(shù)需密切觀察擴(kuò)張過(guò)程，定期注水?dāng)U張，達(dá)到一定量后再穩(wěn)定維持一段時(shí)間，Ⅱ期手術(shù)為擴(kuò)張器取出和擴(kuò)張后皮瓣轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移皮瓣有滑行推進(jìn)皮瓣，轉(zhuǎn)移皮瓣，交叉皮瓣等，擴(kuò)張期間注意皮下血腫，擴(kuò)張器外露，感染，造成新的皮瓣壞死等并發(fā)癥。

本文僅探討三種方法修復(fù)乳腺癌術(shù)后皮瓣壞死，由于經(jīng)驗(yàn)不足，還有待進(jìn)一步探討，總之，只要掌握原則，方法得當(dāng)，一般均可取得較好效果。

[參考文獻(xiàn)]

[1]夏根玉.手術(shù)刀對(duì)乳腺癌根治術(shù)后皮瓣壞死的影響[J].中國(guó)鄉(xiāng)村醫(yī)藥雜志,2010,17(6):31-32.

[2]王燕,李強(qiáng),李森愷,等.局部皮瓣修復(fù)體表較小的惡性腫瘤切除后創(chuàng)面[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué),2010,19(5):629-631.

[3]王煒.整形外科學(xué)[M].杭州:浙江科學(xué)技術(shù)出版社,1999:294.

[4]任長(zhǎng)才.乳癌術(shù)后早期化療對(duì)皮瓣壞死創(chuàng)面愈合影響觀察[J].實(shí)用外科雜志,1996,16(4):232.

[5]牛正宣.乳腺癌術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥的防治[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué),2011,20(8):1211-1212.

[6]王煒.整形外科學(xué)[M].杭州:浙江科學(xué)技術(shù)出版社,1999:294.